Стратегии лечения головной боли

Сателлитный симпозиум компании «Berlin-Сhemie» открыла Ольга Владимировна Воробьёва, д.м.н., профессор кафедры неврологии ММА им. И.М. Сеченова. В своём докладе Ольга Владимировна рассказала о цервикогенной головной боли и принципах её лечения.

Цервикогенная головная боль — неспецифический симптомокомплекс этиологически и патогенетически связанный с патологией различных анатомических образований в шейном регионе. Цервикогенная головная боль составляют 15—20% среди всех типов хронической унилатеральной головной боли. Такая боль характеризуется односторонней локализацией без смены сторон (характерно для начала заболевания), распространяется от затылка к лобно-височной области, обычно тупая, реже пульсирующая. Наличие «шейных симптомов», таких как «окостенелость», «зажатость в шее», ограничение объёма движений в шейном отделе, болевые ощущения в области шеи, плеча, локальное мышечное напряжение и головокружение также являются клиническими особенностями цервикогенной головной боли.

Постановка диагноза цервикогенной головной боли базируется на клинической картине, клиническом обследовании, нейровизуализации и подтверждается положительным ответом на блокады с анестетиком. Источниками формирования такой боли являются верхние шейные мышцы, унковертебральные сочленения, фасеточные суставы, периост, связки, диск С2-С3, вертебральная и внутренняя сонная артерии, твёрдая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга. О хронизации цервикогенной головной боли свидетельствуют такие коморбидные синдромы, как нарушение сна, тревога ожидания опасного заболевания, синдромально очерченное тревожное расстройство, депрессия, зависимость.

Для лечения цервикогенной головной боли используются неинвазивные методы: фармакологическое лечение, психотерапия, транскутанная стимуляция; и инвазивные: блокады с анестетиками БЗН, ботулотоксин, трансформинальные и эпидуральные инъекции стероидов, стимуляция дорзальных столбов, операция. В фармакологическом лечении выбор препаратов довольно органичен. Наркотические анальгетики использовать не рекомендуется, эрготамины не эффективны, а для триптанов необходимо проводить расширенные клинические исследования, хотя часть исследований показывают их эффективность. В связи с этим для купирования цервикогенной головной боли наиболее часто используются НПВП. Возникает вопрос: какой препарат из класса НПВП выбрать?

Для реализации эффекта НПВП на центральную сенситизацию важным является:

  • способность проникать через ГЭБ;
  • скорость пенетрации;
  • линейность зависимости концентрации НПВП в ликворе от концентрации плазмы.

Одним из наиболее мощных противовоспалительных препаратов является кетопрофен. Этот препарат известен известен давно и хорошо изучен. Его ЦОГ-независимое действие связано со способностью быстро проникать через ГЭБ, селективно блокировать рецепторы NMDA, контролировать уровень некоторых нейротрансмиттеров (серотонин), субстанции Р, и ингибировать деполяризацию нейронов задних столбов. Кроме того, наличие различных лекарственных форм этого препарата (иньекционной, капсулированной, суппозитарной и гелевой) позволяет оптимизировать лечение за счёт альтернативных путей введения, ступенчатой и сочетанной терапии.

Препарат кетопрофен (торговое название Дексалгин) имеет следующие преимущества:

  • Быстрое развитие эффекта (через 20—30 минут);
  • Эффект сопоставим с эффектом ненаркотических анальгетиков;
  • Сохранение эффекта 6—8 часов;
  • Короткий период полувыведения, быстрая элиминация;
  • Сочетаемость с опиоидами;
  • Благоприятное соотношение эффективности/безопасности.

 

Вера Валентиновна Осипова, д.м.н., старший научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологии ММА им. И. М. Сеченова, рассказала о выборе приоритетов в превентивном лечении мигрени.

Стратегия лечения мигрени состоит из двух подходов: купирование приступов и профилактика приступов. Первый подход направлен на устранение головной боли и сопутствующих симптомов, восстановление работоспособности и предотвращение рецидива головной боли. Однако для улучшения качества жизни пациента одного этого не достаточно. Важен профилактический подход. Целью профилактической терапии мигрени является: снижение частоты, длительности и тяжести приступов, снижение частоты приёма препаратов для купирования приступов, профилактика и лечение коморбидных нарушений. Это защищает от прогрессирования и хронизации головной боли, предотвращает появление абузусной головной боли и улучшает качество жизни.

Показаниями к назначению профилактического лечения являются:

  • большая частота атак (2 и более в месяц);
  • продолжительные и тяжёлые атаки (2 и более дней), вызывающие значительную дезадаптацию;
  • противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или злоупотребление обезболивающими;
  • гемиплегическая мигрень или другие приступы головной боли, во время которых есть риск возникновения неврологической симптоматики;
  • коморбидные нарушения в межприступном периоде, нарушающие качество жизни.

Качество жизни больных мигренью наиболее часто страдает из-за таких коморбидных нарушений, как депрессии и тревоги, нарушение сна, дисфункция перикраниальных мышц, вегетативные расстройства (панические атаки, гипервентиляционный синдром), головная боль напряжения, сопутствующая мигрени; заболевания желудочно-кишечного тракта.

Исследование, проведённое на кафедре неврологии ММА им. И.М. Сеченова, показало, что около 64% больных мигренью отмечают выраженное снижение качества жизни в межприступный период. При назначении таким больным профилактической терапии необходимо соблюдать следующие принципы:

  • Начало с низких доз с постепенным увеличением дозы до достижения клинического эффекта.
  • Среди препаратов первой линии выбрать препарат с учётом специфических показаний и безопасности.
  • При наличие абузуса эффект развивается долго и может быть недостаточным. В этом случае необходимо отменить «виновный» препарат.
  • Предпочтительна монотерапия. Избегать полипрагмазии!
  • Длительность лечения не менее 8—12 недель!
  • Изменение стиля жизни сон, отдых, диета, контроль провоцирующих факторов.
  • Дневник головной боли!
  • Использование немедикаментозных методов.

«Золотым стандартом» терапии мигрени Вера Валентиновна называет бета-андреноблокаторы. Эти препараты обладают доказанной эффективностью (уровень А) и безопасностью, а также являются приоритетными в лечении некоторых коморбидных расстройств. Дополнительными показаниями для назначения бета-андреноблокаторов являются артериальная гипертензия, тревожные расстройства, панические атаки с кардиальными симптомами (повышение артериального давления, тахикардия), обмороки. По данным клинического исследования, опубликованного в 2007 году в журнале Cephalalgia, метопролол обладает центральным норадренергическим механизмом действия. Это было показано следующим образом. Пациентам назначали от 100 до 200мг метопролола в сутки. На этом фоне у них отмечалось улучшение: уменьшались приступы, улучшалось общее состояние. Когда у них изучили контингент на негативные отклонения, оказалось, что на фоне лечения метапрололом происходит снижение амплитуды КНО и постимперативной негативной волны и повышается габитуация амплитуды раннего компонента КНО, что говорит о нормализации корковой активности, тем самым получается, что метопролол повышает готовность пациента к атаке мигрени. В сравнительном исследовании метопролола и пропранолола, проведённом в 1984 году, было показано, что эти препараты одинаково эффективны в снижении частоты и продолжительности приступов мигрени, однако, метопролол имеет ряд преимуществ: селективный механизм действия (не имеет свойств блокады бета-2-рецепторов), снижение тромбоцитарной активности, снижение риска цереброваскулярных заболеваний.

Препарат метопролол выпускается под торговым наименованием Корвитол. Этот препарат имеет следующий режим дозирования:

  • 100 мг в сутки в 1 или 2 приёма для пациентов с нормальным или повышенным АД (инструкция);
  • 50 мг в сутки в 1 или 2 приёма для пациентов с пониженным АД;
  • Интервал между приёмами — 12—24 часа;
  • Курс лечение — 3 месяца;
  • Препарат отменяют постепенно в течение 10 дней, постепенно снижая дозу (частоту приёмов).

В заключение Вера Валентиновна рекомендует не ограничиваться медикаментозной терапией, по возможности заменять её или сочетать с немедикаментозным лечением: иглорефлексотерапией, биологической обратной связью, методами психологической релаксации, массажем воротниковой зоны, гимнастикой на шейном отделе позвоночника, мануальной терапией и водными процедурами (плаваньем, контрастным душем, SPA).

Российская научно-практическая конференция с международным участием "Головная боль — 2007"

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос