Лечение остеоартрита: достоинства и недостатки современных методов терапии

В.М.Полонский, Москва

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы, проблема эффективного лечения хронических костно-суставных заболеваний продолжает оставаться чрезвычайно острой. Эти заболевания наносят серьезный ущерб здоровью населения и ложатся тяжелым финансовым бременем на общественное здравоохранение. Именно поэтому ВОЗ объявила следующее десятилетие «декадой костей и суставов». Эта программа включает, в частности, уменьшение ожидаемого роста заболеваемости остеоартритом, ревматоидным артритом и остеопорозом на 25 %.

В настоящем обзоре будет рассмотрена проблема лечения остеоартрита, являющегося одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. У лиц пожилого возраста остеоартирит, прежде всего, поражающий коленный и тазобедренный суставы, — самая частая причина болевого синдрома и инвалидизации, обусловленной костно-мышечными поражениями. В странах Запада в структуре заболеваемости он занимает 4 место у женщин и 8 — у мужчин [9]. Широкая распространенность остеоартрита требует объединения усилий всех звеньев системы здравоохранения по его лечению и профилактике.

Нефармакологические методы лечения остеоартрита

Многочисленные исследования свидетельствуют, что лекарственная терапия остеоартрита должна сочетаться с немедикаментозными методами воздействия на его течение, применяемыми в рамках самолечения, что подразумевает активную деятельность медицинских работников, в т. ч. фармацевтов, в рамках обучающих программ для пациентов. Немаловажная роль принадлежит и различным формам социальной поддержки больных остеоартритом [15].

Мета-анализ 10 исследований длительностью до 2 лет, в которых сравнивалась эффективность информационно-образовательных мероприятий по правильному самолечению и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) подтвердил статистически значимый позитивный эффект первых на болевой суставной синдром, но не на трудоспособность пациентов [14]. Конечно, образовательные программы по эффективности уступали НПВС (20 % от эффективности последних), но существуют доказательства наличия синергизма обоих этих воздействий. Медицинское информирование пациентов по проблеме остеоартрита может осуществляться в различных формах с использованием, например, специальных брошюр, аудиокассет, компьютерных программ. При этом обязательно должна подчеркиваться роль снижения массы тела и определенных комплексов физических упражнений (см. ниже) в комбинированном лечении остеоартрита.

Образовательные программы тесно связаны с мероприятиями по социальной поддержки. Их примером являются телефонные консультации со специалистом. Ценность такого рода телефонной информации подтверждают данные контролируемого исследования, согласно которым у получавших ее пациентов с коленным остеоартритом наблюдалось достоверное снижение болевого синдрома и улучшение функции пораженных суставов. Специальное обучение членов семьи пациента позволяет им самим оказывать ему необходимую поддержку. Это мероприятие не только оказывает дополнительное благоприятное воздействие на здоровье больного, но и снижают нагрузку на службы общественного здравоохранения и социального обеспечения.

Несколько слов о диете. В ряде исследований установлено, что ожирение повышает риск развития остеоартрита у мужчин и женщин, причем, в первую очередь, это касается коленного сустава, что обусловлено повышением нагрузки на него. Дисбаланс ростовых факторов также может оказывать неблагоприятное влияние на суставной хрящ и прилежащую костную ткань. С другой стороны, снижение массы тела всего на несколько килограммов уменьшает выраженность симптомов артрита и способствует повышению подвижности суставов. Высокий уровень потребления витамина С в три раза замедляет прогрессирование коленного остеоартрита. Напротив, прогрессирование остеоартрита коленного и тазобедренного суставов ускоряется при пищевом дефиците витамина D, однако пока нет доказательств, что его восполнение с помощью витаминных добавок ослабляет симптоматику остеоартрита [6].

Другим фактором, способствующим формированию коленного остеоартрита, является тяжелая физическая работа, особенно производимая в неудобном положении или связанная с избыточной нагрузкой на коленные суставы, что приводит к нарушениям нейромышечного контроля координации их двигательных функций. Восстановление этого контроля может быть достигнуто физическими упражнениями, направленными, в частности, на усиление четырехглавой мышцы. Продемонстрировано, что это ведет к улучшению функции сустава и повышению качество жизни пациентов [10]. Лечебная физкультура показана и при других видах остеоартрита, являясь важным элементом обучающих программ.

Для немедикаментозного лечения остеоартрита используются также физиотерапевтические методы, акупунктура и т. д.

Ненаркотические анальгетики

Ненаркотические анальгетики, в первую очередь НПВС, являются наиболее распространенными средствами лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в т. ч. остеоартрита [3]. Только в США ежегодный объем продаж отпускаемых по рецептам НПВС составляет около 2 млрд., долларов. При этом следует учитывать, что некоторые относящиеся к этому классу препараты, в частности, отдельные лекарственные формы ибупрофена относятся к категории ОТС.

В настоящее время на рынке имеется широкий ассортимент НПВС, являющихся производными фенилпропионовой и фенилуксусной кислот (ибупрофен, диклофенак), индола (индометацин), пиразолона (фенилбутазон) и т. д. Существует множество лекарственных форм НПВС для системного и местного применения.

Общие механизмы фармакологического действия НПВС хорошо изучены. Подавляя продукцию простагландинов за счет ингибирования ключевого фермента их биосинтеза — циклооксигеназы (международная аббревиатура — СОХ), НПВС оказывают выраженные противовоспалительный и анальгетический эффекты. При этом они ограничивают повреждение клеточных мембран, прогрессирование воспалительного процесса, тормозят активацию клеточного иммунитета, подавляют функции макрофагов и нейтрофилов, продукцию интерлейкина-1 и т. д.

Однако в основном механизме терапевтического действия НПВС заложен и механизм их главного побочного эффекта. Большинство препаратов этого класса ингибируют синтез простагландинов не только в зоне воспаления, но и в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (главным образом, верхних его отделов), где они оказывают протекторное действие. Это ведет к образованию пептических эрозивно-язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки, которые, по данным эндоскопических исследований, отмечаются у 10-20 % пациентов, регулярно принимающих НПВС, причем 70 % этих поражений приходится на желудок [16]. В подавляющем большинстве случаев они протекают бессимптомно, но иногда приводят к развитию тяжелых угрожающих жизни осложнений — перфораций (прободений), непроходимости (обструкции) дистальных отделов желудка и кровотечений, которые в западной литературе часто объединяются под аббревиатурой РОВ (perforation, obstruction, bleeding). Достоверные данные о сравнительной частоте возникновения РОВ при применение разных НПВС (за исключением селективных ингибиторов СОХ-2 — см. ниже) отсутствуют. Недавно появились обнадеживающие данные о набуметоне (при сравнении с ибупрофеном и диклофенаком — наиболее широко применяемыми НПВС), однако количество наблюдений в этом исследовании было недостаточным [5].

Многочисленные исследования свидетельствуют, что пептические язвы с выраженной клинической симптоматикой возникают у 2-4 % пациентов, длительно получающих общепринятую НПВС-терапию, а РОВ — у 1-2 % таких больных. В развитых странах так называемая гастроинтестинальная токсичность НПВС относится к числу наиболее распространенных серьезных побочных эффектов медикаментозной терапии. Наиболее высок ее риск у пожилых пациентов. Достаточно сказать, что у последних 20-30 % всех госпитализаций и смертей, обусловленных пептическими язвами, связаны с применением НПВС [3]. В США, по последним данным, из-за обусловленных НПВС РОВ ежегодно госпитализируются более 100 тыс. пациентов, а погибают — свыше 16 тыс. [16]. Наиболее высок риск возникновения РОВ у женщин старше 70 лет с наличием серьезной сердечно-сосудистой патологией или язвенным анамнезом, причем оба эти фактора имеют аддитивный характер [6].

Для профилактики ульцерогенного действия НПВС применяются мизопростол и ингибиторы протонного насоса (омепразол). Они достаточно эффективны, но резко повышают стоимость лечения. Могут использоваться также Н2-блокаторы, но, по имеющимся данным, они снижают частоту только дуоденальных язв.

Таким образом, лечение остеоартртита с использованием НПВС может быть сопряжено с серьезными рисками для здоровья пациентов, тем более, что они чаще всего принадлежат к старшей возрастной группе. При этом уместно подчеркнуть, что возраст старше 65 лет, в принципе, является относительным противопоказанием для применения этих препаратов. С точки зрения применения НПВС, факторами риска являются также язвенный анамнез, лечение кортикостероидами и антикоагулянтами, курение, алкоголизм, тяжелые сердечно-сосудистые и почечные заболевания, применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и др. Кроме того, помимо гастроинтестинальной токсичности, НПВС, хотя и реже, способны вызывать целый ряд других побочных явлений, хорошо известных специалистам. Очевидно, что у пожилых пациентов, часто страдающих целым рядом заболеваний и использующих иногда множество лекарств, с которыми НПВС могут взаимодействовать, основным критерием при выборе наиболее приемлемого препарата этого класса должна быть максимально возможная безопасность его применения.

В этой связи целесообразно остановиться на некоторых гериатрических аспектах применения НПВС. Прежде всего, необходимо подчеркнуть, что у пожилых пациентов существенно повышается риск тяжелых токсических эффектов препаратов этого класса. В частности, это связано с тем, что возрастные нарушения функции печени и почек, ответственных за биотрансформацию/биодеградацию и выведение всех НПВС, могут значительно менять их фармакокинетику и увеличивать период полувыведения. Кроме того, с возрастом может ослабляться белковое связывание (с увеличением свободной фракции) НПВС, например, кетопрофена и напроксена. В этой связи некоторые врачи рекомендуют в 2 раза снижать стандартную дозу НПВС у лиц пожилого возраста.

Необходимо подчеркнуть, что большинство контролируемых рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались эффективность и безопасность НПВС, были кратковременными и лишь немногие из них имели продолжительность, исчисляемую несколькими годами, что затрудняет оценку относительной безопасности отдельных представителей этого класса лекарственных средств. Тем не менее, потенциально наиболее опасными принято считать индометацин и фенилбутазон (бутадион). Из-за широкого спектра токсических эффектов применение этих препаратов должно быть сведено к минимуму. Возможно, что использование индометацина следует ограничить анкилозирующим спондидитом, для которого он является препаратом выбора, но в любом случае с него не следует начинать терапию других заболеваний опорно-двигательного аппарата. У пожилых пациентов применение индометацина может быть сопряжено с развитием психических нарушений.

Что касается фенилбутазона, то он никогда не должен применяться в качестве первичной терапии. В связи с риском возникновения таких тяжелых побочных реакций, как агранулоцитоз и апластическая анемия, это НПВС может назначаться только при неэффективности других, менее токсичных представителей этого класса. Во многих странах фенилбутазон разрешен для клинического применения только по поводу тяжелых форм анкилозирующего спондилита, неподдающегося лечению другими НПВС. У пожилых пациентов особенно высок риск вызываемых фенилбутазоном гематологических побочных реакций, поэтому допустимо только кратковременное (не более недели) его применение.

В принципе, для лечения остеоартрита может использоваться отличающийся высокой степенью безопасности парацетамол, но его эффективность при терапии этого заболевания далека от оптимальной [15].

Таким образом, традиционно применяемые НПВС обладают достаточно высокой эффективностью, но не вполне отвечают критерию безопасности, прежде всего, с точки зрения гастроинтестинальной токсичности. Вызываемые ими желудочно-кишечные осложнения представляют серьезную опасность для здоровья и даже жизни пациентов, что сопряжено, кроме того, со значительным экономическим ущербом для общественного здравоохранения. Это обстоятельство послужило предпосылкой для поиска более безопасных НПВС, которые были найдены в процессе разработки селективных ингибиторов СОХ.

НПВС — селективные ингибиторы СОХ-2

Создание этих препаратов стало возможным после обнаружения двух изоформ СОХ: СОХ-1 и СОХ-2. Первая из них определяет продукцию простагландинов, ответственных за гомеостатические функции, в частности, поддержание целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракт, вторая — образуется в ответ на воспалительную реакцию (индуцируется цитокинами), опосредуя характер этой реакции и болевой синдром. Традиционные или, как их еще называют, «старые» НПВС ингибируют обе изоформы, причем их терапевтический эффект в зоне воспаления определяется подавлением СОХ-2, а неблагоприятные побочные эффекты, в частности, гастроинтестинальная токсичность, — блокадой СОХ-1 [1]. Таким образом, повреждающее действие НПВС может рассматриваться как функция ингибирования ими СОХ-1, и непосредственно зависит от степени этого ингибирования, а использование НПВС, селективно подавляющих активность СОХ-2, позволяет блокировать боль и воспаление без развития побочных эффектов или при минимальной степени их выраженности. В этой связи последние иногда называют СОХ-1-сберегающими НПВС.

В настоящее время на международном фармацевтическом рынке все большее распространение получают два селективных ингибитора СОХ-2 — целекоксиб и рофекоксиб, причем наибольшей популярностью пользуется первый из них. Целекоксиб (Целебрекс), который уже зарегистрирован в России, показан для лечения остеоартрита и ревматоидного артрита, а рофекоксиб — остеоартрита и острого болевого синдрома, включая первичную дисменорею. Есть основания предполагать, что ингибиторы СОХ-2, которые ВОЗ уже выделила в новый подкласс НПВС (коксибы), смогут быть использованы и при лечении других заболеваний, причем не только костно-суставных, например, при болезни Альцгеймера.

С точки зрения порядка применения, коксибы в целом сходны с традиционными НПВС. Они противопоказаны при бронхиальной астме, гиперчувствительности к другим НПВС, включая аспирин, и т. д. Особенность целекоксиба состоит в том, что из-за наличия в его структуре бензенсульфонамидного компонента он противопоказан при наличии гиперчувствительности к сульфонамидным антибактериальным препаратам.

Клинические испытания свидетельствуют, что по терапевтической эффективности коксибы, по крайней мере, не уступают наиболее широко применяемым «старым» НПВС. В частности, при остеоартрите целекоксиб по своему действию сходен с напроксеном, а рофекоксиб — с ибупрофеном и диклофенаком. При этом коксибы характеризуются достаточно быстрым достижением терапевтического эффекта [2, 5].

Однако наибольший интерес у медицинской общественности вызывают исследования по изучению действия целекоксиба и рофекоксиба на желудочно-кишечный тракт, в которых они сравнивались как с плацебо, так и с традиционными НПВС. Это и понятно, так как именно с гастроинтестинальной токсичностью связаны основные проблемы при применении НПВС. Пока эти исследования относительно немногочисленны, и их продолжительность не превышает 12 месяцев [5, 12, 13].

Хотя эти работы существенно отличаются друг от друга по протоколу (группы сравнения, использованные НПВС, критерии оценки, продолжительность), все они подтверждают более высокую безопасность коксибов по сравнению с применявшимися ранее НПВС.

Так, например, в исследовании Simon et al. (2000), в котором сравнивались целекоксиб, напроксен и плацебо, по частоте эндоскопически подтвержденных (как правило, бессимптомных) язвенных поражений гастроинтестинальной слизистой оболочки целекоксиб практически не отличался от плацебо (5 % и 4 % соответственно). При этом у пациентов, получавших напроксен, такие язвы обнаруживались в 26 % случаев [13]. К сожалению, из-за непродолжительности исследования (12 недель) и относительно небольшого числа, включенных в него пациентов, оно не позволило выявить различия между группами по частоте клинически значимых, осложненных язв.

В этой связи значительный интерес представляет работа Langman et al. (2000), в которой были объединены результаты 8 сходных по протоколу рандомизированных испытаний (около 5,5 тыс. пациентов) по сравнению рофекоксиба, традиционных (неселективных) НПВС и плацебо при остеоартрите [5]. Особенностью рассматриваемого исследования являлась также его относительно большая продолжительность: срок наблюдения за пациентами составлял 12 месяцев. Все это позволило обнаружить различия между группами по частоте осложненных язв, к которым авторы относили перфорирующие, болезненные и кровоточащие язвы. Как оказалось, в группе пациентов, получавших рофекоксиб, такие повреждения встречались в 2 раза реже, чем при приеме традиционных НПВС — в 1,3 % и 2,6 % случаев соответственно. Характерно, что частота диспепсии при приеме рофекоксиба и неселективных НПВС была почти одинаковой — в обеих группах наблюдалась приблизительно у четверти пациентов.

Совсем недавно (в сентябре 2000 г.) были опубликованы результаты еще одного крупного исследования (свыше 8 тыс. пациентов), в котором сравнивалась гастроинтестинальная токсичность целекоксиба и традиционных НПВС (ибупрофен и диклофенак) при остеоартрите и ревматоидном артрите [12]. Продолжительность лечения составляла 6 месяцев, в качестве проявления гастроинтестинальной токсичности учитывались тяжелые побочные явления, входящие в классическую триаду РОВ.

Это исследование имело две важные особенности. Во-первых, целекоксиб назначался в очень высокой дозе — 400 мг 2 раза в день, т. е. в 2 и 4 раза выше максимальной рекомендуемой FDA дозы для лечения ревматоидного артрита и остеоартрита соответственно (ибупрофен и диклофенак использовались в общепринятых дозах). Во-вторых, в исследовании учитывалось действие аспирина, который многие пожилые пациенты принимали в низких дозах на фоне НПВС в качестве средства кардиоваскулярной профилактики. Частота возникновения побочных эффектов экстраполировалась на год применения изученных медикаментов.

Как оказалось, частота РОВ у всех пациентов, получавших целекоксиб, составляла 0,76 % по сравнению с 1,45 % в группе пациентов, принимавших ибупрофен и диклофенак. Однако прием аспирина практически нивелировал различие между группами по частоте РОВ — 2,01 % и 2,12 % соответственно. Напротив, если пациенты аспирин не использовали, то различие становилось еще более значимым — 0,44 % и 1,27 % соответственно. Отмечено также, что при применении целекоксиба реже наблюдались другие желудочно-кишечные побочные эффекты, включая хроническую кровопотерю, нарушения со стороны печени и почек. Таким образом, даже в чрезвычайно высокой дозе, обычно не использующейся в клинической практике, целекоксиб по профилю безопасности существенно превосходил «старые» НПВС.

Однако, несмотря на вполне очевидные преимущества коксибов перед традиционными НПВС, вокруг них продолжаются оживленные споры. Высказывается мнение, что коксибы не вполне оправдывают связывавшиеся с их появлением надежды, что обеспечиваемое ими снижение риска тяжелых гастроинтестинальных осложнений не столь уж велико, а их СОХ-2-селективность требует дальнейшего клинического подтверждения [11]. Но главным аргументом, выдвигаемым против широкого внедрения коксибов в клиническую практику, является их высокая цена.

Действительно, стоимость годового курса лечения целекоксибом или рофекоксибом превышает 700 долларов, что почти на порядок превышает стоимость аналогичного курса с использованием современных дженериковых НПВС. Подсчитано, что при низком риске возникновения обусловленных НПВС тяжелых гастроинтестинальных поражений, в частности, у молодых пациентов, страдающих ревматоидным артритом (риск — 0,4 % и ниже), стоимость предупреждения одной осложненной язвы за счет перехода на применение селективных НПВС может составить 400 тыс., долларов и выше, что не может считаться оправданным с фармакоэкономической точки зрения. Напротив, у пожилых пациентов с отягощенным язвенным анамнезом и некоторыми тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которых особенно много среди больных остеоартритом, риск обусловленных НПВС осложненных язв достигает 5 %, и предупреждение одной такой язвы при переходе на применение коксибов обходится в 30 тыс., долларов, что можно считать вполне приемлемым, тем более, что лечение РОВ у этой категории пациентов обходится общественному здравоохранению значительно дороже, чем у молодых, не говоря уже о несоизмеримо более высоком риске фатальных последствий. Профилактика гастроинтестинальной токсичности НПВС с помощью мизопростола или омепразола не решает проблемы, так стоимость годового курса такой терапии приблизительно в 2 разе выше, чем лечения любым из коксибов [11].

Таким образом, хотя большая безопасность и лучшая переносимость селективных НПВС уже не вызывает сомнений, для окончательной оценки их терапевтической ценности необходимы дальнейшие исследования, в первую очередь, фармакоэкономические. Тем не менее, уже сегодня их можно считать препаратами выбора для некоторых категорий больных остеоартритом, в частности, для пациентов старше 65 лет с язвенным анамнезом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, курящих и т. д. В США, несмотря на высокую стоимость, целекоксиб уже в первый год после выхода на рынок стал наиболее часто выписываемым противоартритным средством.

Другие методы медикаментозной терапии

Внутрисуставная терапия

Внутрисуставное введение кортикостероидов является широко распространенным методом лечения коленного остеоартрита, прежде всего, при обнаружении выраженного внутрисуставного выпота или других признаков активного воспаления. Эффективность этого метода доказана в ряде коротких плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Следует, однако, учитывать, что множественные внутрисуставные инъекции потенциально способны оказывать повреждающее влияние на суставной хрящ, и поэтому метод должен лишь ограниченно применяться при хроническом стабильном течении остеоартрита [15].

Для внутрисуставного лечения остеоартирита используется также гиалуроновая кислота — линейный полисахарид, в естественных условиях содержащийся в синовиальной жидкости. При остеоартрите обнаруживается снижение концентрации гиалуроновой кислоты, что ведет к снижению вязкости синовиальной жидкости и повышению нагрузки на хрящ.

Используемые для лечения остеоартрита в качестве заместительной терапии препараты гиалуроновой кислоты (гиалуронаны) различаются между собой по молекулярной массе и порядку применения. По данным контролируемых клинических испытаний, они по обезболивающему действию не уступают внутрисуставным кортикостероидам, но превосходят последние по продолжительности эффекта [4]. Хотя прямых сравнительных исследований не проводилось, создается впечатление, что высокомолекулярные препараты эффективнее низкомолекулярных. Приблизительно у 20 % пациентов внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты может вызывать преходящее, но вызывающее значительный дискомфорт, обострение остеоартрита.

Хотя эффективность гиалуронанов при остеоартрите (коленном) можно считать доказанной, необходимы дальнейшие исследования, в т. ч. фармакоэкономические, для установления их точного места в терапии этого заболевания, выработки оптимальных режимов применения, установления групп пациентов, которым препараты гиалуроновой кислоты в наибольшей степени показаны.

В качестве внутрисуставного метода лечения остеоартрита может применятся и промывание сустава физиологическим раствором.

Препараты для местного применения

Наружные средства для местной терапии остеоартрита весьма многочисленны и обеспечивают дополнительные возможности лечения пациентов, для которых системная терапия по тем или иным причинам неприемлема или не обеспечивает адекватное ослабление выраженности болевого синдрома. К наиболее хорошо изученным местным средствам лечения остеоартрита относятся препараты, содержащие НПВС и капсаицин.

Недавно проведенный мета-анализ исследований по местному применению НПВС показал, что при активном использовании эти препараты обеспечивают хороший терапевтический эффект у 65 % пациентов (в группе плацебо — 30 %) [8]. Несмотря на то, что некоторые анализировавшиеся исследования были невелики по объему, а их качество иногда оставляло желать лучшего, в настоящее время можно считать доказанным, что местные НПВС эффективны и безопасны при лечении остеоартрита.

Для местной терапии остеоартрита и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом, используется также капсаицин — вещество растительного происхождения, воздействующее на синтез, депонирование, транспорт и высвобождение субстанции П, являющейся важнейшим химическим медиатором передачи периферических болевых импульсов в ЦНС. Кроме того, имеются данные, что субстанция П, высвобождаясь в суставных тканях, способна активировать воспалительный процесс. Местное обезболивающее действие капсаицина обусловлено истощением запасов субстанции П в сенсорных нервных окончаниях и, следовательно, блокадой болевых сигналов, поступающих в мозг. Эффективность и безопасность капсаицина при остеоартрите была подтверждена в нескольких плацебо-контролируемых клинических исследованиях [17].

Хондропротекторные средства

Все известные в настоящее время методы медикаментозного лечения остеоартрита направлены на ослабление болевого синдрома и, следовательно, улучшение функции пораженного сустава. Истинно патогенетическими средствами лечения остеоартрита могли бы стать препараты, воздействующие на структурные изменения хрящевой и прилегающей костной ткани, лежащие в основе этого заболевания. Часто декларируется, что такими хондропротекторными средствами могут считаться хондроитин, глюкозамин, другие производные гликозаминогликана, содержащиеся в суставной хрящевой ткани млекопитающих, и тетрациклин. Клинические исследования подтверждают целесообразность применения препаратов хондроитина и глюкозамина при остеоартрите, то только с точки зрения наличия у них анальгетического и противовоспалительного эффектов. Вопрос о действительном наличии у них хондропротекторных свойств нуждается в дальнейшем изучении [7], хотя уже сегодня известно, что при длительном применении глюкозамин способен замедлять прогрессирование коленного остеоартрита [6]. Достоинством указанных веществ, часто используемых в виде пищевых добавок, является высокая степень безопасности.

Выводы

Таким образом, за последние годы арсенал медикаментов, применяемых для лечения остеоартрита значительно расширился, хотя в подавляющем большинстве случаев доступные методы терапии этого заболевания являются паллиативными. Тем не менее, можно считать доказанным, что системные анальгетики, НПВС (в т. ч. селективные) и некоторые местные препараты оказывают благоприятное воздействие на течение остеоартрита. В то же время проблема терапевтической ценности и приемлемости внутрисуставных методов терапии и так называемых хондропротекторных препаратов требует дальнейшего изучения и обсуждения. С последними связываются очень большие надежды, но для подтверждения их прямого воздействия на структуру хрящевой и костной ткани необходимо использование очень точных методов оценки эффективности.

Результаты медикаментозной терапии остеоартрита улучшаются при включении в программу его лечения лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур и информационно-образовательных мероприятий, способствующих более активному участию пациента в лечебном процессе. При этом важно подчеркнуть, что успех лечения в значительной степени зависит от индивидуального подхода к каждому пациенту.

Литература

  1. Crofford L.J., Lipsky P.E., Brooks P., et al. Basic biology and clinical application of specific cyclooxygenase-2 inhibitors. Arthritis Rheum, 2000;43:4-13.
  2. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxygenase-2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann Intern Med, 2000; 132:134-43.
  3. Griffin M.R., Ray W.A., Schaffner W. Non-steroidal anti-inflammatory drug use and death from peptic ulcer in elderly persons. Ann Intern Med, 1988;109:359-63.
  4. Jones A.C., Pattrick M., Doherty S., Doherty  M. Intra-articular hyaluronic acid compared to intra-articular triamcinolone hexacetonide in inflammatory knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 1995;3:269-73.
  5. Langman MJ., Jensen DM., Watson DJ., et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA, 1999;282:1929-33.
  6. Madhok R., Kerr H., Capell H.A. Rheumatology. BMJ, 2000;321:882-5.
  7. McAlindon TE., LaValley MP., Gulin J. P., Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. JAMA, 2000; 283:1469-75.
  8. Moore R.A., Tramer M.R., Carrol D, et al. Review: Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs are effective and safe for pain. BMJ, 1998;316:333-8.
  9. Murray CJL., Lopez A.D. The global burden of disease. Geneva: World Health Organization, 1997.
  10. O’Reilly S.C., Muir K.R., Doherty M. Effectiveness of home exercise on pain and disability from OA of the knee: randomised controlled trial. Ann Rheum Dis, 1999;58:15-9.
  11. Petrson W.L., Cryer B. COX-1-sparing YSAIDs — is the enthusiasm justified? JAMA, 1999; 282:1961-3.
  12. Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L., et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA, 2000;284:1247-55.
  13. Simon L.S., Weaver A.L., Graham D.Y., et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. JAMA, 1999;282:1921-28.
  14. Superio-Cabuslay E., Ward MM., Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: meta-analytic comparison with non-steroidal anti-inflammatory drug therapy. Arthritis Care Rec, 1996;9:292-301.
  15. Walker-Bone K., Javaid K., Arden N., Cooper C. Medical management of osteoarthritis. BMJ, 2000;321:936-40.
  16. Wolfe MM., Lichtenstein DR., Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med, 1999;340:1888-99.
  17. Zhang W.Y., Li-Wan-Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol, 1994;46:517-22.

Опубликовано: Журнал «Фарматека», Том N 6 (42)

Источник http://www.pharmateca.ru

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос