Предместруальный синдром

В.Е.Балан, Л.М.Ильина, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Предменструальный синдром (ПМС) — один их самых загадочных нейроэндокринных синдромов, этиология и патогенез которого до настоящего времени изучены недостаточно. Вместе с тем интерес к этому «загадочному» синдрому возникает с периодичностью в десятилетия, что, вероятно, связано с появлением новых научных взглядов, теорий и достижений.

В 1931 г. известный американский психиатр Frank впервые обратил внимание на связь выраженных эмоциональных и психических изменений у женщин со 2-й фазой менструального цикла. Им было отмечено весьма высокое число конфликтных ситуаций, создаваемых в это время женщинами в семье, на работе. Причем симптомы полностью исчезали после наступления менструации, что позволило отличить это состояние от душевного заболевания и дать ему название «предменструальная болезнь». Определение синдрома, данное Frank, очень яркое и образное. «Предменструальная болезнь — чувство неописуемого напряжения, которое начинается за 7—10 дней до менструации и продолжается до начала менструального кровотечения. Женщина находит облегчение в совершении глупых и бессмысленных действий, но в отличие от психических больных испытывает угрызение совести по отношению к семье и осознает невыносимость своего поведения и поступков» [1].

Еще в конце XIX века Kraft Ebing’s писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками, приятными собеседницами в обществе, совершенно меняются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря: они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порой превращаясь в настоящих фурий, которых все боятся и избегают».

Определение ПМС

Определение ПМС, которое пользует современная медицина, звучит иначе.

Предменструальный синдром — комплекс психоэмоциональных, поведенческих и соматических симптомов, появляющихся только в предменструальные дни [2].

Одним из крайне важных признаков ПМС является обязательный «светлый» промежуток после наступления менструаций, который продолжается не менее 7 дней.

Данные о частоте ПМС значительно расходятся и колеблются от 20 до 80%, что, несомненно, связано с используемыми критериями диагностики синдрома [3]. Частота ПМС не зависит от этнических и культуральных особенностей. В средиземноморских странах, Кении, Исландии и Новой Зеландии она составляет 8,2—12%. Полагают, что лишь 5% женщин, имеющих симптомы ПМС, нуждаются в лечении, так как у них последние носят выраженный характер, снижают качество жизни, нарушают работоспособность и социальные связи [4].

Пик частоты и выраженности проявлений ПМС приходится на репродуктивный возраст (20–40 лет), но появление его впервые часто связывают с репродуктивным возрастом; затем симптомы приобретают более интенсивный характер.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПМС до конца не изучены. Подтверждение этому — многочисленные теории (более 40), пытающиеся объяснить его происхождение. К ним относятся:

  1. Гормональная теория — авторы ее пытались объяснить патогенез ПМС «токсическим» воздействием эстрадиола на ЦНС и недостатком прогестерона во 2-й фазе цикла. Это одна из ключевых теорий развития ПМС, практически все остальные тем или иным образом связаны с изменением уровней прогестерона и  эстрадиола в крови [5, 6].
  2. Теория водной интоксикации также сводилась к снижению уровня прогестерона во II фазе цикла и появлению отеков [7].
  3. Альдостероновая теория — авторы ее пыталиcь объяснить появление большинства симптомов повышением уровня альдостерона во 2-й фазе менструального цикла. Эта теория не нашла своего подтверждения при дальнейших исследованиях [8].
  4. Теория изменения конверсии жирных кислот и синтеза простагландинов также связана с нарушением продукции прогестерона либо изменением чувствительности яичников к нормальным колебаниям уровней гормонов в лютеиновую фазу [9].
  5. Изменения уровня пролактина [10] — эта теория также не нашла подтверждения в дальнейших исследованиях.

Множество других теорий (изменения в минерально-глюкокортикоидной системе, снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов, изменение обмена биогенных аминов, расстройства хронобиологических ритмов в организме и др.) так или иначе связаны с изменением уровня прогестерона и эстрадиола в менструальном цикле. Однако в результате ряда эпидемиологических исследований последних лет [11] ни одна из этих теорий не нашла подтверждения и не смогла полностью объяснить развитие симптомов ПМС.

Теории «недостатка» прогестерона противоречат более высокие концентрации эстрадиола и прогестерона во 2-й фазе цикла у женщин с ПМС в сравнении со здоровыми. Рандомизированные эпидемиологические исследования в настоящее время продолжаются [4].

Таким образом, циклические изменения уровней гормонов яичников не являются основной причиной ПМС: отсутствуют различия в сывороточных уровнях эстрадиола и прогестерона у женщин с ПМС и без такового; уровни метаболитов прогестерона, обладающие анксиогенным (вызывающим депрессию, тревогу, негативные изменения настроения действием), не отличаются у женщин с ПМС и без него; использование антагониста прогестерона Ru 486 не влияло на симптомы ПМС [4]. В настоящее время доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС путем геномного механизма (взаимодействие с цитоплазматическими рецепторами) и негеномного прямого влияния на мембранную функцию нейронов и синаптогенез, причем не только в центрах, осуществляющих регуляцию репродуктивной функции, но и в лимбических отделах мозга, ответственных за эмоции и поведение. При этом эффект половых гормонов противоположный. Эстрогены, потенцируя серотонинергическую, норадренергическую и опиатергическую активность в этих отделах мозга, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, точнее ряд его активных метаболитов (аллопрегненалон, прегненалон и прегненалона-сульфат), воздействуя на ГАМК-ергические механизмы оказывают анксиогенное действие, что у части женщин может привести к развитию депрессии в лютеиновую фазу.

Однако изменения уровня половых гормонов, наблюдающиеся в лютеиновую фазу менструального цикла, не могут прямым путем приводить к возникновению симптомов ПМС, так как отмечаются у всех женщин. В основе патогенеза заболевания лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов, возможно, генетического происхождения, как бы нейробиологическая «уязвимость» этих женщин, предрасположенных к возникновению симптомов ПМС в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые могут усугубляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.

Вероятно, развитие ПМС — результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов и центральными нейротрансмиттерами (серотонином, бета-эндорфином, ГАМК (А, В), вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов». Изменение уровня половых стероидов играют лишь роль триггерного механизма в развитии симптомов ПМС [4].

Диагностика ПМС

При обследовании пациенток с ПМС нужно помнить, что многие соматические и психиатрические заболевания обостряются в предменструальные дни.

Очень важно уточнить время начала заболевания (пубертатный период, беременность, использование гормональной контрацепции, оперативные вмешательства, в том числе перевязка маточных труб). Необходимо выявить также его взаимосвязь с другими психоэмоциональнымии нарушениями и психическими заболеваниями (эндогенная депрессия, послеродовая депрессия, синдром панических атак, тревожные нарушения). В случае необходимости показана консультация психоневролога или психиатра.

Перед началом обследования пациентки осмотр ее гинекологом осуществляется дважды — в середине фолликулиновой фазы и в лютеиновую фазу, когда симптомы наиболее выражены. Диагностика овуляции осуществляется с помощью определения пика ЛГ (тест на овуляцию «Clear plan») в середине цикла или уровня прогестерона между 19—22-м днем 28-дневного менструального цикла.

Во время обследования должны быть исключены все гормональные средства, включая гормональную контрацепцию (использование только барьерных методов).

В дополнение к перечисленным исследованиям, помимо развернутых общих анализов крови и мочи необходимо провести исследование функции щитовидной железы, биохимических параметров, включая печеночные пробы. Исследование функции щитовидной железы необходимо, поскольку при ее заболеваниях, даже при субклинической форме гипотиреоидизма, нарушаются нейроэндокринные процессы, функции важнейших нейротрасмиттеров, циркадные ритмы в организме и поэтому нередко отмечаются симптомы, сходные с таковыми ПМС. Нужно помнить, что такие нарушения, как анемия, гипогликемия, а также ряд заболеваний (инфекции, эндометриоз, поликистозные яичники и др.), могут сопровождаться сходными симптомами.

Ежедневная регистрация симптомов пациентками в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов является крайне важной для диагностики ПМС, так как позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с менструальным циклом, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются наиболее тяжелыми субъективно. Опросник должен заполняться перед сном, пациентка может оценить все симптомы, наблюдавшиеся в течение дня и их выраженность, желательно по 5-балльной системе (1 балл — «нет симптома», 2 — «слабо выражен», 3 — «умеренно выражен», 4 — «тяжелый», 5 — «крайне тяжелый»).

Наиболее часто встречающиеся симптомы ПМС: гневливость, беспокойство, вздутие живота или прибавка массы тела, отеки, замешательство, грусть, чувство безнадежности, снижение концентрации внимания, уменьшение чувства собственного достоинства, снижение интереса к обычным повседневным делам, усталость, повышенный аппетит, переедание, желудочно-кишечные жалобы, головная боль или мигрень, раздражительность или апатия, перепады настроения, боль в суставах и мышцах, бессонница, повышенная сонливость.

Возможные варианты ПМС [4]

  • I вариант — симптомы появляются в течение недели перед менструацией и исчезают во время менструации;
  • II вариант — симптомы возникают в периовуляторной фазе и сохраняются в лютеиновой фазе;
  • III вариант — в овуляторные дни возникают кратковременные симптомы ПМС, повторяющиеся на 2-й неделе лютеиновой фазы;
  • IV вариант — симптомы появляются во время овуляции, персистируют во 2-й фазе цикла и в следующую менструацию (бессимптомный отрезок в 5—10 дней в 1-й фазе цикла).

Лечение ПМС

Лечение ПМС длительное, сложное и начинаться должно с информирования пациентки о характере заболевания и необходимости изменения стиля ее жизни. Последнее включает: рекомендации по ведению ежедневного дневника симптомов; поощрение регулярных физических упражнений, ограничение потребления соли и кофеина, переедания, употребления алкоголя. Основные требования к медикаментозной терапии ПМС [4]: препараты должны блокировать овуляцию, купировать наиболее беспокоящие симптомы. В последнем случае лечение связано с принятыми формами ПМС [12]: отечной (назначаются блокаторы альдостерона), цефалгической (антипростагландиновые средства), кризовой (агонисты дофамина).

Медикаментозную терапию ПМС можно начинать после [2] постановки диагноза на основании оценки соматических и эмоционально-психических симптомов, зафиксированных в дневниках, а также если простые поведенческие меры не эффективны.

В основном медикаментозная терапия ПМС является симптоматической.

  1. При отеках, вздутии живота применяются мочегонные средства (предпочтительно блокаторы альдостерона — спиронолактон).
  2. При головных болях — антипростагландиновые препараты, селективный агонист рекомбинантных рецепторов 5НТ1D (a и b) сосудов мозга (золмитриптан), масло вечерней примулы (энотеры), являющегося блокатором предшественников синтеза простагландинов.
  3. При усталости, сонливости и бессоннице — регуляция поведения: ограничение кофеина, алкоголя, седативных и снотворных средств, активный отдых. Изучается влияние триптофана — предшественника серотонина на эти симптомы.
  4. При повышении аппетита в предменструальные дни рекомендуется диета, содержащая муку грубого помола, формируется пищевое поведение.
  5. При смешанных симптомах проводится симптоматическая терапия по преобладающему симптому.
  6. При сочетании предменструальных дисфорических расстройств и ПМС лечение ПМС проводится на фоне терапии психического заболевания. Дозировка психотропных препаратов может меняться в течение менструального цикла.

Патогенетическая терапия ПМС возможна лишь при наличии эмоционально-психических симптомов. Лечение эмоционально-психической формы ПМС следует начать как можно раньше, так как психоэмоциональные симптомы со временем чаще всего приобретают тяжелый характер и с трудом поддаются терапии. Препаратами выбора при ПМС средней и тяжелой степени являются серотонинергические антидепрессанты, которые успешно купируют психоэмоциональные симптомы у 65—70% женщин. Это является подтверждением того, что нарушения серотонинергических систем являются одним из главных патогенетических звеньев заболевания. Принимая во внимание, что ПМС — это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является подбор не только адекватной дозы, но и режима лечения.

Ингибиторы обратного захвата серотонина сертралин (50 мг), флуоксетин (20 мг) назначают в дозе 1/4 таблетки в сутки 1 раз в день утром или вечером, через 7 дней дозу постепенно увеличивают до 4 таблеток в сутки (индивидуально подбирается минимально эффективная доза, которая определяется клинически). Прием препарата осуществляют циклически, в первую фазу дозу несколько снижают, достигая максимальной величины к моменту наиболее выраженного проявления симптомов ПМС. Полный терапевтический эффект обычно наступает через 2–4 мес. Курс лечения составляет 4–6 мес, однако возможна поддерживающая терапия до 12 мес.

Одним из методов лечения заболевания является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме, для этого могут использоваться даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов и комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Даназол назначают в дозе 200–400 мг в сутки. Курс лечения 6–7 мес.

Аналоги люлиберина: гозерелин, бусерелин — на курс 3–6 инъекций (обязательно с применением add-beak-терапии).

К сожалению, в связи с тем, что препараты должны использоваться длительно, не всегда удается избежать побочных эффектов.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) широко применяются для лечения этой формы ПМС. Однако их не используют у женщин, у которых симптомы ПМС развились впервые с началом применения КОК (важность сбора анамнеза). Полагают, что это связано с изменениями обмена триптофана (предшественника серотонина) на фоне приема, что легко купировать, если нет нарушений центральных нейрорегуляторных механизмов [2, 4, 6]. С другой стороны, у определенной части женщин появление гиперсомнии, психомоторной заторможенности и даже депрессии может быть связано с наличием прогестагенного компонента в препарате. Следует отметит, что монофазные препараты (фемоден, логест, мерсилон) реже провоцируют возникновение этих симптомов, чем трехфазные. Эстрадиол (имплант, пластырь «Климара») подавляет продукцию прогестерона или его психоактивных метаболитов, увеличивает продукцию серотонина, положительно влияет на симптомы депрессии и может явиться основой лечения ПМС. В случае интактной матки возможно применение микронизированного прогестерона (100 мг в день) или внутриматочной гормональной системы, выделяющей 20 мг левоноргестрела в сутки (мирена). Так как доза гормона в крови будет гораздо ниже, чем при оральном использовании прогестагенов, и выделение его более равномерным (без пиков и снижений), то вероятность того, что появятся симптомы ПМС, снижается.

В пременопаузе у женщин с легкой и средней степенью тяжести заболевания чаще всего достаточно назначения одной заместительной гормональной терапии, однако в тяжелых случаях нередко приходится проводить комбинированное лечение. Сочетать трициклические антидепрессанты с эстрогенной терапией не рекомендуется, так как у ряда женщин развиваются нежелательные побочные эффекты (быстрая циклическая смена настроения). Лечение таких пациенток следует проводить совместно с врачом психоневрологом.

Прогестерон и его производные, которые в течение долгого времени использовались для лечения ПМС, в настоящее время в случаях, когда главными проявлениями заболевания являются психоэмоциональные расстройства, не применяются.

Во время лечения заполнение опросника помогает оценить его влияние на отдельные симптомы, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения. Лечение продолжается длительно, этот период определяется для каждой женщины индивидуально.

Литература

  1. Frank AF. Arch Neurol Psychiatr 1931; 26 (5): 1053–7.
  2. Maline ML, Zendel SM. Medscape Women’s Health. 2000; 5 (2).
  3. Morrola JE, Girton L, Yen SS. Am J Obstet Gynec 1989; 161: 1682–7.
  4. Mortola JF, Casper RF. New Engl J Med 1998; 338 (4).
  5. Varma TP. J Obstet Gynecol 1984; 22 (1): 51–8.
  6. Taylor RW. Clin Endocr 1981; 14: 1–9.
  7. Boches B. et al. J Trans Am Neurol Assoc 1970; 55: 59–62.
  8. Freeman WE. Medscape Women’s Health. 1996; 10 (1).
  9. Brush MG. et al. Am J Obstet Gynecol 1984; 150 (4): 363–6.
  10. Кузнецов С.В. Дис. канд. мед. наук, 1979.
  11. Pearlstein I, Jaiw N. et al. Medscape Women’s Health 1998; 3 (5).
  12. Комарова Ю.И. Дис. канд. мед. наук, 1986.

Источник: Consilium Medicum Том №4/ №8/ 2002 - Приложение

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос