Оптимизация комплексной терапии заболеваний внутренних органов с использованием кеторола

Н.А. Шостак, А.В. Аксенова, Н.Г. Правдюк, РГМУ, Москва

Большинство заболеваний внутренних органов как воспалительной, так и невоспалительной природы сопровождается болевым синдромом различной интенсивности, являющимся зачастую основной причиной обращения пациента к врачу и последующей госпитализации. При анализе всех случаев обращений к специалистам терапевтического профиля, проведенном зарубежными авторами, было выявлено, что 15% пациентов испытывали острую боль различной локализации [7].

Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. Неприятные ощущения становятся причиной специфического поведения больного (это позволяет врачу заключить, что пациент испытывает боль) и появлению вегетативных реакций. Страдания больного, в зависимости от длительности болевого ощущения, имеют разную клиническую характеристику.

В настоящее время существует несколько классификаций боли. В зависимости от основного механизма выделяют патогенетическую классификацию, включающую три основных типа болевых синдромов: соматогенные (ноцицептивные), нейропатические, психогенные.

Соматогенная (ноцицептивная) боль появляется в результате стимуляции нервных окончаний, называемых ноцицепторами, в коже и глубоких тканях, которые чувствительны к повреждающим стимулам. Данный тип боли включает поверхностную и глубокую соматическую, а также висцеральную — в соответствии с источником болевых стимулов. В этом участвуют два основных механизма:

  • повышение чувствительности периферических ноцицепторов в результате воздействия медиаторов, высвобождаемых вследствие повреждения тканей;
  • изменения внутри самого спинного мозга, вызывающие повышение чувствительности ноцицептивных нейронов задних рогов.

Среди висцеральных ноцицепторов выделяют высокопороговые механорецепторы, активизирующиеся при чрезмерном сокращении и спазмировании полых органов и формирующие острую боль. Этот тип рецепторов распространен в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточниках, мочевом пузыре и матке. Рецепторы второго типа, именуемые ноцицепторами интенсивности, реагируют на слабые механические стимулы, в том числе растяжение тканей полых органов. Такие рецепторы обнаружены в сердце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре. «Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего стимула, связанного с воспалением, ишемией, некрозом ткани внутренних органов, что обусловливает длительную диффузную боль [4].

К периферическим медиаторам боли относятся специфические вещества — алгогены, которые при повреждении ткани концентрируются в зоне болевых рецепторов и осуществляют инициацию проведения болевой реакции. Среди медиаторов различают тканевые алгогены, которые выделяются во внеклеточную среду при повреждении макрофагов, тромбоцитов, тучных и эндотелиальных клеток. Соответственно они представлены интерлейкинами, гистамином, эндотелинами, простагландинами, аденозинтрифосфорной кислотой (АТФ), молочной кислотой и др. Среди алгогенов, циркулирующих в крови, известны брадикинин и каллидин. На уровне нервной системы медиаторами боли выступают нейротрансмиттеры — серотонин, γ-аминомасляная кислота (ГАМК), оксид азота, вазоинтестинальный пептид.

Ноцицепторы передают возбуждение по двум типам ноцицептивных волокон. Толстые Аb-миелинизированные волокна, которые расположены в коже и мышцах, проводят импульс с высокой скоростью, обеспечивая острую, четко локализованную соматическую боль, стихающую сразу после прекращения действия стимула. Такая боль называется эпикритической. Тонкие С-немиелинизированные волокна проводят импульс с низкой скоростью, что сопровождается появлением отсроченной тупой, диффузной длительной боли, которая называется протопатической. С-волокна иннервируют мышцы, надкостницу, брыжейку, брюшину и внутренние органы. В большинстве случаев висцеральная боль проводится именно волокнами этого типа и потому воспринимается как продолжительная, тупая, жгучая, плохо локализованная. Периферические окончания С-афферентных волокон секретируют специфические алгогены — субстанцию Р, нейрокинин А и кальцитонин-ген-родственный пептид. В ответ на болевое раздражение в организме включаются эндогенные анальгетические системы, одной из которых является нисходящий антиноцицептивный путь, по которому из центральной нервной системы (ЦНС) к задним рогам спинного мозга передаются импульсы, снижающие интенсивность восприятия боли. Нейротрансмиттерами подавления боли служат серотонин, норадреналин, эндогенные опиоидные пептиды.

Висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов вегетативной нервной системы и передается по спинномозговым афферентным путям. Первый нейрон, реагирующий на болевые раздражения, находится в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток входят в спинной мозг в составе задних корешков и заканчиваются в сером веществе на нейронах задних рогов. Сюда поступает информация и от неноцицептивных нервных волокон, что обеспечивает двойную иннервацию внутренних органов и лежит в основе феномена иррадиации боли. Нейроны второго порядка далее в составе спиноретикулярного и спиноталамического тракта достигают ретикулярной формации и моста зрительного бугра головного мозга. Нейроны третьего порядка из ретикулярной формации передают возбуждение в лимбическую систему, в передние отделы коры головного мозга, где осуществляется анализ ощущения боли.

Возникновение боли при патологических процессах во внутренних органах сопровождается активацией висцеро-висцеральных, висцеро-соматических и висцеро-сенсорных рефлексов. При висцеро-висцеральном рефлексе возбуждение возникает и заканчивается во внутренних органах, причем эффектор способен отвечать усилением либо торможением функции, например изменениями интенсивности дыхания, уровня кровяного давления, частоты сердечных сокращений. При висцеро-соматическом рефлексе возбуждение в дополнение к висцеральному вызывает также соматические ответы в виде, например, защитного напряжения мышц брюшной стенки при некоторых патологических процессах в органах брюшной полости. При висцеро-сенсорном рефлексе в ответ на раздражение вегетативных афферентных волокон возникают реакции во внутренних органах, соматической мышечной системе, а также изменения соматической чувствительности. Висцеро-соматические и висцеро-сенсорные рефлексы имеют диагностическое значение при некоторых заболеваниях внутренних органов, при которых повышается тактильная и болевая чувствительность и появляются боли в определенных ограниченных участках кожи. Таким образом, клинически висцеральную боль отличает диффузный характер, отсутствие четкой локализации, наличие вегетативных реакций.

Часто боль, которую ощущает пациент, не совпадает с местом повреждения. В таком случае можно говорить об отраженной боли. В основе этого феномена лежит конвергенция висцеральных афферентных волокон на уровне нейронов второго порядка спинного мозга с соматическими афферентными волокнами, иннервирующими определенные анатомические зоны на одном уровне спинального сегмента. Отраженные боли, возникающие от повреждающих висцеральных стимулов, превосходят их по интенсивности и доминируют в клинической картине заболевания.

Развитие нейропатической боли связано с повреждением структур периферической или ЦНС, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. В таблице отражена классификация боли с учетом патогенетических механизмов, локализации и клинических проявлений [2].

Таблица. Классификация боли.

Тип Источник стимулов Примеры Описание Определяемость локализации источника боли Эффект от движения Иррадиация Локальная болезненность Вегетативные и вазомоторные реакции
Ноцицептивная поверхностная соматическая Кожа, подкожная клетчатка, слизистые оболочки Малигнизированные Острая, жгучая, язвы Определяется очень хорошо, жалящая Без эффекта Нет Да Нет
Ноцицептивная глубокая соматическая Кости,суставы, мышцы, сухожилия связки, капсулы органов, плевра, брюшина, поверхностные лимфоузлы Костные метастазы, растяжение капсулы органов или воспаление, артриты Тупая, ноющая Определяется хорошо Усиливают боль Да Да Могут встречаться
Ноцицептивная висцеральная Паренхиматозные и полые органы, глубоко расположенные лимфоузлы Опухоли органов брюшной и грудной полостей Тупая, глубокая Определяется плохо Могут уменьшать боль Да Может быть Тошнота, рвота, потливость, изменение артериального давления и частоты сердечных сокращений
Нейропатическая Повреждения нервных структур Компрессия невральных структур на уровне спинного мозга или периферических нервов (опухоль, воспаление), постгерпетическая невралгия и др. Дизестезия (покалывание, пощипывание, жжение), простреливание боли в зоне онемения Зональное распределение дерматомов Натяжение нерва провоцирует боль Да Нет Вегетативная нестабильность: жар, потливость, бледность, озноб, цианоз

Психогенные боли возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются психическими и социальными факторами.

В клинике внутренних болезней устранение боли является неотъемлемым компонентом комплексной терапии большинства заболеваний.

Ведущая роль в облегчении боли отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Обезболивающее и противовоспалительное действие НПВП связано с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) и тормозящим действием на синтез простагландинов и эйкозаноидов, являющихся основными медиаторами, определяющими возникновение, динамику и исходы болевых и воспалительных синдромов.

Основными показаниями для назначения НПВП являются: артриты; боль в спине; легкая или умеренная боль при воспалении или повреждении тканей; метастатические боли в костях; печеночная или почечная колика; лихорадка при неопластических процессах; послеоперационная боль; головная боль; дисменорея.

Одним из современных НПВП является кеторол — производное арилуксусной кислоты, неселективный ингибитор ЦОГ. Его основная клиническая ценность связана с мощным анальгезирующим действием препарата, по степени которого он превосходит другие НПВП. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80-100%). Кеторол связывается с белками плазмы на 90-99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). Продолжительность действия препарата — 6-10 ч. Выпускается в двух формах: таблетки для приема внутрь по 10 мг и раствор для парентерального введения в ампулах — 30 мг/1мл.

На кафедре факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова РГМУ проводилось исследование эффективности и безопасности препарата кеторол у пациентов с болевым синдромом различного происхождения в клинике внутренних болезней.

Целью исследования явилась оценка эффективности парентеральной и пероральной форм кеторола при последовательном назначении больным с умеренным и выраженным болевым синдромом (не менее 40 мм по ВАШ). В исследование были включены 20 пациентов в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст — 52,3 года ), из них 8 мужчин и 12 женщин, страдающих болевым синдромом различного происхождения, а именно: внебольничная плевропневмония — у 3 пациентов, сухой плеврит — у 1, обострение хронического некалькулезного холецистита — у 2, дивертикулез толстого кишечника, обострение хронического дивертикулита — у 2, мочекаменная болезнь, острая почечная колика — у 2, острый илеофеморальный флеботромбоз — у 3, обострение хронического сальпингоофорита — у 2, туннельный синдром на уровне карпального канала — у 2 (посттравматический теносиновит — у 1, на фоне декомпенсации первичного гипотиреоза — у 1), кокцигогодиния — у 1, герпетическая инфекция (Herpes zoster) на фоне медикаментозной иммуносупрессии у пациента с ревматоидным артритом — у 1, на фоне онкопатологии — у 1 пациента.

Критериями включения в исследование были болевой синдром умеренной или выраженной интенсивности на фоне медикаментозной терапии основного заболевания в возрасте от 18 до 70 лет.

Критериями исключения из исследования были наличие обострения язвенной болезни в последние 6 мес, геморрагический синдром, прием других НПВП или анальгетиков.

Назначение кеторола проводилось на фоне базовой терапии основного заболевания и назначался он в виде внутримышечных инъекций в суточной дозе 60 мг (30 мг/1мл 2 раза в день в течение 2 дней), с последующим переходом на таблетированную форму в суточной дозе 20 мг (10 мг 2 раза в день в течение 3 дней).

Основными критериями эффективности были уменьшение выраженности или исчезновение болевого синдрома. Оценка интенсивности боли проводилась после первой парентеральной дозы препарата и по завершению лечебного курса. Эффективность и переносимость препарата оценивались на основании мнения пациента и врача. Дополнительно учитывали долю пациентов, ответивших на терапию (responders rate), критерием ответа было снижение по ВАШ от исходных значений на 25%.

Безопасность терапии оценивали по наличию побочных эффектов (А — отсутствие побочных эффектов; В — побочный эффект, не требующий отмены препарата; С — побочный эффект, требующий отмены препарата).

Выраженность болевого синдрома по ВАШ до лечения составила в среднем 72 мм, после лечения средние показатели по ВАШ составили 18,25 мм (рис.).

Рисунок. Динамика показателей ВАШ в процессе лечения кеторолом.

Шести больным оказалось достаточным однократного введения кеторола (1 инъекция), двукратного введения — 5 пациентам (2 инъекции), у 9 пациентов с плевропневмонией, сухим плевритом, туннельным синдромом, герпетической инфекцией продолжительность использования кеторола составила 5 дней.

При оценке эффективности кеторола в лечении болевого синдрома различной локализации боль исчезла у 3 пациентов, значительно уменьшилась — у 12, уменьшилась — у 5.

Выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект кеторола был продемонстрирован у пациентов с плевропневмониями, обострением хронического некалькулезного холецистита, мочекаменной болезнью. Отчетливая положительная динамика болевого синдрома и тенденция к быстрому разрешению симптомов заболевания были выявлены при использовании препарата кеторол в комплексной терапии плевропневмонии. Приведем конкретный пример.

Больная Н., 48 лет. Находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: внебольничная левосторонняя плевропневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени. Госпитализирована в клинику с жалобами на фебрильную лихорадку с ознобами, малопродуктивный кашель, выраженную слабость, боли умеренной интенсивности в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, на высоте вдоха, при поворотах и наклонах тела в здоровую сторону. Медикаментозная терапия пневмонии включала назначение антибактериального препарата амоксиклав — 1000 мг 2 раза в сутки, муколитического средства амброксол — 30 мг 3 раза в сутки, с учетом выраженности болевого синдрома, обусловленного вовлечением в патологический процесс плевры, НПВП кеторол по следующей схеме: по 30 мг внутримышечно 2 раза в течение 2 дней, далее перорально по 10 мг 2 раза в течение 3 дней. На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, температура тела снизилась до нормальных цифр, уменьшилась выраженность и интенсивность кашля, плевральная боль в грудной клетке регрессировала на 2-е сутки и полностью исчезла с 3-го дня лечения. Назначение НПВП признано оправданным как минимум с трех позиций: устранение висцеральной ноцицептивной боли, воздействие на развивающееся воспаление в плевре и жаропонижающее действие. Использование кеторола в комплексной терапии плевропневмонии позволило добиться регрессирования болевого синдрома в грудной клетке в короткие сроки, а более длительное его назначение имеет патогенетическое обоснование и направлено на уменьшение выраженности основных симптомов заболевания.

Отличная эффективность и переносимость препарата, согласно оценке пациента и врача, зарегистрирована у 6 больных и хорошая — у 13 больных. У одного больного с онкологической патологией был выявлен побочный эффект в виде тошноты на фоне внутримышечного введения кеторола, и пациент самостоятельно отменил препарат. У остальных 19 больных побочных эффектов не наблюдалось.

Итак, назначение кеторола у пациентов с различной патологией в клинике внутренних болезней позволило полностью купировать болевой синдром у 20% больных, значительно ослабить выраженность болевого синдрома — у 55%, уменьшить выраженность болевого синдрома — у 25%.

Полученные данные позволяют отнести препарат кеторол к числу эффективных и безопасных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний внутренних органов (таких, как плевропневмония, хронический некалькулезный холецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом.

Источник: Лечащий врач, 2006 г., № 6.

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос