Дифференциальный диагноз рецидивирующей абдоминальной боли у детей

В 1999 году Комитетом и Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств у детей (Римская группа II) предложена классификация функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей. Данная классификация, построена по клиническому принципу в зависимости от преобладающих симптомов:

  • расстройства, проявляющиеся рвотой: регургитация, руминация и циклическая рвота
  • расстройства, проявляющиеся абдоминальными болями: функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, функциональные абдоминальные боли, абдоминальная мигрень и аэрофагия
  • расстройства дефекации: детская дисхезия (болезненная дефекация), функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез

Рецидивирующая абдоминальная боль (РАБ), одна из наиболее частых проблем, с которыми сталкивается педиатр на амбулаторном приеме. Распространенность РАБ у детей составляет по разным данным около 10%. Соотношение мальчиков и девочек 4:3. Наиболее часто жалуются на боли в животе дети 8-10 лет и девочки пубертатного возраста. Во многих случаях РАБ носит семейный характер.

Под рецидивирующей абдоминальной болью понимают как минимум 3 эпизода болей в животе в течение 3 месяцев у детей старше 3 лет, влияющих на обычную активность ребенка (посещение школы, социальное поведение и др.(Apley, 1975)

Различают 3 основных вида РАБ:

  1. органическая 5%
  2. функциональная 10%
  3. психогенная 80-90%

Особенностью детского возраста, по сравнению с взрослым населением, является то, что только в 5-10% случаев боль в животе имеет морфологическую основу. Таким образом, в основе РАБ во многих случаях лежит функциональная патология желудочно-кишечного тракта, которую необходимо дифференцировать от органических поражений.

С другой стороны РАБ во многих случаях служит поводом для необоснованного назначения бессистемного обследования и нерациональной терапии. Предлагается следующий порядок обследования (Lake A., 1999)

Ориентировочный план обследования ребёнка с рецидивирующей болью в животе

Анамнез:

  • локализация, интенсивность, характер и длительность боли, время суток, когда появляется боль;
  • соматический статус: потеря веса, задержка роста и полового развития, наличие лихорадки, сыпи;
  • характер дефекации, консистенция кала, полнота акта дефекации;
  • лечение и диетические воздействия, которые применялись ранее;
  • семейный анамнез, путешествия;
  • влияние боли в животе на школьные занятия, взаимоотношения в семье.

Клиническое обследование:

  • рост, вес, темпы роста, степень полового созревания, артериальное давление;
  • полное физикальное обследование
  • объективные симптомы со стороны брюшной полости: локализация боли, их иррадиация, наличие пальпируемого инфильтрата;
  • размер, консистенция и др. характеристики печени, селезенки, почек, наличие асцита, болей в боку;
  • данные ректального и гинекологического обследования, анализ кала на скрытую кровь;
  • консультация медицинского психолога и психиатра.

Лабораторное обследование:

  • копроцитограмма
  • развернутый анализ крови — количество эритроцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ;
  • анализ мочи и бактериологическое обследование мочи;
  • анализ кала на гельминты, простейшие, серологическое обследование на лямблии и паразитарные инфекции;
  • биохимическое исследование крови, включающее амилазу, липазу;
  • тесты на беременность, болезни передающиеся половым путем (по показаниям);
  • дыхательный тест на лактозу, фруктозу;
  • серологическое обследование на амебиаз, Helicobacter pylori.

Визуализирующие методы исследования:

  • УЗИ брюшной полости и тазовых органов;
  • исследование ЖКТ с контрастным веществом, компьютерная томография (по показаниям);
  • эндоскопические методы исследования: ФГДС, колоноскопия, лапароскопия.

Эмпирические терапевтические вмешательства (терапия ex juavantibus):

  • изучение реакции пациента на изменения диеты: изменения количества клетчатки в пище, снижение количества лактозы, ограничение употребления соков, гипоаллергенная диета;
  • пробная противоязвенная терапия: антациды, ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол и др.), блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.).

Органическая РАБ

Для органической РАБ характерна её временная связь с приёмом пищи и употреблением определенных видов продуктов и видами деятельности (например, физической нагрузкой).

Бытует мнение, что чем дальше боль локализована от пупка, тем больше шансов, что она имеет органический характер. Для органической боли характерна тенденция к иррадиации за пределы живота. Органическую абдоминальную боль часто сопровождает потеря веса, желтуха, рвота, стойкое изменение аппетита, изменение ритма и количества дефекаций. Схваткообразные боли в сочетании с метеоризмом характерны для лактазной и сахаридазной недостаточности.

Симптомы, настораживающие в отношении органического характера боли по (Stein et al, 1995):

  • локализация боли далеко от пупка;
  • лихорадка;
  • потеря веса;
  • кровь в кале;
  • изменение характера дефекаций;
  • боль заставляет просыпаться ночью;
  • анемия;
  • дизурия;
  • ускоренное СОЭ.

Наиболее частые органические причины РАБ и методы их верификации

Причина Диагностические мероприятия
Врожденные аномалии развития почек, мальротация кишечника Рентгеноскопическое исследование ЖКТ с барием, УЗИ, урография
Инфекции мочевых путей Бактериологическое исследование мочи
Воспалительные заболевания тазовых органов Исследование таза
Киста яичников, эндометриоз Консультация гинеколога, УЗИ
Грыжа диафрагмы Рентгенологическое исследование с барием
Гепатит Исследование функции печени
Холецистит Холецистография, УЗИ
Панкреатит Амилаза в сыворотке крови
Грыжи передней брюшной стенки, паховые грыжи Консультация детского хирурга
Пептическая язва ФГДС, исследование на Hp (Роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезе хронической абдоминальной боли точно не определена. Многие исследователи рекомендуют проводить лечение данной инфекции только при наличии структурных изменений со стороны ЖКТ.), тесты на кровь в кале
Дивертикул Меккеля Сканирование с технецием
Болезнь Крона СОЭ, рентгенологическое исследование с контрастом, эндоскопическое исследование — ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия
Неспецифический язвенный колит
Спаечная болезнь после операции рентгенологическое исследование с контрастом
Панкреатические псевдокисты УЗИ брюшной полости
Хронический аппендицит УЗИ, рентгенологическое исследование
Отравление свинцом Содержание свинца, количество протопорфирина эритроцитов
Геморрагический васкулит Анамнез, анализ мочи
Серповидноклеточная болезнь Анализ крови, генеалогический анамнез
Пищевая аллергия Гипоаллергенная элиминационная диета
Абдоминальная эпилепсия, мигрень ЭЭГ, консультация невропатолога
Порфирия Уровень порфирина в моче
Семейная средиземноморская анемия, семейный ангионевротический отёк, абдоминальная мигрень Характерный анамнез
Лактазная недостаточность Анамнез, элиминационная диета

Функциональная абдоминальная боль (ФАБ)

Характерные черты функциональной боли:

  • пароксизмальный, различающийся по интенсивности характер боли;
  • отдельные эпизоды боли длятся от нескольких недель до месяцев;
  • постепенное начало приступов;
  • околопупочная локализация боли;
  • невозможность описать характер боли;
  • отсутствие четкой связи с едой, или каким либо видом деятельности;
  • боль нарушает обычную активность.

Некоторые педиатры рассматривают ФАБ, как язвенно-подобный вариант функциональной диспепсии или синдрома раздраженного кишечника. В клинической картине превалируют жалобы на абдоминальную боль, локализующуюся в околопупочной области.

Ещё раз подчеркнем, что ФАБ, является диагнозом исключения. У детей первого года жизни аналогом ФАБ являются «детские колики». Клинически детские колики проявляются болями в животе спастического характера, что проявляется длительным плачем, беспокойством, сучением ножками.

Абдоминальная мигрень

Абдоминальная форма мигрени чаще всего встречается у школьников и подростков. Боль носит интенсивный характер, может быть разлитой или локализуется в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, побледнением и похолоданием конечностей. Длительность болей колеблется от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Характерно одновременное появление болей в животе и головной боли или их чередование.

Важно учитывать связь абдоминальной боли с головной болью мигренозного характера, характерные для мигрени признаки: молодой возраст, случаи мигрени в семье, терапевтический эффект противомигренозных препаратов, увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте при допплерографии во время пароксизма.

Абдоминальная эпилепсия

Причиной РАБ могут являться абдоминальные эквиваленты эпилептических приступов. Характерными симптомами являются пароксизмы болей в животе, сопровождающиеся нарушением сознания. Важными способами позволяющими выявить абдоминальную эпилепсию является проведение ЭЭГ и пробное назначение противоэпилептических препаратов. На ЭЭГ обычно обнаруживается судорожная активность в височных областях.

Гастроэзофагагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

При болях локализующихся в верхней части живота, иррадиирующих в область шеи, в межлопаточное пространство и за грудину необходимо исключить ГЭРБ. Обычные спутники боли связанной с ГЭРБ: изжога, срыгивания, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении. Часто отмечаются боли при глотании.

Подтвердить или исключить ГЭРБ позволяют суточная внутрипищеводная РН-метрия, рентгенологические и эндоскопические исследования.

Функциональный запор

Важным фактором, провоцирующим приступы РАБ, является запор. Расстройства дефекации, вполне вероятная причина рецидивирующих болей в животе. Напомним, что запор — хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого количества кала повышенной плотности.

Причиной функциональных запоров может стать угнетение дефекационного рефлекса при изменении обстановки. Указанные растройства особенно часто возникают у детей — невропатов и при психотравмах и потому тесно связаны с психогенной РАБ.

Психогенная РАБ

Основные причины психогенной абдоминальной боли:

  • стресс;
  • тревожность;
  • депрессия;
  • конфликтные ситуации в школе или семье;
  • соперничество с братом или сестрой за внимание родителей;
  • симуляция с целью извлечения выгоды.

Для психогенных форм РАБ характерно снижение болевого порога восприятия боли. В некоторых случаях рецидивирующие приступы болей в животе могут быть проявлением абдоминальной эпилепсии. Типичные симптомы включают: головную боль, головокружение, бледность лица и потливость.

Хроническая усталость, анорексия, тошнота, рвота, понос или запор, свидетельствуют более об органической, чем функциональной РАБ.

Характерные психологические особенности психогенной РАБ — инфантилизм, избыточная зависимость от родителей, чувство тревоги. Психогенная боль распространена в неполных семьях, при авторитарном стиле воспитания, явлениях гиперопеки.

Следует обращать внимание на то, какие выгоды получает ребенок во время приступа болей, изучить школьную успеваемость. Следует уточнить, имеется ли боли в животе у кого-либо из членов семьи. При проведении психологического исследования желательно удалить родителя противоположного пола.

Как только диагноз подтвержден, частых осмотров нужно избегать, потому что они могут сосредотачивать внимание ребенка на его жалобах и усиливать болевой синдром.

Исключая психоневрологические причины РАБ, необходимо всегда иметь в виду наличие абдоминальной эпилепсии и мигрени.

Источник: www.rusmg.ru.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос