Боли в спине - вопросы диагностики и леченияШостак Н.А., РГМУ Боли в нижней части спины (low back pain – LBP) в настоящее время широко распространены, а в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению Walsh A., связано с возрастающими нагрузками на человека [2]. Популяционные исследования выявили ассоциацию БНС с такими факторами, как пол и возраст, осанка, мышечная сила, подвижность позвоночника [3]. В недавно проведенном в Швеции популяционном исследовании спинальных болей среди лиц в возрасте 35-45 лет установлено, что частота возникновения болей за последний год составила 66,3%, причем данный показатель среди женщин был незначительно выше, чем среди мужчин. У 25% респондентов возникли существенные проблемы с трудоспособностью, степенью нарушения функционального статуса. В Великобритании вследствие болей в спине в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75% больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности [3]. Сходные результаты были получены и в исследованиях Торопцовой Н. В. и соавт. Было показано, что заболеваемость с временной утратой трудоспособности у лиц с LBP составила 47,2 и 41,8 и 5,1 и 4,1 случаев на 100 работающих в 1992 и 1993 гг; максимальной заболеваемость была у мужчин в возрасте 34-44 лет и женщин в возрасте до 34 лет [1]. Широкое распространение LBP, в том числе у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, обусловливает большое социально-экономическое значение данной проблемы. Поэтому в число приоритетных направлений, рекомендованных ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» (The Bone and Joint Decade 2000-2010 гг.), отнесены и боли в спине (WHO, 1999). Выделяют первичный и вторичный синдром БНС. Первичный синдром чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет. В его основе лежат механические факторы: спондилез и межпозвонковый остеохондроз, дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, грыжа диска. У лиц моложе 20 лет и старше 50 лет преобладает вторичный синдром БНС, при диагностике которого Hadler предлагает использовать набор симптомов – «индикаторов» (табл. 1). Известно, что основой так называемого первичного синдрома LBP является остеохондроз (спондилез) позвоночника в сочетании с мышечно-связочными нарушениями. Остеохондроз позвоночника – это дегенеративное поражение хряща с реактивными изменениями тел позвонков (спондилезом). Спондилоартроз, как известно, представляет собой дегенеративный процесс, локализующийся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами с двумя покрытыми гиалиновым хрящом суставными поверхностями. И гиалиновый (суставной), и волокнистый (межпозвонковый диск – МПД) хрящи состоят из клеток-хондроцитов, синтезирующих протеогликаны, и межклеточного вещества (хрящевого матрикса). В настоящее время установлено, что МПД – это разновидность хрящевой ткани, богатой протеогликанами, представленными сульфатированными глюкозаминогликанами и коллагеном I и II типов. Протеогликаны диска (пульпозного ядра и фиброзного кольца) представлены хондроитинсульфатами, которые гомологичны протеогликанам суставных хрящей периферических суставов. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются [3]. Клинически заболевание может протекать остро (до 3-х недель), подостро (от 3-х до 12-и недель), или хронически (более 12-ти недель в году, либо до 25-ти эпизодов БНС ранее). Выделяют 4 вида болей в спине: локальные, проекционные, радикулярные (корешковые) и боли, возникающие вследствие мышечного спазма. Многие вопросы диагностики и лечения БНС не решены вовсе, либо находятся на стадии обсуждения и изучения. ВОЗ обсуждает следующие методы лечения БНС:
Однако эксперты ВОЗ подчеркивают, что ни мануальная терапия, ни физиотерапия, ни тракция позвоночника с позиции доказательной медицины себя не оправдали. Хирургическая декомпрессия позвоночника является дорогостоящим методом лечения, применяемым лишь у небольшого числа больных с осложненным течением заболевания (грыжа дисков, стеноз позвоночного канала и др.), зачастую ассоциирующимся с «запущенной» стадией остеохондроза позвоночника. В связи с этим разработка новых методов консервативного лечения болей в спине является перспективной и актуальной. Известно, что в течение многих лет при БНС, как и при остеоартрозе, рекомендовали покой, физиотерапию и анальгетики. Однако в последние годы было показано, что при передаче болевых импульсов из пораженного дегенеративным процессом позвоночно–двигательного сегмента (ПДС) происходит синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ–1, ИЛ–6, ФНО-a) с формированием «неврогенного воспаления» на ультраструктурном уровне [5]. Обсуждается также вопрос и о том, что в роли аутоантигена при остеохондрозе позвоночника выступает измененная ткань межпозвонкового диска. На схеме 1 мы предприняли попытку синтеза накопленных в литературе данных по этому вопросу. Как видно из представленной схемы, в процессе дегенерации межпозвонкового диска и активации ноцицепторов возникают биохимические и иммунные реакции, которые завершаются формированием асептического нейрогенного воспаления в результате цитокинового каскада на разных уровнях. «Золотым» стандартом среди НПВП считается диклофенак (ДФ), сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Для всех препаратов группы диклофенака показано, кроме того, отсутствие отрицательного влияния на метаболизм суставного хряща и, следовательно, межпозвонкового диска, относящегося к хрящевой ткани. При остром и подостром течении БНС высоко эффективна калиевая соль диклофенака – Раптен рапид по 50 мг 3 раза в сут., который, в отличие от обычных форм ДФ, быстро всасывается, оказывая выраженный обезболивающий эффект уже через 20–30 минут. Нами изучена эффективность и переносимость Раптена рапида у 20 больных с БНС (12 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 34 до 72 лет. Длительность заболевания – от 1 года до 12 лет (в среднем 5,3 года). У 12 больных диагностирована БНС хронического, у 8 – острого и подострого течения. Предшествующая терапия включала диклофенак натрия (8 больных), ибупрофен (4), парацетамол (2), индометацин (4). До приема Раптена рапида вышеуказанные НПВП были отменены, и всем больным препарат назначался в качестве монотерапии по 50 мг три раза в день в течение 10 суток. Клиническая эффективность лечения оценивалась по следующим параметрам:
Все больные завершили курс лечения Раптеном рапидом. Динамика клинических показателей у 20 больных с болями в спине под влиянием терапии Раптеном рапидом представлена в таблице 2. Было установлено, что у всех пациентов до начала лечения отмечался болевой синдром разной степени выраженности и в среднем составил 3,4 балла, утренняя скованность продолжительностью 22 минуты, характер боли по Мак-Гиллу – 7,2 балла и индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю – 5,6 балла. После окончания 10-дневного курса лечения выявлена существенная положительная динамика всех оцениваемых клинических тестов. Болевой индекс уменьшился до 1,3 балла, длительность утренней скованности – до 3,7 минут. Значительно изменился характер боли (от колющей, охватывающей, мучительной до слабой или отсутствующей). Индекс Мак-Гилла снизился до 2,6 баллов. Также зарегистрировано выраженное снижение индекса нетрудоспособности по Вадделю – с 5,6 до 2,3 балла. Оценка эффективности лечения, проведенная врачом, выявила значительное улучшение у 16 больных (80%). Удовлетворительный эффект отмечен у 2 больных (10%), и у 2 больных (10%) препарат оказался неэффективным. Переносимость препарата в целом была хорошей. Только у 5 больных отмечены побочные явления в виде эпигастральных болей, неприятного ощущения в подложечной области, изжоги, но они не потребовали отмены препарата и прошли самостоятельно. Таким образом, опыт применения Раптена рапида при БНС выявил его клиническую эффективность у 80% больных. Это нашло отражение в значительном снижении показателей болевого синдрома, увеличении объема движений в позвоночнике, а также в положительной динамике других оцениваемых параметров у пациентов с болями в спине, что в сочетании с хорошей переносимостью препарата позволяет рекомендовать его для лечения болей в спине, особенно при остром и подостром течении заболевания. Литература:
Источник http://rmj.ru Смотрите также |  Опрос о бремени болезни среди пациентовПомогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью! Как лечить постгерпетическую невралгию?
Школа для пациентов по головной боли
|
© 2007-2018 БОЛЬ информационный портал Правовая информация |