Пол и головные боли

Вейн А.М., Данилов А.Б., Данилов А.Б., лаборатория патологии вегетативной нервной системы, кафедра нервных болезней ФППО, ММА им. И.М.Сеченова

Боль является сложным и личным переживанием (опытом), возникающим вследствие взаимодействия (воздействия) многих внешних и внутренних факторов на организм. В течение последних 30 лет признание многогранности природы феномена боли способствовало повышению интереса к изучению индивидуальных различий, способных повлиять на формирование болевого ощущения. Но только в последние 10 лет возросла оценка влияния половых различий на формирование индивидуального чувства боли. Драматические успехи в изучении боли вместе с изменениями, произошедшими в культуральных отношениях, позволили по-новому взглянуть на проблему пола и боли. Полученные данные свидетельствуют о том, что мужчины и женщины различаются по механизмам формирования болевого ощущения, в ответе на обезболивающие мероприятия и в том как они испытывают болевые ощущения [1,2,3,27,37].

В настоящем обзоре проанализирована информация о половых различиях при различных видах первичной головной боли, включая распространенность, частоту обращаемости к врачу, психофизиологические соотношения и ответ на лечение.

Эпидемиология и клинические особенности головных болей

Существует достоверное различие между полами в распространенности головных болей [3,11,40]. Основные виды первичных головных болей более распространены среди женщин (таблица 1). В среднем женщины в 2-3 раза чаще, чем мужчины страдают от мигрени (18% — женщины; 6% — мужчины) или ежедневных (почти ежедневных) головных болей напряжения (5% — женщины; 2% — мужчины) [8,21,34].

Таблица 1. Эпидемиология головных болей

Мигрень

  • мигрень обычно возникает в возрасте 18-33 лет (Колосова, Вейн, 1998 г.)
  • мигренью страдает 15-25% женщин и 4-8% мужчин (O'Brien et al., 1994 г.)
  • пик заболеваемости у женщин приходится на возраст 40-45 лет (Stewart et al., 1992 г.)
  • пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 30-40 лет (Lipton & Stewart et al., 1993 г.)
  • 51% женщин по сравнению с 38% мужчин пропускает минимум 6 рабочих дней в году по причине мигрени (Stewart et al., 1996 г.)
  • у женщин мигрени более продолжительные и интенсивные
  • женщины более склонны консультироваться у врача по поводу мигрени (Lipton et al., 1998 г.)
  • женщинам назначают больше лекарств по поводу головной боли; женщины получают на 40% больше лекарственных назначений чем мужчины (Krobot et al., 1999 г.)

ГБН

  • распространенность ГБН в популяции 70% (Вейн, Колосова, 1994 г.)

Эпизодическая ГБН

  • соотношение женщин к мужчинам 5:4 (Rasmussen et al., 1991 г.)
  • пик заболеваемости 30-39 лет для обоих полов (Schwartz et al., 1998 г.)

Хроническая ГБН

  • преобладание женщин по отношению к мужчинам 2:1 (Rasmussen et al., 1991 г.; Schwartz et al., 1998 г.)
  • пик заболеваемости у женщин 50-59 лет (Schwartz et al., 1998 г.)
  • у мужчин нет возрастной динамики по распространенности ХГБН (Schwartz et al., 1998 г.)

Кластер

  • соотношение мужчин к женщинам 5:1 (Diamond & Dalessio et al., 1986 г.)

ХПГ

  • хроническая пароксизмальная гемикрания встречается у женщин в возрасте от 45 до 60 лет (Осипова, 1998 г.)

Наиболее распространенной формой головной боли является головная боль напряжения (ГБН) (50-80% среди цефалгий), которую делят на эпизодическую и хроническую формы. ГБН встречаются чаще у женщин (5:4), при этом пик дебюта эпизодической ГБН приходится на возраст 30-39 лет у обоих полов; а при хронической ГБН, у женщин пик отмечается в 50-59 лет, у мужчин возрастной динамики в распространенности хронической ГБН не наблюдается [37]. Распространение эпизодической ГБН у мужчин и женщин самого активного возраста понятно, так как причиной ГБН является психологическое и мышечное напряжение, испытываемое главным образом в этом возрастном периоде. С чем связан рост хронической головной боли у женщин в возрасте 50-59 лет авторами не объясняется. Второй по распространенности среди головной боли является мигрень.

Мигрень — болезнь женщин, соотношение 3:1 «в пользу» женщин [40]. При этом до достижения пубертатного возраста половые различия не наблюдаются: мигрень встречается у 4% мальчиков и девочек, после пубертата имеется значительное возрастание частоты мигрени у женщин, достигающее наибольшего преобладания (3,3:1) к возрасту 40-45 лет. После менопаузы наблюдается снижение распространенности мигрени среди женщин, и у лиц старшего возраста мигрень встречается почти в равном числе случаев как у мужчин, так и у женщин [40]. В исследованиях проведенных в нашей лаборатории [2,8] было показано что клиническая картина приступа мигрени и характеристика больных в межприступный период в зависимости от пола имеет свои особенности. У мужчин приступы оказались менее длительными, интенсивность боли — менее выраженной, реже встречались сопровождающие симптомы — тошнота, фото-, фонофобии. А в межприступном периоде мужчины характеризовались меньшей представленностью вегетативных нарушений. Эти различия связанные с полом практически сглаживаются у больных в возрасте после 50 лет [2,8].

Есть небольшой процент людей, уделом которых становятся очень редко встречающиеся формы головной боли.

Кластерная (пучковая) головная боль (ПГБ) — пожалуй, самая мучительная не только среди других форм головной боли, но и среди всего многообразия болевых синдромов, является «привилегией» мужчин. 8 из 10 больных страдающих пучковыми головными болями — мужчины. Возраст дебюта заболевания — между 20 и 40 годами [16].

В последнее время наблюдается некоторое сокращение соотношения мужчин к женщинам. Так, по данным Manzoni [29], в 1960 году соотношение мужчин к женщинам было 6,2:1, а уже в 1985 году — 2,1:1. Возможно, изменения в образе жизни и таких факторов как уровень занятости, курение, сыграли свою роль в изменении этих соотношений [29]. По данным исследований проведенных в нашей лаборатории в группе с ПГБ оказалось 85% мужчин и 15% женщин [10]. Женщин отличали большая длительность болевых атак, большая частота и интенсивность приступов в сутки, а также большая длительность заболевания.

Группа больных ПГБ имела определенные конституциональные особенности: гиперстеническое телосложение, мужественный облик — высокий рост, выраженные маскулинные черты, поперечные лобные морщины, высокий лоб, ярко выраженные скуловые дуги, на коже нередко развивались телеангиэктазии [10]. Женщин, страдающих ПГБ, отличало мужеподобное, атлетическое телосложение. Доминирование в распространенности ПГБ мужчин, своеобразные (мужеподобные) конституциональные характеристики таких больных позволяют предполагать возможное вовлечение мужских половых гормонов (андрогенов) в патогенезе кластерных головных болей.

У мужчин пучковые головные боли могут дебютировать в любом возрасте, вплоть до 70 лет, однако у 80% больных они проявляются в возрасте между 20 и 40 годами. У женщин имеются два возрастных пика дебюта пучковых головных болей: 1) в возрасте 20-29 лет; 2) в возрасте 50-60 лет (после менопаузы). По данным Ekbom [17], наибольшее превалирование заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 30-39 лет, а уже после 50 лет пучковые головные боли встречаются у мужчин и женщин одинаково часто [17].

Какие факторы ответственны за то, что пучковым головным болям чаще подвержены мужчины молодого и среднего возраста? По каким причинам после 40 лет снижается заболеваемость пучковыми головными болями? Почему частота встречаемости этого вида головных болей после 50 лет у мужчин и женщин выравнивается? Можно предположить, что менструальный цикл и те или иные эндокринные, гипоталамические факторы играют определенную протективную роль в отношении пучковых головных болей у женщин среднего возраста. По данным датских исследователей, частота обращаемости к врачу больных пучковыми головными болями очень высока — 92% (24 из 26 больных) в отличие от мигрени или ГБН, где очень низкая обращаемость к врачу [34].

Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ), в отличие от пучковой головной боли, наоборот, встречается исключительно у женщин в возрасте от 45 до 60 лет. Клинические приступы ХПГ напоминают атаки пучковой головной боли (имеют ту же височно-лобную локализацию и характерное вегетативное сопровождение: слезотечение, инъецированные склеры), хотя являются не столь мучительными [9]. Происхождение ХПГ остается до сих пор нераскрытым. В типичных случаях быстро и эффективно способен купировать атаку ХПГ только индометацин, в связи с чем ХПГ по-другому называют «индометацин-чувствительная цефалгия» [9].

Головная боль, связанная с сексуальной активностью. Головная боль зарождается во время сексуального возбуждения и достигает максимума на высоте оргазма. Эта редкая форма головной боли встречается преимущественно у мужчин (3:1 — 4:1) обычно в возрасте от 30 до 70 лет [2,8]. Природу такой боли связывают с резким повышением артериального давления на высоте полового акта. В исследовании проведенном в нашей лаборатории [7] соотношение мужчин к женщинам составило 4:1.

При этом были обнаружены определенные особенности. Пациенты мужского пола описывали головную боль во время коитуса как пульсирующую с ощущением «удара» («взрыва») в голове, чаще возникающую в затылочной области, преимущественно слева, и оценивали ее в 10 баллов по шкале ВАШ. Боль меньшей интенсивности наблюдалась у мужчин более продолжительное время, — до 2 суток. Женщины определяли разную по характеру головную боль во время коитуса (давящая, разливающаяся, пульсирующая, сжимающая) и оценивали ее меньшим количеством баллов по ВАШ. КГБ сопровождалась разными симптомами — гиперемией лица и гипергидрозом у мужчин, тошнотой у женщин. Кроме того среди коморбидных нарушений у пациентов мужского пола отмечались цервикогенная головная боль, эпизодическая головная боль напряжения и головная боль, связанная с физической нагрузкой, тогда как у женщин — гипервентиляционные нарушения. Интересно, что при головной боли женщины не принимали каких-либо обезболивающих препаратов, тогда как большинство мужчин при возникновении КГБ использовали анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты [7]. В лечении оргазмической головной боли эффективны β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (считается, что они нормализуют повышенное при этом артериальное давление) [9].

Социально-экономические последствия головной боли

Женщины испытывают большую несостоятельность в связи с головными болями, чем мужчины. Например, каждая вторая женщина, и только каждый 3 мужчина пропускают минимум 6 рабочих дней в году по поводу головной боли. Хотя только 19% больных мигренью пропускают работу, большая часть больных, страдающих мигренью, прерывают свои обычные занятия (50%), отменяют домашние (31%) или общественные (30%) дела. Женщины склонны в 2 раза чаще, чем мужчины отмечать, что их головные боли мешают их семейной, общественной и личной жизни [41].

Необходимость консультироваться

Женщины с ГБН или мигренью более склонны, чем мужчины заниматься поиском лечения своих головных болей. В одном широкомасштабном исследовании в США, где приняли участие 2479 респондентов, имеющих хотя бы 1 приступ мигрени в году, 68% женщин и только 57% мужчин (р<0,05) обращались к врачу именно по поводу головных болей [27]. Повод обращения также несколько различался у мужчин и женщин. Для женщин тяжесть и поиск причин головных болей определяет потребность в обращении к врачу. Наоборот, для мужчин ни тяжесть головной боли, ни другие симптомы не влияют на обращаемость к врачу.

Женщинам также чаще, чем мужчинам ставится диагноз «головная боль». По данным этого же широкомасштабного исследования [27] 66% женщин и 58% мужчин обратившихся к врачу с жалобами на головную боль был поставлен диагноз мигрень.

Существуют данные, согласно которым женщинам прописывается больше лекарств по поводу головных болей при обращении к врачу. Согласно широкомасштабному исследованию [24] проведенному в Германии (21209 человек), женщинам назначалось на 40% больше лекарств, чем мужчинам. При этом женщины получали больше лекарств всех групп (антимиметические, для купирования приступа, профилактические), кроме препаратов из группы НПВС [24].

Провокаторы головных болей

Провокаторы головных болей не универсальны: вызывают головные боли не при каждом своем воздействии, и не являются специфическими для определенного типа головных болей. Наиболее распространенными провокаторами головных болей для мужчин и женщин при мигрени являются нарушения сна, стресс, гормональные факторы.

По данным нашего исследования [6] у женщин возникновение головной боли чаще всего провоцировали нарушения сна, для мужчин характерным было возникновение приступа мигрени после конфликтной, стрессовой ситуации, физической нагрузки, от сильного шума. Вестибулярные нагрузки также чаще провоцировали приступ мигрени у мужчин. Примерно у 1/3 женщин приступы мигрени имели четкую связь с менструацией. Изменения погоды, прием алкоголя и определенных продуктов питания чаще способствовали возникновению головной боли у мужчин [6].

Различные факторы окружающей среды, такие как подверженность воздействию химических испарений, флюоресцирующему свету в ряде случаев способствуют возникновению головных болей. Одни и те же триггеры могут вызывать различные типы головных болей у мужчин и женщин. Так, например, подверженность воздействию химикатов или испарений у женщин чаще вызывает мигрень, а у мужчин — ГБН [33].

Психофизиология

Исследования по психофизиологии показали вовлечение как центральных, так и периферических нейрональных механизмов при ГБН [31]. Характерным клиническим и психофизиологическим признаком ГБН является напряжение перикраниальных мышц выявляемое при пальпации [31,36]. Перикраниальное мышечное напряжение наблюдаются при эпизодической и хронической ГБН, даже в безболевой период. Психофизиологические изменения в виде снижения болевого порога, повышения ЭМГ активности перикраниальной мускулатуры наблюдаются не всегда при ГБН. Bendtsen предположил, что усиление напряжения перикраниальных мышц при частых ГБН является результатом нарушения центральных механизмов передачи боли, а именно нейропластичности (проводимости?) нейронов 2-порядка дорсальных рогов и тригеминального ядра, которые включают низкопороговые механорецепторы в пути передачи боли в этом отделе мозга [26].

В тщательно спланированном нейрофизиологическом исследовании 1000 человек, набранных в рандомизированном порядке, было показано, что у женщин выше напряжение во всех исследованных перикраниальных мышцах; болевые пороги у них на 20% ниже, чем у мужчин [12]. Такие же результаты были получены и в других работах [22,23]. По данным работы проведенной в нашей лаборатории выраженность мышечного напряжения была достоверно выше в группе с хронической формой головной боли, при этом в этой группе значительно преобладали женщины [5]. Половые различия в степени напряжения перикраниальных мышц могут отражать важные половые различия в механизмах боли, в то же время, они могут отражать большую готовность женщин предъявлять болевое поведение [23]. Поскольку половые различия в напряжении перикраниальных мышц в какой-то степени отражают физиологические различия в механизмах боли, понимание этих физиологических различий может пролить свет на болевые механизмы при целом ряде нарушений, где мышечное напряжение является важным симптомом. Например, при миофасциальных болевых синдромах, при которых женщины страдают чаще чем мужчины. Поэтому дальнейшее изучение половых различий при напряжении перикраниальных мышц является перспективным.

Учитывая приступообразный характер мигрени нами было проведено лонгитудинальное исследование ряда психонейрофизиологических параметров в различные фазы мигрени. Было обнаружено, что у больных мигренью имеется достоверное снижение болевых порогов, наиболее выраженное непосредственно перед приступом, и наименее выраженное сразу после приступа. При сравнении параметров ноцицептивного флексорного рефлекса у мужчин и женщин во всех периодах мигрени более низкие пороги боли и рефлекса отмечались у женщин. Выявленные у женщин более низкие значения порогов боли и рефлекса по сравнению с мужчинами при однонаправленных сдвигах в различные фазы мигрени позволяют сделать предположение о роли недостаточности антиноцицептивных механизмов, определяющих более низкую толерантность к боли и более частую встречаемость мигрени среди женщин [4,6].

Психопатология

Повторяющиеся мигрени и хронические головные боли напряжения существенно увеличивают риск тревожно-эмоциональных расстройств. В то же время, взаимоотношения головных болей и тревожно-эмоциональных расстройств могут быть и обратными: повышение уровня тревоги и депрессии также могут стать причиной головной боли. В одной из наших работ сопоставление эмоционально-личностных особенностей и характеристик болевых ощущений в зависимости от пола у больных ГБН выявило тенденцию к большей выраженности депрессивных и тревожных расстройств, а также степени болевых ощущений (по ВАШ, КБО) и снижение качества жизни у женщин [5]. У больных мигренью было показано достоверное повышение уровня тревоги и депрессии у женщин по данным теста Бека и Спилбергера [5] . По данным Breslau, у женщин вероятность развития мигрени в 4 раза, а депрессии в 2 раза выше, чем у мужчин [15]. Это является подтверждением того, что женский пол является фактором риска развития обоих патологических состояний. Silberstein et al. предположили, что в основе обоих расстройств может быть дисфункция серотонинергических систем, уязвимость которых выше у женщин [39]. В связи с этим важным аспектом лечения головной боли при высоком бале по шкале Бэка является применение антидепрессантов. В исследованиях проведенных в нашей лаборатории показана высокая эффективность селективных антидепрессантов. При этом в группе женщин эффективность лечения оказалась выше, возможно, в связи с тем что депрессивные проявления были исходно более широко представлены в этой (женской) группе больных [2].

Причины половых различий: половые гормоны?

Достоверно более высокая частота встречаемости мигрени среди женщин, увеличение частоты мигрени во время менархе или менструации позволили предположить возможную роль женских половых гормонов (особенно циклические изменения эстрадиола и прогестина) в патогенезе мигрени [39]. Резкое падение эстрогена, наступающее перед менструацией, ведет к развертыванию приступа мигрени у предрасположенных (чувствительных) женщин [28]. Также изменения уровня эстрогена при приеме оральных контрацептивов, менопаузе и после беременности может вызывать мигренозный приступ у некоторых женщин [39]. Флюктуация уровня эстрогенов оказывает влияние на мигрень через воздействие на метаболизм серотонина, на катехоламинергическую систему, что в свою очередь, приводит к вазоконстрикции с последующей вазоделятацией, а также через снижение активности эндогенных опиоидных систем [19,30]. Флюктуация уровня эcтрогенов также может вызвать изменения простогландинов, которые, в свою очередь сенситизируют ноцицепторы, способствуя развитию нейрогенного воспаления [39].

Пока еще не достаточно данных, чтобы судить о возможном влиянии половых гормонов на ГБН.

Менструальная мигрень

По данным Lipton примерно в 60-70% случаев приступы мигрени у женщин возникают во время менструации [27]. В 1/3 случаев менструальная мигрень начинается в период менархе [27]. Чаще всего мигрень, которая начинается в период менархе, в дальнейшем будет возникать в период менструации. Обычно мигрени, возникающие во время менструации, характеризуются интенсивной головной болью, продолжающейся 2-3 дня, и сопровождаются сильной тошнотой и, иногда, рвотой. Чаще бывают приступы без ауры [27].

Существует некоторая путаница с термином «менструальная мигрень». Ряд авторов предлагает считать истинной «менструальной мигренью» случаи, когда приступ возникает исключительно во время менструации (в 1 день менструации + 2 дня) [18]. Если приступы возникают в дни менструации или в другие дни менструального цикла, тогда лучше пользоваться формулировкой «мигрень связанная с менструациями» или «мигрень, спровоцированная менструацией» в отличие от истинной «менструальной мигрени». Такое деление, по мнению некоторых авторов, важно, поскольку у женщин с истинной «менструальной мигренью» приступы вызываются под влиянием единственного гормонального триггера, что необходимо учитывать при выяснении механизмов заболевания и эффективности лечения [28].

Предменструальная мигрень

В отличие от истинной «менструальной мигрени», много женщин отмечает возникновение приступов непосредственно перед (незадолго до) менструацией, часто наряду с другими предменструальными симптомами, такими как снижение фона настроения, снижение уровня внимания, задержка воды и т.д. Эти случаи необходимо отличать от головной боли немигренозного характера, возникающих в рамках предменструального синдрома.

Оральные контрацептивы

По данным многочисленных исследований, оральные контрацептивы могут увеличивать частоту и/или усиливать интенсивность приступов головной боли, могут предотвращать возникновение приступов или не оказывать никакого воздействия на активность головной боли. Противоречивость этих данных может быть связана, отчасти, с методологическими проблемами в исследованиях по изучению влияния оральных контрацептивов на головные боли. В современных работах, проведенных с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого метода, не было обнаружено влияния оральных контрацептивов на частоту и интенсивность головных болей. Кроме того, большинство исследований, где было показано увеличение частоты и интенсивности головных болей в связи с приемом оральных контрацептивов относится к 1960-1970 годам, когда в этих препаратах содержалась большая доза эстрогена, чем в препаратах применяемых сегодня. Таким образом, прием современных оральных контрацептивов оказывает меньшее влияние на головные боли, чем принято считать, тем не менее отмечаются случаи, когда постоянный прием препаратов даже с минимальным содержанием эстрогена провоцируют приступы мигрени, главным образом в период (неделю) свободный от приема препарата [38].

Беременность

Примерно 55-80% женщин отмечает улучшение или исчезновение мигрени во время беременности. Это улучшение обычно наблюдается после 1 триместра беременности, и чаще при мигрени без ауры, нежели при мигрени с аурой. Вероятность улучшения или прекращения приступов мигрени возрастает, если раньше головные боли были связаны с менструацией. Иногда мигрень может дебютировать во время беременности, особенно это касается мигрени с аурой, возможно, потому, что пациенты с этими драматическими неврологическими симптомами более склонны искать лечение (обращаться к врачу). Большинство женщин с ГБН отмечают незначительные изменения в активности головных болей во время беременности [38].

35-45% женщин отмечают головные боли в первую неделю после разрешения родов. Появление головных болей сразу после родов более вероятно для женщин с анамнезом головных болей до родов, особенно, если это были головные боли, связанные с менструацией. Повышение или поддержание высокого уровня эстрогена во время беременности может быть ответственно за улучшение головных болей, в то время как падение уровня эстрогена во время родов, может спровоцировать головные боли наблюдаемые в 1 неделю после родов. Этот механизм, однако, не может объяснить те случаи, когда наблюдается ухудшение или появление мигрени во время беременности. Скорее всего, дело в чувствительности (сенситивности) эстрогенных рецепторов гипоталамических нейронов. У большинства женщин повышение (или поддержание высокого) уровня эстрогена снижает активность мигрени, у других эти изменения могут вызвать мигрень [32].

Менопауза

Хотя с возрастом распространенность мигрени снижается к моменту менопаузы, частота и интенсивность мигрени может снижаться, остаться без изменений, или ухудшится, в некоторых случаях, сохраняя циклическую периодичность [14]. При этом, тип менопаузы может играть существенную роль. Ситуация более благоприятна для женщин, входящих в физиологическую менопаузу, по сравнению с женщинами, у которых менопауза является следствием хирургических вмешательств (гистерэктомия, оварэктомия) [21]. Для последних более характерно ухудшение активности мигрени. Вероятность прекращения мигрени при наступлении менопаузы выше для женщин, у которых в прошлом мигрени были связаны с менструацией. Падение эстрогена перед менструацией, которое раньше провоцировало приступ, теперь заменено на низкий, но стабильный уровень эстрогена. В то же время, женщины, у которых мигрень не была связана с падением уровня эстрогена, не почувствуют изменений (улучшения) при наступлении менопаузы. Эффект от заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на мигрень варьирует. В некоторых работах наблюдается экзацербация мигрени, в других — нет изменений, а в-третьих, отмечается улучшение мигрени после курса заместительной гормональной терапии, содержащей эстроген или эстроген в комбинации с тестостероном. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Лечение

Поведенческие мероприятия

Поведенческие (бихейвиористские) мероприятия могут заменить или хотя бы смягчить фармакологическую терапию при головных болях. Особенно важно значение бихейвиористских методов при трудно поддающихся лечению, запущенных ситуациях (при «абузусных головных болях» или «ежедневных головных болях»). Обычно используется 3 вида бихейвиористских мероприятий: релаксирующие тренинги, ЭМГ или биофидбек — методики и стресс-менеджмент (когнитивно-бихейвиористская терапия). Вследствие большей распространенности ГБН и мигрени среди женщин, и большей активности женщин в поиске лечения, около ¾ всех участников клинических исследований составили женщины [13]. Малое число мужчин во многих работах ограничило возможности исследователей выявить половые различия в ответе на лечение. К сожалению, даже в более крупных исследованиях, где такой анализ был бы возможен, информация о половых различиях не представлена. Однако есть исключения. В исследовании Diamond (407 пациентов) представлены половые различия в ответе на лечение при использовании различных методик по релаксации и метода обратной связи (биофидбек): 77% женщин и только 61% мужчин (р<0,005) отметили, что бихейвиористское лечение было эффективным, также у женщин улучшение оказалось достоверно более стойким (продолжительным) [16].

Влияние репродуктивной функции женщин на бихейвиористское лечение

Гормональные изменения в организме женщины, происходящие вследствие репродуктивной функции, имеют важное значение с точки зрения лечения. Клиницисты считают, что головные боли обусловленные гормональными изменениями или гормональными препаратами, хуже поддаются бихейвиористкому или фармакологическому лечению [20].

Мигрень, связанная с менструацией. Опубликованы результаты нескольких работ по изучению эффективности бихейвиористкого лечения менструальной мигрени. Полученные данные противоречивы: в 2 работах было отмечено выраженное улучшение, в одной — незначительное улучшение, в другой — практически отсутствие какого-либо улучшения [13,14,20,35,].

Беременность. Бихейвиористкие методы для лечения головных болей во время беременности особенно привлекательны поскольку, в отличие от медикаментозного лечения, не представляют угрозы для плода. Кроме того, эти методы могут снизить тошноту и рвоту, характерные для мигрени. С другой стороны, клиницисты скептически относятся к эффективности этих методов, поскольку считают, что головная боль во время беременности вызвана выраженными гормональными сдвигами и вряд ли сможет быть подвергнута каким-либо изменениям. Кроме того, во втором триместре беременности у некоторых женщин бывают спонтанные ремиссии, поэтому трудно судить об эффективности лечения в этот период. Тем не менее первые работы в этом направлении позволяют предполагать эффективность бихейвиористкого лечения во время беременности (улучшение в 81% случаев при применении бихейвиористких методик по сравнению с улучшениями в 33% случаев в группе контроля). Результат сохранялся через 3 и 6 месяцев после лечения [20].

Менопауза. К сожалению, недостаточно внимания уделялось вопросам эффективности лечения у женщин после менопаузы. Возможно, поскольку головные боли часто сами проходят после менопаузы. Клинические данные свидетельствуют о том, что эффективность бихейвиористкого и фармакологического лечения снижается в случаях, когда головные боли вызваны гормональной заместительной терапией. Если у пациентки, применяющей заместительную гормональную терапию, отсутствует эффект от бихейвиористкого или медикаментозного лечения, следует изменить дозировку или форму приема гормонального препарата.

Фармакологическое лечение

Существует мало данных, свидетельствующих о половых различиях в ответе на фармакологическое лечение при головных болях. Такая ситуация сложилась потому, что как правило, анализ половых различий при приеме лекарственных средств во многих работах не приводится.

Менструальная мигрень. В клинической практике при менструальной головной боли применяют в пременструальный период такие же профилактические средства, что и при неменструальной мигрени (антидепресанты, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дериваты эрготамина). Показана эффективность нестероидных противовоспалительных средств при лечении менструальной мигрени. Дериваты эрготамина могут использоваться как для купирования, так и для профилактики приступов.

Хотя в последнее время вместо дериватов эрготамина стали использовать агонисты серотонина (суматриптан, ризатриптан, золмитриптан и др.). Если причиной менструальной мигрени является падение уровня эстрогена, то эффективным способом предотвращения приступа может быть введение через кожу геля эстрадиола, что было подтверждено в специальном исследовании с помощью двойного слепого метода. Другими гормональными препаратами, применяемыми с этой целью, являются cинтетические андрогены, антиэстрогены, агонисты дофамина, аналог лютеинстимулирующего гормона.

Оральные контрацептивы. Лечение мигрени у женщин, принимающих оральные контрацептивы, не отличается от обычного лечения мигрени. В случаях, если принимается большая доза эстрогена, эффективным может быть использование препаратов с меньшей дозой эстрогена. Если мигрень возникает в период (неделю) свободный от приема препарата, следует продолжить прием лекарств в это время на протяжении 3-4 месяцев.

Беременность. Медикаментозное лечение головной боли во время беременности затруднено, так как существует мало данных о рисках связанных с применением лекарств для профилактики и купирования приступов в этот период. В случаях, когда применение лекарств неизбежно (остро необходимо) следует принимать препараты с коротким периодом полураспада (выведения), таких как ибупрофен, диклофенак и т.д. Прием дериватов эрготамина является противопоказанным [35].

Менопауза. Имеется недостаточно работ по лечению мигрени в период менопаузы. В одной работе было показано, что заместительная гормональная терапия, стабилизирующая колебания эстрогена, может быть эффективной [25]. В то же время, заместительная гормональная терапия, применяемая для лечения климактерического синдрома может снизить эффективность препаратов для профилактики и купирования приступов мигрени. В этом случае может помочь снижение дозы эстрогена или замена синтетического гормонального препарата на органический, или добавление андрогенов, или переход от орального на парентеральный способ введения лекарств. Ни в каких ситуациях не рекомендуется гистерэктомия или оварэктомия для лечения мигрени, поскольку это не приводит к улучшению, а наоборот, может усугубить тяжесть проявлений головной боли.

Заключение

Половые различия в распространенности первичных головных болей настолько драматичны, что на это обратили внимание уже достаточно давно. У женщин по сравнению с мужчинами чаще встречается мигрень (ж:м, 4:1), ГБН (ж:м, 3:2), а такие редкие виды головных болей как кластерные (м:ж, 6:2) и оргазмические (м:ж, 4:1) головные боли чаще встречаются среди мужчин [2].

Общепризнанным также является факт влияния на головную боль у женщин женских половых гормонов. В то же время чрезвычайно мало исследований, где изучались бы особенности патофизиологии, ответа на лечение в зависимости от пола при головных болях.

В отличие от хорошо документированных подробных отчетов о различиях в распространенности головных болей в зависимости от пола, очень мало данных об отличиях в представленности симптомов у мужчин и женщин. Следует иметь в виду, что отсутствие половых ие отличий в диагностических критериях приводит к уменьшению количества отличий между мужчинами и женщинами, которые могли бы быть обнаружены.

Достаточно хорошо представлены данные о влиянии половых различий при головных болях в социальном аспекте. По всем показателям это влияние более выражено у женщин: женщины чаще болеют, охотнее обращаются к врачу, получают больше лекарств, пропускают больше рабочих дней в году, отстранены от домашней и социальной деятельности, то есть в целом, больше страдают от головных болей.

Мало внимания уделено психофизиологическим механизмам головной боли у мужчин и женщин. По данным последних исследований по ГБН, предполагается, что сенситизация или другие изменения болевой передачи лежат в основе постоянного повышения мышечного тонуса при этой форме головной боли. Однако пока не ясно, являются ли достаточно выраженные половые различия в мышечном тонусе, наблюдаемые при ГБН, причиной различной уязвимости мужчин и женщин в отношении головной боли, или эти нейрофизиологические находки обусловлены различиями в болевом поведении мужчин и женщин.

Мало информации о половых различиях в нейрональных и нейроваскулярных механизмах, лежащих в основе патогенеза мигрени.

Больше внимания обращено на роль женских половых гормонов при мигрени. Половые различия в распространенности мигрени объясняются в определенной степени негативным влиянием женских половых гормонов. Представлены рекомендации по лечению с учетом негативного воздействия женских половых гормонов. Предлагается стабилизировать уровень половых гормонов.

Например, заместительная гормональная терапия при менструальной мигрени и отмена недели без гормонов при приеме гормональных контрацептивов, снижает активность мигрени. Тем не менее, очень мало данных об эффекте менопаузы или заместительной гормональной терапии на головную боль. Репродуктивный цикл очень сложен и точные механизмы, лежащие в основе приступов мигрени, вызванных различными гормональными событиями (изменениями), остаются невыясненными.

Необходимы дальнейшие исследования, использующие строгие критерии и группу сравнения.

В немногочисленных работах, где отмечалась роль половых различий в ответе на лечение, показано, что женщины несколько лучше отвечают на лечение, чем мужчины. В большинстве же исследований этот аспект проблемы не рассматривается. В результате, широко распространено мнение, что нет необходимости учитывать пол пациента при выработке лечебной тактики, за исключением случаев, когда головные боли вызваны воздействием женских половых гормонов.

Таким образом, несмотря на определенные попытки исследования половых различий при головных болях, много вопросов остаются невыясненными. Нет достаточно данных о возможных различиях в патогенезе головной боли, не разработаны алгоритмы подхода к лечению головной боли в зависимости от пола. Новые исследования по самым различным аспектам этой проблемы чрезвычайно необходимы.

Литература

  1. Вейн А.М., Данилов Ал.Б. Гендерная проблема в неврологии Журнал неврологии и психиатрии, № 10, 2003 г., стр.5-15.
  2. Вейн А.М., Колосова О. А. Головная боль. (Классификация, клиника, диагностика, лечение), М., 1994 г., 280 с.
  3. Вейн А.М. и соавторы. Болезни нервной системы у мужчин и женщин. Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1993 г., № 5, стр.67-73.
  4. Вейн А.М., Данилов Ал.Б., Данилов А. Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли. Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1996 г., № 1, стр.101-107.
  5. Вейн А.М., Колосова О. А., Фокина Н. М., Рябус М. В. Головная боль напряжения. Журнал невропатологии и психиатрии, № 11, 1997 г., стр.4-7.
  6. Данилов Ал.Б. Диссертация канд. мед. наук, Психофизиологическое исследование мигрени., М., 1997 г., 148 с.
  7. Екушева Е.В., Филатова Е. Г. Головная боль вызванная сексуальной активностью. Журнал неврологии и психиатрии, № 10, 2003 г., стр.22-26.
  8. Колосова О. А. Мигрень. Медицина для всех, 1998, № 4(10), стр.3-6.
  9. Осипова В. В. Редкие формы. Медицина для всех, 1998, № 4(10), стр.15-16.
  10. Фокин И.В., Вейн А. М., Колосова О. А., Осипова В. В. Клинико-психологическая характеристика и терапия больных кластерной (пучковой) головной болью. Журнал неврологии и психиатрии, № 10, 2001 г., 19-21.
  11. Яхно Н.Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы, М., Медицина, 1995, 656 с.
  12. Andrasik F., Blanchard E. B. Psychophysiology of recurrent headache: methodological issues and new empirical findings. Behav Ther, 1982; 13:407-429.
  13. Blanchard E. B. Management of Chronic Headaches: a Psychological Approach. Elmsford, NY: Pergamon Press, 1985.
  14. Bousser M.G., Massiou H. Migraine in the reproductive cycle. In: Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch KMA (Eds). The Headaches. New York: Raven Press, 1993, pp 413-419.
  15. Breslau N., Merikangas K. Comorbidity of migraine and major affective disorders. Neurology, 1994b; 44 (Suppl 7): S17-S22.
  16. Diamond S., Dalessio D. J. The Practicing Physician?s Approach tо Headache. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986, pp 66-75.
  17. Ekbom K. Treatment of cluster headache: clinical trials, design and results. Cephalalgia, 1995; Suppl 15:33-36.
  18. Epstein M.T., Hockaday J. M. Migraine and reproductive hormones throughout the menstrual cycle. Lancet, 1975; 543-548.
  19. Facchinetti F., Nappi G., et al. Premenstrual failure of ?-adrenergic stimulation on hypothalamus-pituitary responses in menstrual migraine. Psychosom Med, 1989; 51:550-558.
  20. Gauthier J.G., Fournier A. The differential effects of biofeedback in the treatment of menstrual and non-menstrual migraine. Headache, 1991; 31:82-90.
  21. Granella F., Sances G. Migraine without aura and reproductive life events: a clinical epidemiological study in 1300 women. Headache, 1993; 33:385-389.
  22. Jensen R., Rasmussen B. K., Olesen J. Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache: a population study. Pain, 1993; 52:193-199.
  23. Jensen R., Olesen J. Muscular factors are of importance in tension-type headache. Headache, 1998; 38:10-17.
  24. Krobot K.J., Steinberg H. W. Migraine prescription density and recommendations: results of the PCAOM study. Cephalalgia, 1999; 19:511-519.
  25. Kudrow L. The relationship of headache frequency tо hormone use in migraine. Headache, 1975; 15:36-40.
  26. Lipchik G.L, Holroyd K. A. Central and peripheral mechanisms in chronic tension-type headache. Pain, 1996; 64:467-475.
  27. Lipton R.B., Stewart W. F. Migraine in the United States: a review of epidemiology and health care use. Neurology, 1993; 48 (Suppl 3):S6-S10.
  28. MacGregor E. A. Menstruation, sex hormones, and migraine. In: Mathew NT (Ed). Neurologic Clinics: Headache, Vol. 15. Philadelphia: W. B. Saunders, 1997, pp 125-141.
  29. Manzoni G. C. Gender ratio of claster headache over the years: a possible role of lifestyle. Cephalalgia, 1998; 18:138-142
  30. Martignoni E. Significance of hormonal changes in migraine and cluster headache. Gynecol Endocrinol, 1987; 1:295-319.
  31. Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofacial inputs. Pain, 1991; 46:125-132.
  32. Rasmussen B. K. Migraine and tension-type headache in a general population: psychosocial factors. Int J Epidemiol, 1992; 21:1138-1143.
  33. Rasmussen B. K. Migraine and tension-type headache in a general population: precipitating factors, female hormones, sleep pattern and relation tо lifestyle. Pain, 1993; 53:65-72.
  34. Rasmussen B. K. Epidemiology of headache in a general population — a prevalence study. J Clin Epidemiol, 1991; 44:1147-1157.
  35. Scharff L. Maintenance of effects in the nonmedical treatment of headaches during pregnancy. Headache, 1996; 36:285-290.
  36. Schoenen J. Tension type headache. In: Goadsby P. J. Headache, Bluebooks in Practical Neurology, Vol. 17. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997, pp 177-200.
  37. Schwartz B.S. A population-based study of the epidemiology of tension-type headache. JAMA, 1998; 279:381-383.
  38. Silberstein S. D. Headaches and women: treatment of the pregnant and lactating migraineur. Headache, 1993; 33:533-540.
  39. Silberstein S. D. Sex hormones and headache. J Pain Symptom Manage, 1993; 8:98-114.
  40. Stewart W. F. Migraine prevalence: a review of population-based studies. Neurology, 1994; 44:S17-S23.
  41. Stewart W. F. Work-related disability: results from the American Migraine Study. Cephalalgia, 1996; 16:231-238.

Источник: Боль, 2005 г., № 2.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос