Психопатология и хроническая боль

Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова

С введением теории воротного контроля боли Melzack и Wall (1965), ученое сообщество признало роль центральных (психологических) факторов восприятия боли. В результате во многих исследованиях делались попытки выделить психологические характеристики, присущие пациентам с хронической болью. Например, для описания этих психологических характеристик широко применялся Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI). В ранних работах пытались отдифференцировать «функциональную» боль от «органической». Однако Sternbach (1974) поставил под сомнение пользу и правомерность такого разделения хронической боли. Хроническая боль — это сложная психофизиологическая модель поведения, в которой невозможно выделить отдельные психологические и физические компоненты.

Биопсихосоциальная модель боли, которая включает физические, психологические и социальные элементы, отходит от слишком упрощенного понимания боли, характерного для биомедицинской модели заболевания, и заменяет его альтернативной многомерной концепцией. В этой модели психологические факторы рассматриваются как элемент сложного процесса восприятия боли. По мере того, как боль приобретает хронический характер, психологические составляющие все более выходят на первый план в поддержании болевого поведения и страданий. В данной статье мы обсудим одну из важных проблем, к решению которой должны быть готовы клиницисты, имея дело с пациентами с хронической болью, это психопатология.

Психологические составляющие боли

У пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с отсутствием облегчения боли. На ранних стадиях боль не приводит к большим психологическим проблемам. Однако если она приобретает хронический характер, возникают психологические изменения. Эти изменения, скорее всего, связаны с постоянным дискомфортом, безысходностью и чрезмерным вниманием к боли, что становится доминантой в жизни этих пациентов, так же, как и их неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом задачи. Это может привести к «наслоению» поведенческих и психологических проблем на изначальную ноцицепцию и переживание боли.

Концептуальная модель перехода острой боли в хроническую

Gatchel (1991, 1996) предложил общую концептуальную модель, которая предполагает, что пациенты «несут в себе» некоторые предрасполагающие личностные/психологические характеристики, которые отличают одних пациентов от других, и что они могут усугубляться стрессом, связанным с попыткой адаптироваться к хронической боли. Данная концептуальная модель предполагает, что если «наслоение» поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в стадию, которую можно рассматривать как принятие «роли больного», когда пациенты освобождаются от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Это может стать мощным стимулом для того, чтобы не «выздоравливать». В этой фазе консолидируется физическая и психологическая «нетрудоспособность» превращаясь в «патологическое болевое поведение» (Pilowsky, 1978).

За последнее десятилетие в проведенных исследованиях было накоплено множество данных, подтверждающих описанную выше модель. В исследованиях документально зафиксирована более высокая распространенность психопатологии у пациентов с хронической болью по сравнению с пациентами с острой болью, и снижение частоты психопатологии на фоне успешного лечения хронической боли. Было обнаружено, что психосоциальные факторы (показатели) лучше предсказывают вероятность хронического характера боли и нетрудоспособности, чем физические.

В исследовании Polatin с коллегами (1993), зафиксирована высокая распространенность психопатологии у пациентов с хронической болью по сравнению с населением в целом. Эти результаты соответствуют предшествующим результатам, полученным в исследованиях на пациентах с хронической болью в пояснице. У этих пациентов отмечалось преобладание депрессивных и тревожных расстройств, употребление токсических веществ, «соматизация» и личностные расстройства (см. Fishbain, Goldberg, Meagher, Steele, & Rosomoff, 1986). Например, в этих исследованиях частота больших депрессивных расстройств находилась в диапазоне от 34% до 57%, по сравнению с 5-26% среди населения в целом (Американская психиатрическая ассоциация, 1987). В более поздних исследованиях показано учащение психопатологии при других типах хронической боли, включая головную боль (Okasha с соавт., 1999), синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Dohrenwend, Raphael, Marbach, & Gallagher, 1999), тазовую боль (Savidge & Slade, 1997) и фибромиалгию (Epstein с соавт., 1999).

Еще одна исследуемая проблема — это сравнение преобладания психиатрических расстройств при острой и хронической боли. Kinney, Gatchel, Polatin, Fogarty и Mayer (1993) исследовали пациентов с острой и хронической болью в области поясницы. Они обнаружили большую распространенность психопатологии в группе хронической боли. В частности, у пациентов с хронической болью в области поясницы чаще встречалось тяжелое депрессивное расстройство, употребление наркотиков и расстройства личности, которые не наблюдались у пациентов с острой болью в области поясницы. В отличие от этого, у пациентов с острой болью чаще диагностировались тревожные расстройства.

Аналогичные результаты, полученные в исследовании пациентов с острой и хронической болью при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Gatchel, Garofalo, Ellis, & Holt, 1996), указывают на большую распространенность психиатрических расстройств, связанных не только с возникновением боли как таковой, но и с ее хроническим течением. Более того, эти результаты подтверждают модель прогрессирования Gatchel (1991, 1996) от острой боли к хронической и к потере трудоспособности, в которой страх расценивается как распространенная реакция на острую боль, при этом при хронической боли имеют место более разнообразные и более инвалидизирующие виды психопатологии.

Следует отметить, что раздражительность является распространенной и, возможно, наиболее заметной эмоциональной реакцией на хроническую боль. Однако в последней версии Диагностико-статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV; Американская психиатрическая ассоциация, 1994) раздражительность не расценивается как психическое расстройство. Поскольку в будущих версиях DSM эта психологическая характеристика будет принята во внимание, ожидается, что раздражительность будет часто диагностироваться в этой популяции пациентов.

Хроническая боль и отдельные психологические расстройства

У пациентов, страдающих хронической болью, чаще встречаются депрессивные, тревожные, соматоформные расстройства и зависимости (токсикомания). Мы отдельно рассмотрим взаимосвязь между хронической болью и каждым из этих типов психопатологии. Хотя существуют уникальные аспекты взаимоотношения между хронической болью и каждым конкретным типом психопатологии, имеются общие механизмы, представленные в модели «предрасположенность (диатез)-стресс» Gatchel (1991, 1996). В этой модели в качестве предрасположенности (диатеза) выступают изначально существующие «дремлющие» характеристики индивидуума до появления хронической боли, которые затем активируются под влиянием стресса, обусловленным хроническим заболеванием, что, вероятно, со временем приводит к диагностируемой психопатологии.

Хроническая боль и депрессия

Частое сочетание хронической боли и депрессии стимулировало проведение большого количества исследований по этой проблеме. Однако, отмечается несколько проблематичных моментов, послуживших препятствием в этих исследованиях (Polatin, 1991). Первый заключается в самом определении депрессии. Термин «депрессия» использовался для описания настроения, симптома и синдрома (Banks & Kerns, 1996; Polatin, 1991b). В результате депрессия оценивалась различными способами, включая инструменты самоотчета, проективные тесты, обзоры медицинских карт и структурированные и не структурированные клинические интервью. Разнообразие оценок и определений привело к трудностям в сравнении результатов различных исследований.

Еще одна проблема в изучении взаимосвязи между депрессией и хронической болью заключалась в «смешивании критериев» (Pincus & Callahan, 1993). Этот термин относится к наложению симптоматики клинической боли на симптоматику депрессии. Поскольку диагностические критерии тяжелого депрессивного расстройства включают несколько симптомов, которые также могут относиться и к хронической боли (например, нарушение сна, двигательная скованность, упадок сил, изменение аппетита и веса), диагностировать депрессию в этой популяции не всегда просто.

Несмотря на значительные препятствия для ответов на вопросы, поставленные в исследованиях, за последнее время произошел прогресс, в частности в понимании причинно-следственной природы взаимосвязи между хронической болью и депрессией. С точки зрения временного соотношения между этими расстройствами, было показано, что депрессия может предшествовать хронической боли (Polatin, 1991), быть последствием хронической боли (Brown, 1990) или является ее сопутствующим биологическим маркером (Roy, Thomas, & Matas, 1984).

Fishbain, Cutler, Rosomoff и Rosomoff (1997) рассмотрели эти и другие исследования и обнаружили пять основных гипотез, касающихся временных и причинно-следственных взаимосвязей между депрессией и хронической болью:

  1. гипотеза предшествования — депрессия предшествует развитию хронической боли;
  2. гипотеза последующего возникновения — депрессия является следствием и проявляется после развития хронической боли;
  3. гипотеза отпечатка — эпизоды депрессии, имевшие место ранее, предрасполагают индивидуума к депрессивным эпизодам после развития хронической боли;
  4. когнитивно-поведенческая модель опосредования — познание опосредует взаимоотношения между хронической болью и развитием депрессии; и
  5. модель общих механизмов патогенеза.

Fishbain с коллегами (1997) сделали обзор 40 исследований, в которых прямо или косвенно рассматривались вышеупомянутые гипотезы. В целом эти авторы пришли к заключению, что модель последующего возникновения имеет более строгие доказательства; также имеются дополнительные доказательства для когнитивно-поведенческого опосредования и модели отпечатка.

После того, как было продемонстрировано, что депрессия при хронической боли встречается чаще, чем в популяции пациентов с другой соматической патологией, Banks и Kerns предложили предрасположенность (диатез)-стресс модель развития депрессии у пациентов с хронической болью, что не противоречит гипотезам последующего возникновения, отпечатка и когнитивно-поведенческого опосредования. В их модели предрасположенность является психологической по своей природе и может включать негативные психологические схемы (Beck, 1976); внутренние, стабильные и общие атрибуции, ведущие к усвоенной беспомощности (Abramson, Sehgman, & Teasdale, 1978); или к недостатку важных навыков (Fordyce, 1976). Эта предрасположенность рассматривается как изначально существующие, латентные характеристики личности, которые были и до развития хронической боли, а впоследствии активировались этим хроническим заболеванием.

Banks и Kerns (1996), предполагают, что депрессия с большей вероятностью обусловливает хроническую боль, чем другие хронические состояния. Это обусловлено однозначно стимулирующей природой стрессора, связанного с хронической болью. Сюда относятся аверсивные сенсорные влияния и эмоциональный стресс при болевых симптомах, функциональные нарушения и нетрудоспособность, вторичные потери в других сферах (например, служебные и социальные взаимоотношения), а также воспринимаемая как «инвалидизирующая» реакция со стороны системы оказания медицинской помощи.

Хроническая боль и расстройства, связанные со злоупотреблениями различными веществами (лекарственные препараты, наркотики, алкоголь)

В ряде исследований показана высокая распространенность расстройств, связанных со злоупотреблениями различными веществами, среди пациентов, страдающих хронической болью (например, Polatin с соавт., 1993). Злоупотребление различными веществами чаще встречается у мужчин, чем у женщин, как среди населения в целом (Национальный институт по проблемам злоупотребления наркотиками, 1991), так и среди пациентов с хронической болью (Brown с соавт., 1996).

При рассмотрении проблемы взаимосвязи между хронической болью и расстройствами, связанными с применением различных веществ, в исследовательской литературе допускается вероятность различных временных и причинно-следственных путей их развития. Polatin с коллегами (1993) обнаружили, что 94% пациентов с хронической болью и с злоупотреблением различными веществами уже страдали злоупотреблением различных веществ еще до начала хронической боли. Это говорит о том, что подобные расстройства не являются результатом применения наркотических препаратов из-за хронической боли, как считают многие клиницисты. Другие (например, Compton, Darakjian, & Miotto, 1998) предполагают, что наличие данных расстройств в анамнезе может повысить риск травматизма и несчастных случаев на рабочем месте, и часть из этих несчастных случаев в дальнейшем перерастет в хроническую боль. Как упоминалось ранее, распространенность злоупотреблений различными веществами в настоящий момент «вероятно» выше у пациентов с хронической болью, чем среди населения в целом. Однако Brown с коллегами (1996) обнаружили, что у пациентов с хронической болью такая вероятность не выше, чем у прочих пациентов, впервые обращающихся за медицинской помощью. Это позволяет предположить, что хроническая боль не сопровождается риском злоупотребления различными веществами.

Наиболее распространенными веществами, применяемыми пациентами с хронической болью с целью опьянения, являются алкоголь (в настоящее время и в анамнезе) и опиоиды (в настоящее время). Fishbain, Cutler и Rosomoff (1998) выявили, что пациенты с диагнозом зависимости от каких-либо веществ чаще страдали депрессией, тревожными расстройствами и изменением личности, чем пациенты, не имеющие подобной зависимости. Это позволяет предположить, что данные пациенты занимались самолечением, облегчая психическую симптоматику наркотиками или алкоголем.

Еще одна постоянная проблема заключается в выборе оптимального метода идентификации расстройств, связанных со злоупотреблением различными веществами при хронической боли. В общей популяции таких лиц — это всегда отрицание существования проблемы, уклонение от соблюдения социальных норм и провалы памяти (Brown с соавт., 1996). Что касается пациентов с хронической болью, то здесь может быть также страх снижения дозы или отмены обезболивающих препаратов; опасение, что они не подлежат реабилитации, если врач узнает об их опыте применения препаратов и токсических веществ (Miotto с соавт., 1996), или что эта информация им повредит при получении компенсации по утрате трудоспособности (Fishbain, Cutler, Rosomoff и Rosomoff, 1999).

Fishbain с коллегами (1999) исследовали соответствие самоотчетов об употреблении веществ и токсикологических индикаторов применения этих веществ в моче у пациентов, страдающими хронической болью. Они обнаружили, что 9% этих пациентов давали неверную информацию об употреблении ими наркотических веществ в данное время, особенно в отношении запрещенных веществ (кокаина и марихуаны).

Пациенты, отрицавшие употребление наркотиков, были моложе, имели компенсацию в связи с утратой трудоспособности на рабочем месте и имели диагноз политоксикомания в состоянии ремиссии по классификации DSM. Fishbain с коллегами указали на то, что молодой возраст, получение компенсации за потерю трудоспособности на рабочем месте и диагноз политоксикомания в стадии ремиссии указывает на необходимость токсикологического исследования мочи, поскольку такие пациенты с хронической болью, хоть и отрицают применение наркотиков, но подозрительны в этом смысле. Несмотря на возражения и факторы, приведенные Fishbain с коллегами и другими исследователями, существует общепринятое мнение, что самоотчет — это наиболее точный метод из имеющихся в настоящее время для оценки расстройств, связанных со злоупотреблением токсическими веществами (Babor, Kranzler, & Lauerman, 1989).

Хроническая боль и тревожные расстройства

В нескольких исследованиях отмечена высокая распространенность тревожных расстройств у пациентов с хронической болью (см. Burton с соавт., 1997; Polatin с соавт., 1993). К тревожным расстройствам относятся следующие: паническое расстройство, агорафобия, специфическая фобия, социофобия, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство. При этом паническое и генерализованное тревожное расстройства диагностируются наиболее часто (Asmundson, Jacobson, Allerdings, & Norton, 1996). В исследованиях с использованием структурированного клинического интервью, общая распространенность тревожных расстройств составляет от 16,5% до 28,8% (Asmundson с соавт., 1996). Хотя общая распространенность тревожности у пациентов с хронической болью близка к таковой среди населения в целом, Fishbain (1999) недавно представил доказательство того, что тревожные расстройства чаще ассоциируются с хронической болью, чем об этом сообщалось в научной литературе. Наконец, в исследованиях, где проводилось разделение между тревожными расстройствами в анамнезе и в настоящее время (например, Burton с соавт., 1997; Polatin с соавт., 1993), обнаружено, что распространенность в анамнезе близка к таковой для населения в целом, в то время как распространенность в настоящее время значительно выше у пациентов с хронической болью.

В нескольких описанных ранее работах (Gatchel, Garofalo, Ellis, & Holt, 1996; Kinney с соавт., 1993) исследователи обнаружили, что тревожные расстройства часто диагностировались как в группе с острой, так и в группе с хронической болью, хотя пациенты с хронической болью в целом чаще подвержены психопатологии, чем пациенты с острой болью. Эти данные подтверждают модель прогрессирования Gatchel (1991, 1996) от острой боли до нетрудоспособности в связи с хронической болью, при этом страх расценивается как обычная реакция на острую боль, а нетрудоспособность и различные виды психопатологии ассоциируются с хронической болью.

Polatin с коллегами (1993) обнаружили, что у 95% пациентов с нетрудоспособностью в связи с хронической болью в области поясницы с диагностированным тревожным расстройством, данное расстройство наблюдалось и до начала хронической боли. Это позволяет предположить существование преморбидной физиологической или психологической предрасположенности (диатеза), которая в дальнейшем усиливалась под действием стресса от переживания хронической боли.

Если реакция в виде тревожности существует, хроническая боль может поддерживаться и усиливаться посредством прямых физиологических механизмов (Flor & Turk, 1989). Страх боли и страх повторного повреждения вследствие движения ведут к дальнейшей физической дезадаптации в результате уклонения от физической активности, что на некоторое время снижает боль, но, с течением времени, способствует поддержанию боли (Asmundson, Norton & Norton, 1999). Уклонение от физической активности, в свою очередь, может усиливаться оперантными механизмами научения. Доказательства представлены Waddell, Newton, Henderson, Sommerville и Main (1993), которые обнаружили, что представления о работе как о ситуации, способной усилить боль, являются наиболее специфичными и мощными факторами, объясняющими нетрудоспособность и потерю работы в связи с болью в области поясницы. Важным для поддержания хронической боли является также тенденция чувствительных к страху пациентов неверно интерпретировать ощущение возбуждения, предавая ему катастрофичность, и воспринимать его как боль (Asmundson с соавт., 1999).

Хроническая боль и соматоформные расстройства

Возможно, одним из самых частых психических расстройств, диагностируемых у пациентов с хронической болью, является болевое расстройство — одно из соматоформных расстройств, перечисленных в DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). В соответствии с DSM-IV, «общим признаком соматоформных расстройств является наличие физических симптомов, которые предполагают общее соматическое заболевание, но не до конца объясняются этим соматическим заболеванием, действием препарата или другим психическим расстройством» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994, стр. 445). Другие соматоформные расстройства, включая соматизацию, конверсионные расстройства и ипохондрический синдром, у пациентов с хронической болью выявляются редко.

Диагноз болевого расстройства ставится тогда, когда боль занимает преобладающее место в описании клинической картины и обуславливает основной стресс или функциональное нарушение, и когда психологические факторы расцениваются как ведущие в возникновении, выраженности, усилении и сохранении боли (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). В двух последних версиях DSM названия и диагностические критерии болевого расстройства изменялись. В DSM-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980) психогенное болевое расстройство диагностируется в том случае, когда считается, что психологические факторы играют этиологическую роль в развитии боли при отсутствии органических факторов, или же они не настолько выражены, чтобы объяснить жалобы на боль. В диагностических критериях соматоформного болевого расстройства DSM-III-R (Американская психиатрическая ассоциация, 1987) этиологическая роль психологических факторов уже не указывается. Кроме того, основной критерий «боль» был изменен на «избыточную озабоченность» болью в последние 6 месяцев.

В версии DSM-IV критерий отсутствия/недостаточности признаков органической патологии был исключен. Это было сделано по нескольким причинам, прежде всего в связи с отсутствием четкой корреляции между физическими признаками и уровнем боли и признанием того, что невозможность выявления физических факторов не означает их отсутствия (King, 1995). Теперь клиницист может диагностировать болевое расстройство как у пациентов с острой, так и с хронической болью. Существующие критерии также дают клиницисту возможность выбрать между болевым расстройством, связанным с психологическими факторами, и болевым расстройством, обусловленным психологическими факторами и соматической патологией (Американская психиатрическая ассоциация, 1994).

За последние годы много критиковались существующие и предшествующие определения болевых расстройств, приведенные в DSM. В прошлом существовало расхождение во мнениях по поводу того, что считать адекватными признаками, объясняющими боль, и какие жалобы на боль следует считать чрезмерными (Polatin с соавт., 1993). Определение болевого расстройства в DSM-IV критиковалось за избыточное количество критериев (Fishbain, 1996); за необходимость субъективной оценки при решении вопроса о том, играют ли психологические факторы роль при возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли (Fishbain, 1995, 1996); и за то, что это «неудовлетворительный диагноз для исключения» в том смысле, что это психическое заболевание, для которого не определена особая психопатология (Hodgkiss, 1997).

Различные точки зрения на существующие и прошлые критерии болевых расстройств, изменения диагностических критериев и необходимость субъективной оценки при постановке этих диагнозов привели к несопоставимости данных по распространенности этого состояния среди пациентов с хронической болью. Например, Polatin с коллегами (1993) обнаружили, что у 97% выборки пациентов с хронической болью в области поясницы в условиях интенсивной реабилитации отмечалось соматоформное болевое расстройство. Во всех случаях это расстройство развивалось после возникновения боли в связи с травмой. Наоборот, в исследовании, проведенном Fishbain с коллегами (1986), только у 0,3% пациентов с хронической болью (у 73% с хронической болью в области поясницы) было диагностировано психогенное болевое расстройство. Насколько нам известно, исследований распространенности болевого расстройства с использованием критериев DSM-IV не проводилось. Похоже, что болевое расстройство по определению будет применимо к большинству или ко всем пациентам с хронической болью.

В настоящее время в научной литературе уделяется минимум внимания происхождению причинно-следственной взаимосвязи между хронической болью и болевыми расстройствами, входящими в DSM. Engel (1959) впервые описал «склонного к боли» пациента; эта концепция позднее была пересмотрена Blumer и Heilbronn (1982). Aronoff (1999) недавно предложил включить в следующее издание DSM «расстройство в виде склонности к боли». Хотя эти исследователи предполагают существование «склонных к боли типов личности», у которых в дальнейшем развивается хроническая боль, большинство исследований показали, что взаимосвязь между личностными/психологическими проблемами и болью в основном неспецифична (Gatchel, 1996; Mayer & Gatchel, 1988), и что выраженная психопатология обычно развивается (или рецидивирует) только после многих месяцев переживания боли, нарушающей трудоспособность (Gatchel, 1996). Однако, похоже, что существует подгруппа пациентов с хронической болью со стойкой тенденцией к переживанию и сообщению эмоционального стресса в качестве соматической симптоматики (Fishbain, 1999). Этот синдром называется соматизацией.

Соматизации было уделено большое внимание в научной литературе, посвященной психологической, соматической и, в частности, хронической боли. Согласно современным представлениям, соматизация — это концентрация внимания на внутренних стимулах («соматосенсорная амплификация»; Barsky, 1992) и отрицание психологических или межличностных проблем (Sternbach, 1974), что приводит к потребности сообщать о соматических симптомах, многие из которых нельзя объяснить физическими причинами (Barsky, 1992). Main с коллегами (Main, Wood, Hollis, Spanswick, & Waddell, 1992) используют термин «соматический дистресс», чтобы привлечь внимание к функции соматизации как к альтернативному способу сообщения об эмоциональном дистрессе. Соматизация широко распространена в популяции пациентов с хронической болью (Main с соавт., 1992), возможно из-за того, что соматические жалобы — это наиболее подходящий способ обратиться за помощью к врачу (Simon, Von Korff, Piccinelli, Fullerton & Ormel, 1999), однако среди этих пациентов существует определенная подгруппа, в которой данный процесс усугубляется (Fishbain, 1999). Для этих пациентов соматизация является стабильной характеристикой (диатезом), который активируется в ответ на ситуацию и события, тяжелые для данного человека, например, болезненная травма. Хотя соответствие критериям DSM для соматоформного болевого расстройства не обязательно, было обнаружено, что соматизация связана с повышением риска развития хронической боли, с большей обращаемостью за медицинской помощью пациентами с острой болью (Dworkin, Wilson, & Massoth, 1994) и с худшими результатами лечения пациентов с хронической болью (Vassend, Krogstad, & Dahl, 1995).

Хроническая боль и расстройства личности

Только в том случае, когда личность не обладает гибкостью и плохо адаптируются, что обуславливает значительные функциональные нарушения или субъективный дистресс, эти особенности являются расстройствами личности«(Американская психиатрическая ассоциация, 1994, стр. 630). Расстройства личности развиваются в детстве или в подростковом возрасте, становясь заметными в позднем подростковом или в раннем взрослом возрасте. Эти расстройства, по определению, предшествуют развитию эпизодов боли. В DSM-IV выделяется 10 различных видов расстройства личности, включая параноидное, шизоидное, шизотипическое, пограничное, гистрионное, нарциссическое, антисоциальное, зависимое, обсессивно-компульсивное и избегающее, которые кодируются на Оси II. Исследования показывают, что у пациентов с сочетанием диагнозов по Оси I и по Оси II плохой психиатрический прогноз и более высокая частота рецидивов, чем у сопоставимых пациентов без диагнозов по Оси II (Fyer, Frances, Sullivan, Hurt, & Clarkin, 1988).

В нескольких исследованиях зафиксирована высокая распространенность расстройств личности среди пациентов с хронической болью (например, Burton с соавт., 1997; Gatchel с соавт., 1996). В этих исследованиях она колеблется от 31% (Weisberg с соавт., 1996) до 81% (Burton с соавт., 1997). Хотя надежная статистика в отношении распространенности расстройств личности среди населения в целом отсутствует, исследование распространенности конкретных видов расстройств личности указывает на то, что они чаще встречаются в популяции пациентов с хронической болью (Fishbain с соавт., 1999; Weisberg & Keefe, 1999). По конкретным расстройствам личности у пациентов с хронической болью стабильных данных получено не было. Например, в различных исследованиях обнаружено, что гистрионное (Reich с соавт., 1983), зависимое (Fishbain с соавт., 1986), параноидное (Polatin с соавт., 1993) и пограничное (Weisberg с соавт., 1996) расстройства являются самыми распространенными расстройствами личности Оси II. Различия в выборках пациентов и в методах диагностики (полуструктурированное интервью против неструктурированного интервью) могут в какой-то мере объяснить это несоответствие, так же, как и несоответствие общей распространенности расстройств личности в различных исследованиях. Наложение друг на друга различных категорий расстройств личности (Widiger, Trull, Hurt, Clarkin, & Frances, 1987) также может играть определенную роль.

В научной литературе также обсуждались важные дополнительные данные, касающиеся хронической боли и расстройств личности. Была обнаружена высокая распространенность расстройств личности в выборке пациентов с хронической болью в области поясницы (60%) по сравнению с выборкой пациентов с острой болью в области поясницы (21%; Kinney с соавт., 1993), что также подкрепляет модель Gatchel (1991, 1996) перехода острой боли в хроническую. Gatchel, Polatin и Kinney (1995) обнаружили, что наличие любого диагностированного на основании SCID расстройства личности, наряду с несколькими другими психологическими переменными, является прогностическим показателем. Он предсказывает, кто из пациентов с острой болью в пояснице по прошествии 6 месяцев не вернется к работе. Эти авторы отметили, что не существует специфического типа расстройства личности, который предсказывал бы хронический характер боли. Это привело их к предположению о том, что любые диагнозы Оси II отражают общий дефицит навыков психофизиологической адаптации, что связано с потерей трудоспособности.

Наконец, Weisberg и Keefe (1997, 1999) предположили, что существует большое количество доказательств взаимосвязи между хронической болью и расстройствами личности по модели «предрасположенность(диатез)-стресс». По мнению этих авторов типы личности с минимальным резервом для психофизиологической адаптации обычно декомпенсируются под влиянием стресса от полученной травмы, потери трудоспособности и боли, что приводит к проявлению расстройства личности. Основной целью лечения в этом случае является улучшение функции, также желательно снижение нагрузки.

Значение для лечения

На основании обзора эпидемиологических исследований были выделены психо-социо-экономические факторы, которые имеют большое значение для результатов лечения пациентов с хронической болью (таблице 1). В этот перечень включена и психопатология. В самом деле, на стадиях хронической боли обычно необходимо решать вопрос с выраженной психопатологией, которая может препятствовать процессу реабилитации.

Таблица 1. Потенциальные психо-социо-экономических прогнозирующих факторов реакции на лечение

  • Депрессия
  • Соматизация
  • Пережитое в детстве сексуальное насилие
  • Психическое расстройство
  • Увеличение количества баллов по шкале эмоциональной чувствительности Опросника поведенческого здоровья Миллона (Millon)
  • «Плохие» навыки/стратегии психофизиологической адаптации
  • Нерешенный вопрос о компенсации работающему/в связи с несчастным случаем
  • Позитивный настрой и ожидания в отношении боли и нетрудоспособности

По данным Gatchel и Epker (1999).

Высокая распространенность эмоционального дистресса и психопатологии является одним из важных факторов, традиционно делающим лечение хронической боли столь проблематичным. То есть, специалисты, занимающиеся хронической болью, должны осознавать этот факт и быть готовыми к привлечению психотерапевтов, которые помогли бы им стабилизировать состояние этих пациентов. Именно из-за наличия психопатологии комплексные (мультидисциплинарные) программы реабилитации занимают столько времени и требуют привлечения различных высококвалифицированных специалистов.

Программы по лечению хронической боли, в которые не входит адекватный компонент, относящийся к психическому здоровью, обречены на провал. Речь не идет о том, что реабилитационные программы должны быть предназначены для «лечения» данной психопатологии, скорее это касается философии специализированных лечебных программ, направленных на функциональное восстановление, поскольку большинство из этих пациентов нормально функционировали до появления боли, несмотря на явное или подпороговое течение психопатологии. Цель программы заключается в предоставлении разностороннего подхода к ведению нетрудоспособности с тем, чтобы можно было применить кризисное вмешательство для оказания оптимальной помощи этим пациентам. В самом деле, необходимо разрабатывать краткосрочные эффективные терапевтические подходы вместо традиционных долгосрочных видов лечения (см., например, Budman & Gurman, 1988). Более того, недавно разработанные короткие когнитивно-поведенческие методики лечения боли также соответствуют этой философии. У многих пациентов с хронической болью после завершения программы еще могли сохраняться некоторые признаки психопатологии (поскольку они имели место еще до травмы или эпизода боли), но пациенты больше не страдали отсутствием трудоспособности в связи с хронической болью в области поясницы, которая в значительной степени влияла на их трудовую и социальную жизнь.

Выводы

Психопатология — это один из основных источников дисстресса не только для самих пациентов, но и для клиницистов, которые сталкиваются с такими пациентами страдающими хронической болью. К наиболее часто диагностируемым категориям психопатологии относятся следующие расстройства: депрессивное, соматоформное, тревожное, аддиктивное и расстройство личности.

Клиницистам необходимо оценивать наличие психопатологии независимо от ее типа, чтобы эффективно с ней справляться в процессе курса реабилитации.

Разработанные в последние годы эффективные краткосрочные терапевтические подходы лечения хронической боли соответствуют философии лечения психопатологии при нетрудоспособности. С позиций этой философии вероятность успешной реабилитации больных с хронической болью значительно возрастает, даже при наличии психопатологии.

Литература

  1. Abramson L.Y., Seligman M.E.P., Teasdale J.D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.
  2. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
  3. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, DC: Author.
  4. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
  5. Aronoff G.M. (1999). Psychiatric aspects of non-malignant chronic pain: A new nosology. In G. Aronoff (Ed.), Evaluation and treatment of chronic pain (3rd ed., pp. 4-31). Baltimore: Williams & Wilkins.
  6. Asmundson G.J., Jacobson S.J., Allerdings M.D., & Norton G.R. (1996). Social phobia in disabled workers with chronic musculoskeletal pain. Behavior Research and Therapy, 34, 939-943.
  7. Asmundson G.J.G., Norton P.J., & Norton G.R. (1999). Beyond pain: The role of fear and avoidance in chronicity. Clinical Psychology Review, 19, 97-119.
  8. Babor T.E., Kranzler H.R., & Lauerman R.J. (1989). Early detection of harmful alcohol consumption: Comparison of clinical, laboratory, and self-report screening procedures. Addictive Behavior, 14, 139-157.
  9. Banks S.M., & Kerns, R.D. (1996). Explaining high rates of depression in chronic pain: A diathesis-stress framework. Psychological Bulletin, 119, 95-110.
  10. Barsky J.C. (1992). Amplification, somatization, and the somatoform disorders. Psychosomatics, 33, 28-34.
  11. Beck A.T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press.
  12. Blumer D., & Heilbronn M. (1982). Chronic pain as a variant of depressive disease. Journal of Nervous and Mental Disease, 170, 381-406.
  13. Brown G.K. (1990). A causal analysis of chronic pain and depression. Journal of Abnormal Psychology, 99, 127-137.
  14. Brown R.L., Patterson J.J., Rounds L.A., & Papasouliotis, O. (1996). Substance use among patients with chronic back pain. Journal of Family Practice, 43, 152-160.
  15. Budman S.H., & Gurman A.V. (1988). Theory and practice of brief therapy. New York: Guilford Press.
  16. Burton K., Polatin P.В., &c Gatchel R.J. (1997). Psychosocial factors and the rehabilitation of patients with chronic work-related upper extremity disorders. Journal of Occupational Rehabilitation, 7, 139-153.
  17. Compton P., Darakjian J., & Miotto K. (1998). Screening for addiction in patients with chronic pain and «problematic» substance use: Evaluation of a pilot assessment tool. Journal of Pain and Symptom Management, 16, 355-363.
  18. Dohrenwend B.P., Raphael K.G., Marbach J.J., & Gallagher R.M. (1999). Why is depression comorbid with chronic myofascial face pain? A family study of alternative hypotheses. Pain, 83, 183-192.
  19. Engel G.L. (1959). «Psychogenic» pain and the pain-prone patient. American journal of Medicine, 26, 899-918.
  20. Epstein S.A., Kay G., Clauw D., Heaton R., Klein D., Krupp L., Kuck J., Leslie V., Masur D., Wagner M., Waid R., & Zisook S. (1999).
  21. Fishbain D.A. (1995). DSM-IV: Implications and issues for the pain clinician. American Pain Society Bulletin, 5, 6-18.
  22. Fishbain D.A. (1996). Where have two DSM revisions taken us for the diagnosis of pain disorder in chronic pain patients? American journal of Psychiatry, 153, 137-138.
  23. Fishbain D.A., Cutler R., & Rosomoff H. L. (1998). Comorbid psychiatric disorders in chronic pain patients. Pain Clinic, 11, 79-87.
  24. Fishbain D.A., Cutler R., Rosomoff H.L., & Rosomoff R. S. (1997). Chronic pain-associated depression: Antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clinical Journal of Pain, 13, 116-137.
  25. Fishbain D.A., Goldberg M., Meagher B.R., Steele R., & Rosomoff H. (1986). Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain, 26, 181-197.
  26. Flor H., & Turk D. С (1989). Psychophysiology of chronic pain: Do chronic pain patients exhibit symptom-specific physiological responses? Psychological Bulletin, 105, 215-259.
  27. Fordyce W. (1976). Behavioral methods of control of chronic pain and illness. St. Louis, MO: MosbyFyer M.R., Frances A.J., Sullivan T., Hurt S.W., & Clarkin, J. (1988). Comorbidity of borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 45, 348-352.
  28. Gatchel R.J. (1991). Early development of physical and mental deconditioning in painful spinal disorders. In T.G. Mayer, V. Mooney & R.J. Gatchel (Eds.), Contemporary conservative care for painful spinal disorders (pp. 278-289). Philadelphia: Lea &c Febiger.
  29. Gatchel R.J. (1996). Psychological disorders and chronic pain: Cause-and effect relationships. In R. J. Gatchel & D. C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook (pp. 33-52). New York: Guilford Press.
  30. Gatchel R.J., & Epker J. (1999). Psychosocial predictors of chronic pain and response to treatment. In R. J. Gatchel & D. С Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain: Critical perspectives (pp. 412-434). New York: Guilford Press.
  31. Gatchel R.J., Garofalo J.P., Ellis E., & Holt С. (1996). Major psychological disorders in acute and chronic TMD: An initial examination. Journal of the American Dental Association, 127, 1365-1374.
  32. Hodgkiss A. (1997). Rediscovering the psychopathology of chronic pain. Journal of Psychosomatic Research, 42, 221-224.
  33. King S.A. (1995). Review: DSM-IV and beyond. Clinical Journal of Pain, 11, 171-176.
  34. Kinney R.K., Gatchel R.J., Polatin R.В., Fogarty W.J., & Mayer T.G. (1993). Prevalence of psy-chopathology in acute and chronic low back pain patients. Journal of Occupational Rehabilitation, 3, 95-103.
  35. Main C.J., Wood P.L., Hollis S., Spanswick C.C., & Waddell G. (1992). The distress and risk assessment method: A simple patient classification to identify distress and evaluate the risk of poor outcome. Spine, 17, 42-52.
  36. Mathis L.В., Gatchel R.J., Polatin P.В., Boulas H.J., & Kinney R.K. (1994). Prevalence of psy-chopathology in carpal tunnel syndrome patients. Journal of Occupational Rehabilitation, 4, 199-209.
  37. Melzack R., & Wall P. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 50, 971-979.
  38. Miotto K., Compton P., Ling W., & Conolly M. (1996). Diagnosing addictive disease in chronic pain patients. Psychosomatics, 37, 223-235.
  39. Okasha A., Ismail M.K., Khalil A.H., El Fiki R., Soliman A., & Okasha T. (1999). A psychiatric study of nonorganic chronic headache patients. Psychosomatics, 40, 233-238.
  40. Pilowsky I. (1978). A general classification of ab normal illness behavior. British Journal of Medical Psychiatry, 51, 131-137.
  41. Pincus Т., & Callahan L.F. (1993). Depression scales in rheumatoid arthritis: Criterion contamination in interpretation of patient responses. Patient Education and Counseling, 20, 133-143.
  42. Polatin P. (1991a). Affective disorders in back pain. In T. G. Mayer, V. Mooney, & R. J. Gatchel (Eds.), Contemporary conservative care for painful spinal disorders (pp. 149-154). Philadelphia: Lea and Febiger.
  43. Polatin P. (1991b). Predictors of low back pain. In A. White & R. Anderson (Eds.), Conservative care of low back pain (pp. 265-273). Baltimore: Williams & Wilkins.
  44. Polatin P.В., Kinney R.K., Gatchel R.J., Lillo E., be Mayer T.G. (1993). Psychiatric illness and chronic low back pain. Spine, 18, 66-71.
  45. Roy R., Thomas M., & Matas M. (1984). Chronic pain and depression: A review. Comphrehen-sive Psychiatry, 25, 96-105.
  46. Savidge С.J., & Slade P. (1997). Psychological aspects of chronic pelvic pain. Journal of Psychosomatic Research, 42, 433-444.
  47. Simon G.E., Von Korff M., Piccinelli M., Fullerton C., & Ormel J. (1999). An international study of the relation between somatic symptoms and depression. New England Journal of Medicine, 341, 1329-1335.
  48. Sternbach R.A. (1974). Pain patients: Traits and treatments. New York: Academic Press.
  49. Vassend O., Krogstad B.S., & Dahl B.L. (1995). Negative affectivity, somatic complaints, and symptoms of temporamandibular disorders. Journal of Psychosomatic Research, 39, 889-899.
  50. Waddell G., Newton M., Henderson I., Sommerville D., & Main С.J. (1993). A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain, 52, 157-168.
  51. Weisberg J.N., & Keefe F.J. (1997). Personality disorders in the chronic pain population: Basic concepts, empirical findings, and clinical implications. Pain Forum, 6, 1-9.
  52. Weisberg J.N., & Keefe F.J. (1999). Personality, individual differences, and psychopathology in chronic pain. In R.J. Gatchel & D.C. Turk (Eds)., Psychosocial factors in pain (pp. 56-73). New York: Guilford Press.
  53. Widiger T.A., Trull T.J., Hurt S.W, Clarkin J., & Frances A. (1987). A multidimensional scaling of the DSM-III personality disorders. Archives of General Psychiatry, 44, 557-563.

Источник: Consilium Medicum, 2008 г., № 2.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос