Сравнительная эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов на догоспитальном этапе

А.Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, А.В. Тополянский, кандидат медицинских наук, О.И. Гирель, МГМСУ, Москва

Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях легких, почек и других остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью. Анализ всех 21 103 случаев обращений в отделения неотложной терапии за 1999 г., проведенный S.A. McLean и соавт. [7], показал, что из 14,5 млн госпитализированных пациентов 2 млн (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн (20%) на выраженную боль. По данным W.H. Cordell и соавт. [3], поводом для обращения за неотложной медицинской помощью в 52% случаев оказывается боль. Как показали исследования, проведенные Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи (ННПОСМП), за последние 3 года в России число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по поводу острых и хронических болевых синдромов резко возросло. Так, с 2000 по 2002 г. их количество в Москве увеличилось с 22 782 до 32 509, в Смоленске — с 6012 до 9210, в Южно-Сахалинске — с 5315 до 9833, в Нальчике — с 9221 до 12 261.

В то же время необходимое обезболивание проводится не всем пациентам. При проведении ретроспективного исследования 198 случаев c пациентами, требующими неотложной помощи в связи с острой болью, J.E. Wilson и J.M. Pendleton (1989) обнаружили, что в отделении неотложной терапии обезболивание было проведено только в 44% случаев, причем 62% пациентов ждали обезболивания более 1 ч, а 32% получили анальгетики в недостаточных дозах [9]. При переломах длинных костей болеутоляющие средства в отделении неотложной терапии применялись в 66% случаев у пожилых пациентов и в 80% случаев у лиц молодого возраста [6]. По данным S.A. McLean и соавт. (2002), лишь у 21% пациентов, обращавшихся в отделение неотложной терапии с жалобами на боль, применялись анальгетики [4]. Кроме того, обезболивание в ургентных ситуациях далеко не всегда оказывается действенным, вследствие использования малоэффективных лекарственных средств или устаревших схем применения препаратов, а также повышения устойчивости пациентов к обезболивающим средствам [1].

Для обезболивания на догоспитальном этапе традиционно применяется метамизол натрия (анальгин). Рассчитано, что на 1 тыс. вызовов бригад скорой и неотложной помощи расходуется от 3 до 5 л этого препарата. Некоторые страны мира полностью или частично ограничили продажу анальгина [5,7,8]. Помимо анальгина имеются и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), доступные для применения в парентеральной форме.

Для правильного выбора наиболее эффективного препарата важна принципиальная характеристика НПВП с учетом ряда параметров, таких, как обезболивающая активность, возможность различных путей введения и их доступность, быстрота достижения эффекта, возможность управлять воздействием, хорошее соотношение эффективность/безопасность.

В рамках программы ННПОСМП проведено открытое многоцентровое контролируемое исследование, посвященное путям оптимизации обезболивания на догоспитальном этапе. Целью работы стало определение сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности различных НПВП, применяемых в парентеральной форме. Исследование проводилось на станциях СМП в 13 городах России.

Критериями включения были: возраст старше 18 лет, острый болевой синдром или обострение хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (деформирующий остеоартроз, остеохондроз с различными болевыми проявлениями — люмбаго, ишиалгия и т.д.), посттравматические болевые синдромы, почечная колика. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность, лактация, реакция гиперчувствительности на НПВП, заболевание системы кроветворения и нарушения гемостаза в анамнезе, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма, выраженное нарушение функции печени и/или почек, проводимая антибактериальная терапия фторхинолонами или макролидами.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. Всего в исследовании приняли участие 1011 больных, средний возраст которых составил 54,8±0,46 лет, в том числе 498 мужчин и 513 женщин. В зависимости от проводимой терапии, больные были разделены на пять сопоставимых групп.

На догоспитальном этапе внутримышечно вводили метамизол натрия (анальгин, 2 мл 50% раствора в/м), или комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик и холиноблокатор (ревалгин, 2 мг в/м), или диклофенак (вольтарен, 3 мл — 75 мг в/м), или кеторолак (кетанов, 1 мл — 30 мг в/м), или лорноксикам (ксефокам, 8 мг в/м).

Динамику болевого синдрома на фоне терапии оценивали с помощью:

  • визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). — Больной отмечал исходный уровень выраженности болевого синдрома на 100-миллиметровой шкале, где 0 — «отсутствие боли», 100 — «максимальная боль», и через 20 мин после введения препарата;
  • шкалы облегчения боли. Через 20 мин после введения препарата пациенту задавался вопрос «Уменьшилась ли интенсивность боли после введения препарата?». Возможные ответы оценивали в баллах: 0 — «боль нисколько не уменьшилась», 1 — «немного уменьшилась», 2 — «уменьшилась», 3& — «сильно уменьшилась», 4 — «исчезла полностью»;
  • показателей времени наступления отчетливого обезболивающего эффекта.

Cредняя разница интенсивности боли до и после лечения, оценивавшаяся с помощью ВАШ, в первой группе (с применением метамизола) составила 54,6±1,4, во второй (с применением ревалгина) — 67,1±1,6, в третьей (с применением диклофенака) — 61,0±2,0, в четвертой (с применением кеторолака) — 70,3±1,3, в пятой (с применением лорноксикама) — 72,2±2,2. По этому показателю метамизол достоверно уступал остальным препаратам. Снижение интенсивности болевого синдрома на 50% и более отметили 67,9% пациентов в первой группе (метамизола), 85% — во второй (ревалгина), 69,9% — в третьей (диклофенака), 82,4% — в четвертой (кеторолака) и 87% — в пятой группе (лорноксикама). Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,05, ревалгина — 2,5±0,06, диклофенака — 2,5±0,46, кеторолака — 2,6±0,05, лорноксикама — 2,67±0,08. Метамизол по этому показателю достоверно (р<0,01) уступал остальным препаратам; ревалгин, диклофенак, кеторолак и лорноксикам значимо не отличались друг от друга. Метамизол заметно снижал болевые ощущения через 26,9±0,47 мин, диклофенак — 20,0±0,5, кеторолак — 12,4±0,33, ревалгин — 16,0±0,4, лорноксикам — 12,3±0,6 мин. Косвенно об эффективности проведенной на догоспитальном этапе терапии и продолжительности анальгезии можно судить по количеству повторных вызовов бригад СМП. Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной боли были отмечены в 18% случаев в группе, где применялся метамизол, в 13,8% после использования ревалгина, в 9,4% — диклофенака, в 6,2% — кеторолака и лорноксикама.

Cредняя разница интенсивности скелетно-мышечной боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе метамизола составила 52,7±1,8, ревалгина — 63,4±2,0, диклофенака — 57,7±2,4, кеторолака — 69,3±1,8, лорноксикама — 70,8±3,09. Средний балл по шкале облегчения боли при скелетно-мышечной боли составил для метамизола 1,8±0,06, ревалгина — 2,3±0,07, диклофенака — 2,6±0,09, кеторолака — 2,6±0,07, лорноксикама — 2,6±0,12. Метамизол по этому показателю достоверно (р<0,01) уступал остальным препаратам, ревалгин уступал диклофенаку, кеторолаку и лорноксикаму (р<0,05). Согласно полученным нами данным, более выраженное обезболивающее действие при скелетно-мышечной боли оказывали лорноксикам и кеторолак, превосходившие по этому показателю ревалгин, диклофенак и метамизол.

Cредняя разница в интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения, оценивавшаяся с помощью ВАШ, после применения метамизола составила 58,9±3,0, ревалгина — 59,2±3,3, диклофенака — 60,0±4,6, кеторолака — 77,8±1,9, лорноксикама — 68,0±4,7. Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 2,1±0,12, ревалгина — 2,1±0,11, диклофенака — 2,17±0,21, кеторолака — 2,7±0,08, лорноксикама — 2,27±0,18. Как показали результаты наших исследований, при травме максимальное анальгетическое действие продемонстрировал кеторолак, минимальное — метамизол натрия и ревалгин. Это может объясняться тем, что по обезболивающей активности кеторолак в данном случае превосходит остальные препараты. Подобное объяснение можно дать и более высокой обезболивающей активности метамизола натрия при болевом синдроме, связанном с травмой. Спазмолитические свойства ревалгина также, по-видимому, не играют роли при этом болевом синдроме, его эффективность оказалась такой же, как у метамизола натрия.

При почечной колике средняя разница в интенсивности боли до и после лечения, оцененная с помощью ВАШ, в группе, где применялся метамизол, составила 59,6±3,5, ревалгин — 79,3±2,9, диклофенак — 72,4±4,7, кеторолак — 57,8±3,6, лорноксикам — 77,8±4,0. Средний балл по шкале облегчения боли составил для метамизола 1,8±0,13, ревалгина — 3,0±0,11, диклофенака — 2,8±0,17, кеторолака — 2,2±0,06, лорноксикама — 2,8±0,16. Препараты с более выраженным противовоспалительным действием (диклофенак натрия и лорноксикам) оказались при почечной колике более эффективными по сравнению с лекарственными средствами, обладающими минимальным противовоспалительным действием (метамизол натрия и кеторолак). Теоретически это можно обосновать тем, что эффективность НПВП при почечной колике во многом связана с торможением продукции ПГ-E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи, что ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции. Высокую обезболивающую активность, сопоставимую с эффективностью диклофенака и лорноксикама, продемонстрировал ревалгин, что обусловлено спазмолитическим действием входящих в этот комбинированный препарат лекарственных веществ.

Среди системных нежелательных явлений наиболее часто встречались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, головокружение, анорексия, наблюдавшиеся больше после использования метамизола и ревалгина.

Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повышения кровоточивости нами не зарегистрировано, т.е. однократное применение любого из препаратов, фигурировавших в нашем исследовании, на догоспитальном этапе было безопасным. В то же время назначение метамизола в 32 случаях из 240, ревалгина в 24 из 205 и диклофенака в 11 из 153 вызывало местные реакции — боль в месте инъекции. Кроме того, был зарегистрирован один случай развития некроза в месте инъекции после применения диклофенака и два случая возникновения инфильтратов после инъекций метамизола. После введения метамизола пятерых пациентов из 240 беспокоила тошнота, у четырех отмечалась сонливость, у пятерых — дискомфорт в эпигастрии. При применении ревалгина у трех пациентов из 205 возникла сонливость, у четырех — дискомфорт в эпигастрии. Общие осложнения в первой группе составили 7,9%, местные — 14,2%, во второй — 5,1 и 11,7%, в третьей — 2 и 8,5%, в четвертой — 2,55 и 1,6%, в пятой группе — 2,15 и 1% соответственно.

Проведенное исследование показало: применение метамизола неоправданно, если принять во внимание позиции эффективность/безопасность; при скелетно-мышечной боли наиболее эффективен лорноксикам; при болевом синдроме, обусловленном травмой, наиболее целесообразно применение на догоспитальном этапе кеторолака; при почечной колике — диклофенака или комбинированного препарата ревалгина.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Источник: Лечащий врач, 2004 г., № 7.

Смотрите также

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос