Нейронтин в лечении радикулопатии

Данилов А.Б., Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Эффективность нейронтина при лечении хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации

Изучению хронических болевых синдромов пояснично–крестцовой локализации (low back pain) традиционно уделяется огромное внимание. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность болей в нижней части спины достигает 40-80% [1,7], а ежегодная заболеваемость — 5%. В возрасте от 20 до 64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин [3]. При этом известно, что у 10–20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую [2]. Именно эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления, и на нее приходится около 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине.

Одной из причин хронического болевого синдрома в пояснично-крестцовой области является компрессионная радикулопатия.

Принятый в настоящее время патофизиологический подход к анализу болевых синдромов с точки зрения их ноцицептивной или нейропатической природы позволяет рассматривать радикулопатию как смешанный болевой синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты. В таком случае в терапии этих больных вполне оправданным может быть применение препаратов, специально используемых для лечения нейропатического вида болей, а также комбинация их с НПВС [5]. В фармакотерапии нейропатической боли наиболее часто используют антиконвульсанты, антидепрессанты и опиоидные анальгетики. Одним из наиболее признанных и апробированных в мире препаратов для лечения нейропатической боли является нейронтин (габапентин) [5, 8, 9]. Механизм его действия связан с влиянием на центральные механизмы боли – уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-эргических влияний и редукции эффектов глютамата, главного нейротрансмиттера боли [9].

Целью настоящей работы была оценка клинической эффективности препарата нейронтин у пациентов хроническим болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации.

Материал исследования составили 18 человек (10 мужчин и 8 женщин, средний возраст 36,4 лет). Критериями отбора были: хронический болевой синдром на фоне односторонней радикулопатии пояснично-крестцовой локализации и отказ от приема всех препаратов за 2 недели до начала лечения. У 13 пациентов была выявлена радикулопатия S1 корешка, у 5 – L5. У всех отмечались те или иные виды чувствительных расстройств (гипестезии – у 10 человек, парестезии – у 5, гиперестезии – у 3).

Методы исследования: клинико-неврологический осмотр, психометрическое тестирование, которое включало в себя субъективную оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 100мм), комплексный болевой опросник (КБО), анкета Спилбергера для оценки личностной и реактивной тревоги, анкета Бека для выявления уровня депрессии. Также нами была использована новая шкала клинической оценки типичности нейропатической боли – шкала DN4 [6]. Данный опросник состоит из десяти пунктов, касающихся характерных клинических характеристик нейропатической боли. В результате анкетирования и неврологического анализа определяется суммарный балл (от 0 до 10). Чем выше балл, тем достовернее диагноз нейропатической боли. Для оценки боли как нейропатической необходимо получить не менее 4 баллов.

Для подтверждения диагноза радикулопатии использовались электронейромиографические методы исследования: F-волна и Н-рефлекс.

Нейронтин назначали в дозе 1800 мг в сутки (по 600 мг 3 раза в день) в течение 3 месяцев с предварительным титрованием: в первые сутки – 300мг/сут; во 2-е – 600, на 3-и – 900, на 4-6-е – 1200, на 7-10-е – 1500 и с 11-ч – 1800 мг/сут. Черерез 3 месяца проводилось повторное обследование.

Результаты. Переносимость препарата у большинства пациентов была удовлетворительной, лишь трех человек в течение первых двух недель приема беспокоили легкая сонливость и небольшое головокружение. В конце курса лечения 6 человека оценили эффект от приема, как хороший, 8 – удовлетворительный, 4 – неудовлетворительный (без эффекта). Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале достоверно уменьшилась с 69±16 мм до 29±12 мм. Прием нейронтина способствовал снижению интенсивности боли, влиянию боли на жизнь и отрицательному эмоциональному влиянию по данным КБО (см. таблицу).

Таблица. Динамика боли и качества жизни до и после лечения по данным КБО.

  До лечения После лечения
Интенсивность боли 3.9 2.8*
Влияние боли на жизнь 3.7 3.0*
Жизненный контроль 4.4 4.6
Отрицательное эмоциональное влияние 3.4 2.9*
Поддержка значимого человека 5.4 5.3

 * — статистически достоверная разница между показателями у пациентов до и после лечения, р<0,05.

Через 3 месяца после начала лечения достоверно снизились уровень депрессии (с 14,2±2.9 до 7,6±1.9), а также реактивной (с 38,4±3,6 до 31,2±2,7) и личностной (с 36,6±2,8 до 29,5±2,6) тревоги. По данным шкалы DN4 произошло снижение общего балла с 5,6±0,8 до 3,2±1,2. По нейрофизиологическим показателям достоверных результатов до и после лечения нейронтином получено не было.

Обсуждение

Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились [2,3]. Сегодня очевидным является тот факт, что выраженность болевого синдрома не всегда коррелирует с размерами грыжи диска и степенью компрессии нервного корешка [3]. Клиницисты хорошо знакомы с ситуацией, когда у больного с интенсивными болями при проведении МРТ обнаруживаются негрубые изменения, и, наоборот, у пациента с умеренным болевым синдромом может быть обнаружена грыжа диска больших размеров. В настоящее время рассматриваются несколько механизмов формирования боли при компрессионной радикулопатии [4]. Помимо непосредственной механической компрессии корешка, источником боли могут быть повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений.

Относительно новой является гипотеза ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов [8]. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели спинальных ингибиторных интернейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивную афферентацию. При снижении числа этих ингибиторных нейронов создается ситуация, когда периферические ноцицептивные нейроны оказываются хронически дезингибированными, что приводит к генерации болевого ощущения даже в отсутствие болевых стимулов. Еще одним механизмом хронической боли является центральная сенситизация – повышенная чувствительность и активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных факторов в развитии и хронификации болевого синдрома [2,3]. Все эти механизмы позволяют отчасти объяснить несоответствие интенсивности боли и выраженности структурных изменений в позвоночнике при хронических болях в спине.

Таким образом, в формировании хронической боли при радикулопатии принимают участие как ноцицептивные (активация ноцицепторов, воспаление), так и нейропатические механизмы (повреждение корешка, центральная сенситизация, дизингибиция). Структурные повреждения скорее всего играют роль тригерра, или запускающего фактора, и в дальнейшем хроническая боль персистирует при доминирующей роли нейропатических механизмов патогенеза (нейропластичности) и психо-социальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника.

Проведенное исследование показало в целом эффективность нейронтина в лечении хронической боли в спине. Однако, клинический эффект был отмечен в разной степени у разных больных. Поскольку проводилась монотерапия только нейронтином, можно предположить, что наибольший обезболивающий эффект наблюдался у больных с ведущими нейропатическими механизмами боли, на которые действует препарат. Менее выраженное улучшение и отсутствие лечебного эффекта у части больных вероятно можно связать с доминирующими у этих пациентов ноцицептивными и/или психогенными механизмами.

Клинически очень трудно оценить точное соотношение ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов при хроническом радикулопатическом болевом синдроме [4]. К сожалению, существующие дополнительные методы диагностики также не всегда позволяют конкретизировать участие и роль того или иного механизма в патогенезе боли. Тем не менее, такой анализ очень важен прежде всего с точки зрения подбора адекватной терапии. Традиционно фармакотерапия хронической боли в спине в большинстве случаев сводится к применению нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Однако, эффективность этих препаратов не во всех случаях является удовлетворительной. С нашей точки зрения фармакотерапия таких больных должна быть комбинированной, с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они имеют место у больных с изучаемой формой хронической боли. При наличии нейропатического компонента боли следует рекомендовать нейронтин, при доминировании ноцицептивного компонента боли – вероятно лучше применять безопасные селективные НПВС. Назначение же психотропных средств (антидепрессантов) направлено на коррекцию как нейропатических, так и психогенно обусловленных изменений.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности нейронтина при лечении хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации. Учитывая хорошую переносимость препарата, пригодность для перорального приема в амбулаторных условиях, можно рекомендовать его для использования как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (НПВС и антидепрессантами).

Список литературы:

  1. Боль и обезболивание/Под ред. Вейна А. М., Авруцкого М. Я.– М.: Медицина, 1997.
  2. Болевые синдромы в неврологической практике/ Под ред. Вейна А. М.– М.:МЕДпресс-информ, 2001.
  3. Болезни нервной системы/Под ред. Яхно Н. Н., Штульмана Д. Р.– М.:Медицина, 2002.
  4. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopade., 2004 May;33(5):568-75.
  5. Birklein F. Mechanism-based treatment principles of neuropathic pain. Fortschr Neurol Psychiatr., 2002 Feb;70(2):88-94.
  6. Bouhassira D., Attal N., Alchaar. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain., 2005 Mar;114(1-2):29-36. Epub, 2005 Jan 26.
  7. Gatchel R. J., Gardea M. A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation // Neurologic clinics. – 1999. – Vol. 17. – P.149–166.
  8. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P., eds. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. Vol. 21. Seattle, WA: IASP Press; 2001: 151-167.
  9. Junker U., Brunnmuller U. Efficacy and tolerability of gabapentin in the treatment of patients with neuropathic pain. Results of an observational study involving 5620 patients. MMW Fortschr Med., 2003; 145:37.

Источник http://adanilov.ru

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос