Безопасность и эффективность введения мовалиса в триггерные зоны при люмбоишиалгическом синдроме

В.А. Широков, А.В. Потатурко, Я.Ю. Захаров

Приведены результаты оценки эффективности и безопасности введения мовалиса (мелоксикама) в триггерные зоны при вертеброгенном люмбоишиалгическом синдроме. Пролечено 94 больных, рандомизированных в три группы. Пациенты первой группы получали три инъекции мовалиса в триггерные зоны, вторая группа — три внутримышечные инъекции с последующим приемом таблеток по 15 мг/сут. Оценка эффективности лечения проводилась по визуально-аналоговой шкале, шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики, Oсвестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины, опроснику Мак-Гилла, стимуляционной ЭНМГ. У больных получавших мовалис в триггерные зоны и внутримышечно не отмечалось местных побочных эффектов. Аналгетический эффект после 3-х кратной инъекции в триггерные зоны был более выраженный, чем при внутримышечном введении. Эффективность лечения после проведенного курса лечения была выше в первой группе и составила 75,6%, во 2-ой группе — 64,3%, в 3-ей группе — 33,3%.

Болевой спондилогенный синдром является междисциплинарной проблемой и остается объектом внимания врачей различных специальностей. В России боли в нижней части спины составляют от 20 до 80% случаев временной нетрудоспособности в активной социальной группе и 20,4% в общей структуре инвалидности при дегенеративных заболеваниях костно-суставной системы [6, 7, 15].

В отечественной классификации люмбоишиалгический синдром был отнесен к рефлекторным вертеброгенным болевым синдромам, предполагая боль в поясничной области с иррадиацией в ногу без неврологических дефицитов. В качестве источников рефлекторной импульсации рассматриваются дегенеративно-дистрофические изменения мышечно-связочных структур позвоночно-двигательного сегмента, включая изменения в диске, межпозвонковых (фасеточных) суставах и др. [7].

В Международной классификации болезней Х пересмотра определение «люмбоишиалгический синдром» фигурирует не только как рефлекторный болевой синдром, но и используется при указании на наличие болевого синдрома при корешковых (компрессионных, ишемических) проявлениях. Таким образом, данная дефиниция приобретает более широкое толкование.

Благодаря новым данным по нейрофизиологии болевого синдрома изменяются подходы в лечении болевых спондилогенных синдромов. В последние годы значительно возрос интерес неврологов к проблеме миофасциального болевого синдрома. Во многом это обусловлено появлению прекрасного труда Симонса и Тревелла, по определению которых «миофасциальная боль — это локальная неспецифическая мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце фокусов повышенной раздражимости (триггерных точек)» Существенно, что для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо воспроизвести ту боль, на которую жалуется больной, надавив на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли — одно из необходимых условий диагностики миофасциальных синдромов [8].

Имеются данные о предпочтительном введении различных препаратов в триггерные точки при лечении болевого синдрома перед обычным внутримышечном введении. Например, новокаин и лидокаин [8], дипроспан [10], мидокалм [2] и т.д.

Абсолютно доказанной является полезность как можно скорейшего обезболивания пациента. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут значимый анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Общепризнанным для болей в спине является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов [11, 14, 16].

Нами предпринята попытка изучить воздействие на триггерные точки инъекциями селективного ингибитора циклооксигеназы-2 мелоксикама (мовалиса) при лечении люмбоишиалгического синдрома. Этот препарат был выбран по ряду причин. Во-первых, на сегодняшний день на российском рынке мовалис является единственным селективным ингибитором циклооксигеназы-2 в инъекционной форме. Во-вторых, результаты многих клинических исследований свидетельствуют о достаточно низкой частоте развития побочных явлений мовалиса и достаточной эффективности в лечении болей в нижней части спины [1, 3, 5, 12, 13]. В-третьих, одним из осложнений при локальном введении нестероидных противовоспалительных препаратов является местное раздражение и очаговый некроз тканей, подтвержденное повышением уровня креатинфосфокиназы. Ни в исследованиях на добровольцах, ни в клинических исследованиях повышения креатинфосфокиназы, изофермента, специфического для скелетных мышц, после внутримышечного введения мелоксикама отмечено не было [9]. Данный препарат не вызывает местного раздражения и очагового некроза тканей, что представляет несомненное значение при введении препарата в триггерные зоны.

Материал и методы

С целью изучения эффективности различных лечебных комплексов проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Обследованные 94 пациента распределялись по группам с помощью генератора случайных чисел, при этом в группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания.

Обязательным критерием включения являлось наличие болевого люмбоишиалгического синдрома. Критериями исключения являлись непереносимость мелоксикама, наличие «аспириновой триады», язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки в стадии обострения, клинические значимые нарушения функции печени или почек, а также беременность и кормление грудью.

Продолжительность болевого анамнеза, а также обострения люмбалгии и люмбоишиалгии в исследуемых группах были сопоставимы (р>0,05) (табл.1).

Таблица 1 Продолжительность болевого синдрома в изучаемых группах

  Длительность боли в пояснице, лет Длительность люмбоишиалгии, лет Длительность обострений, мес
1 группа 12,4±1,6 4,1±0,8 1,4±0,2
2 группа 12,3±2,4 4,5±1,2 1,4±0,2
3 группа 12,9±1,9 5,6±1,8 1,7±0,3

В 1-ю группу (основную) было включено 45 пациентов, которым вводился мовалис в триггерные точки по 15 мг/1,5 мл ежедневно в течение трех суток с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 суток. Наиболее часто триггерные зоны локализовались у гребня подвздошной кости (место прикрепления средней ягодичной мышцы), в проекции крестцово-подвздошного сочленения, паравертебрально. Во 2-ой группе (28 человек) пациентам проводилось внутримышечное введение мовалиса по 15 мг/1,5 мл (1 ампула) ежедневно в течение трех суток с последующим назначением таблетированной формы 15 мг ежедневно в течение 20 суток. В 3-ю группу (контрольную) было включен 21 пациент, которые не принимали мовалис и/или другие нестероидные противовоспалительные препараты. Все больные также получали массаж пояснично-крестцовой области, лечебную физкультуру по стандартным методикам.

Оценка эффективности лечения проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (Quadruple Visual Analogue Scale), шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики [4]. Динамика самочувствия больных оценивалась до лечения, после первого и третьего дня и после завершения курса лечения. До и после лечения использовался Oсвестровский опросник нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины (по J. Fairbank, 1980), опросник Мак-Гилла. Для изучения функционального состояния нервов был использован метод стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). Исследование проводилось по общепринятой методике на аппарате «Нейрон-Спектр-4» фирмы «Нейрософт» г. Иваново. Анализировались показатели М-ответа и скорость проведения импульса (СПИ) до и после лечения.

Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Primer of Biostatistics 4.03 («БИОСТАТ») общепринятыми методами вариационной статистики.

Результаты

По визуально-аналоговой шкале начальный уровень выраженности болевого синдрома был сопоставим в группах, хотя в первой группе был несущественно выше. Достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечено с первого дня лечения в первой и второй группах (p<0,05). Более выраженный анальгетический эффект отмечался после третьей инъекции мовалиса в триггерные зоны по сравнению с внутримышечным введением. Улучшение в третьей группе отмечено с третьего дня лечения. К концу курса лечения показатели выраженности болевого синдрома в первой и второй группах выравнивались (рис.1), имея достоверные различия в сравнении с третьей группой.

Рис. 1. Динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале

Оценка состояния пациентов по шкале пятибалльной оценки неврологической симптоматики по объему движений и нейродистрофическому синдрому выявила положительную динамику во всех группах. Существенное улучшение показателей объема движений отмечалось в первой группе уже с первого дня лечения, во второй и третьей группах с третьего дня лечения (p<0,05) (рис.2), хотя изначально в первой группе уровень ограничения движений и показатель нейродистрофического синдрома были выше, чем во второй и третьей (p<0,05). К концу лечения улучшение объема движений более выражено в первой группе. После завершения курса лечения снижение показателей выраженности нейродистрофического (миофасциального) синдрома в первой группе имели достоверные отличия (1,0±0,1) (p>0,05), а во второй (1,4±0,2) и третьей (1,6±0,3) группах имело место тенденция к уменьшению степени нейродистрофических проявлений (рис.3).

Рис. 2. Динамика объема движений

Рис. 3. Динамика нейродистрофического синдрома

Положительная динамика по показателю «корешковый синдром» отмечена в первой и второй группе с третьего дня лечения (p<0,05). В третьей группе достоверной разницы до и после лечения не выявлено (p>0,05). Динамики по сколиозу не отмечено ни в одной из групп (p>0,05).

При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, что сумма рангов и число слов дескрипторов в группах до лечения сопоставимы. Достоверное улучшение по сумме рангов отмечается во всех группах, но во второй группе (8,6±1,7) оно более выражено, чем в первой (17,8±2,3) и третьей (17,3±2,6). По количеству слов-дескрипторов достоверное улучшение наблюдается в первой (8,9±1,0) и более во второй группе (5,5±1,0).

Таблица 2 Оценка эффективности лечения по Мак-Гилловскому опроснику

Группы Сумма рангов Число слов-дескрипторов
До лечения После лечения До лечения После лечения
1 группа 31,1±2,2 17,8±2,3* 13,8±0,8 8,9±1,0*
2 группа 29,0±2,8 8,6±1,7* 13,4±1,1 5,5±1,0*
3 группа 24,2±2,6 17,3±2,6* 12,2±1,1 10,0±1,1

Примечание. * — статистически значимые различия между показателями по дням лечения в группе (p<0,05)

При оценке эффективности лечения по освестровскому опроснику, оценивающему качество жизни пациентов, получены достоверные различия во всех группах (p<0,05). Улучшение отмечено во всех трех группах, но более выражено в первой группе 42,0±2,6 до и 28,1±2,7 после лечения (p<0,01). Менее выражено улучшение во второй группе до и после лечения (30,1±2,4 и 19,6±2,0 соответственно) и в третьей — до (31,6±3,6) и после (23,4±3,3) лечения.

При проведении элекронейромиографии анализировались показатели М-ответа и скорость проведения импульса (СПИ). У 38 (84,4%) человек в первой группе, 26 (92,9%) человек во второй и 16 (76,2%) были обнаружены изменения: при исследовании мышц ног снижение амплитуды ЭМГ и единичные потенциалы фасцикуляций, а также снижение СПИ и увеличение латентного периода М-ответа. Положительная динамика — повышение СПИ и уменьшение латентности М-ответа отмечалась у 20 больных (44,4%) в первой группе, 7 (25,0%) во второй и 9 (42,9%) в третьей группах. Динамики СПИ и М-ответа не наблюдалось у 6 больных (13,3%) в первой группе, 9 (32,1%) и 6 (28,6%) во второй и третьей группах соответственно. Отрицательная динамика, т.е. снижение СПИ и увеличение латентного периода М-ответа было у 1 больного (2,2%) в первой группе, у 2 (7,1%) во второй и 3 (14,3%) в третьей группах.

Таблица 3. Эффективность лечения больных с люмбоишиалгическим синдромом

Группы Улучшение Незначительное улучшение Без динамики Ухудшение Итого
абс % абс % абс % абс % абс %
1 группа 34 75,6 10 22,2 1 2,2 0 0 45 100
2 группа 18 64,3 7 25,0 3 10,7 0 0 28 100
3 группа 7 33,3 9 42,9 4 19,0 1 4,8 21 100

В понятие «улучшение» мы включали положительную динамику неврологической симптоматики, улучшение по ВАШ, Мак-Гилловскому и Освестровскому опросникам. Более высокий эффект от лечения отмечен в первой группе (75,6%), затем во второй группе (64,3%), в третьей всего лишь в 33,3% случаев (Табл.3). «Незначительное улучшение» — улучшение по ВАШ, Мак-Гилловскому и Освестровскому опросникам, но отсутствие неврологической динамики. Незначительное улучшение в первой и второй группах одинаково (22,2% и 25,0% соответственно), оно более выражено в третьей группе (42,9%). Отсутствие динамики по опросникам и неврологической симптоматике после проведенного курса лечения чаще имело место во второй и третьей группах (10,7% и 19,0% соответственно), реже в первой — (2,2%). В третьей группе в одном случае (4,8%) отмечена отрицательная неврологическая динамика, что потребовало корректировки и продолжении лечения.

При ведении мовалиса как в триггерные зоны, так и внутримышечно не было отмечено местных побочных явлений. В первой группе у двух (4,4%) больных отмечалось повышение артериального давления. Диспепсические расстройства — у двух (4,4%). В одном случае (2,2%) отмечено появление головной боли после первой блокады мовалисом, тем не менее, лечение было продолжено и в последствии головные боли у больной не повторялись.

Во второй группе: повышение артериального давления у двух (7,1%) больного, диспепсические расстройства — двух (7,1%). В одном случае (3,6%) зарегистрировано обострение хронического эрозивного гастрита. В третьей группе в одном случае наблюдались спонтанная головная боль и тошнота.

Таким образом, улучшение субъективных показателей и результатов клинико-инструментального обследования после проведенного курса лечения в 1-ой группе составило 75,6%, во 2-ой группе — 64,3%, в 3-ей группе — 33,3%. При этом более выраженный аналгезирующий эффект отмечался после 3-ей инъекции мовалиса в триггерные зоны, но к окончанию курса лечения эффективность, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале, в обеих группах была сопоставима.

Выводы

  1. При ведении мовалиса как в триггерные зоны, так и внутримышечно не было отмечено местных побочных явлений. Количество больных с диспепсическими расстройствами и кратковременным повышением артериального давления были сопоставимы в первой и второй группах.
  2. Аналгетический эффект после 3-х кратной инъекции мовалиса в триггерные зоны был более выраженный, чем при внутримышечном введении, но к окончанию курса лечения эффективность, оцениваемая по визуально-аналоговой шкале, в обеих группах была сопоставима.
  3. Эффективность лечения после проведенного курса лечения по показателям визуально-аналоговой шкалы, Освестровского опросника и пятибалльной шкале оценки вертеброневрологической симптоматики была выше в первой группе и составила 75,6%, во 2-ой группе — 64,3%, в 3-ей группе — 33,3%.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос