Антидепрессанты и антиконвульсанты в терапии головной боли

Топирамат в профилактике мигрени

Симпозиум открыл Мессуд Ашина, доцент кафедры неврологии университета Копенгагена, Дания. Мессуд подробно рассказал об истории, клинических исследованиях и применении препарата топирамат.

Интересно, что топирамат был синтезирован как потенциальный антидиабетический агент, но оказалось, что он не оказывает прямого гипогликемического эффекта на нормогликемических крыс. Структурное сходство серосодержащих групп топирамата и ацетазоламида навело на мысль об антиконвульсивном профиле. Таким образом, клиническая разработка этого препарата была обоснована возможностью наличия противоэпилептических свойств, продолжительностью действия и высоким нейропротекторным индексом. Изначально препарат был зарегистрирован для лечения эпилептических припадков, но с 2006 года к показаниям добавилась мигрень.

По структуре препарат относится к классу сульфат-замещённых моносахаридов. Основной механизм действия топирамата заключается в ингибировании карбонатной ангидразы, усилении GABA, блокаде Na+ и Ca++ каналов и антагонизме с глутаматом. Из всех антиконвульсантов топирамат имеет самый широкий механизм действия. В исследовании на CAT-модели в 2004 году исследователи Storer и Goadsby обнаружили, что механизм действия топирамата при предупреждении мигрени может заключаться в ингибировании активации тройнично-шейных нейронов.

Топирамат быстро и эффективно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, его биодоступность составляет 81%, фармакокинетика имеет линейный характер, максимальная концентрация достигается через 1,3—1,7 часа. Период полураспада составляет 21 час, связывание с белками плазмы — 13—17%. 20% топирамата биотрансформируется с образованием 6 метаболитов, которые выводятся преимущественно с мочой.

В 2004 году было завершено два слепых плацебо-контролируемых исследования, в которых приняли участие примерно по 500 пациентов в каждом. Они были разделены на четыре группы. Группы принимали топирамат в дозе 50 мг, 100 мг, 200 мг и плацебо. Результаты исследований показали, что наиболее эффективна доза в 100 мг. Снижение частоты приступов мигрени в этой группе составило в среднем 51%. Когнитивные побочные эффекты возникали у 19% пациентов из группы 100 мг, но вывели из исследования только 4%. Среди побочных эффектов наиболее часто возникали парестезия, утомление, тошнота, анорексия, извращение вкуса, языковые проблемы, потеря веса, трудности с концентрацией внимания, сонливость.

В 2007 году завершилось исследование, в котором сравнивались эффекты от прекращения терапии топираматом через 6 месяцев и от продолжения лечения ещё на 6 месяцев. Пациенты сообщали о продолжительном улучшении после прекращения приёма топирамата, хотя количество дней с мигренью увеличивалось. Эти данные позволяют предположить, что пациенты должны проходить 6-месячный курс терапии, для некоторых пациентов возможно продление курса до 12 месяцев.

На основе анализа нескольких исследований и своего клинического опыта профессор Ашина делает вывод, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени: значительно снижает их частоту, видимый эффект достигается в течение первого месяца терапии. Топирамат обладает благоприятным профилем переносимости и доказанной безопасностью и имеет простой режим дозирования.

 

Новое поколение антидепрессантов в лечении хронической головной боли

Татьяна Грациевна Вознесенскаяй, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Отдела неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, в своём выступлении рассказала, какие антидепрессанты лучше выбирать для профилактического лечения хронической головной боли.

Между болью и депрессией существует двусторонняя связь. С одной стороны, боль может быть проявлением депрессии, в этом случае депрессия первична. С другой стороны, депрессия может присоединиться к боли органического происхождения, тогда депрессия вторична. Более того, депрессия всегда является независимым фактором риска, обострения и хронификации болевого синдрома. Это объясняется тем, что депрессия и боль имеют общие звенья патогенеза: недостаточность моноаминов, недостаточность ГАМК, повышенная активность глютамата, нарушение взаимоотношения глютаматэргических и моноаминергических систем, нарушение метаболизма субстанции Р (нейрокининовая теория депрессии).

У пациентов с мигренью существенно снижается качество жизни: 68% испытывают постоянный страх из-за боязни подвести коллег или родных, 34% чувствуют, что не могут контролировать свою жизнь, у 54% больных приступы ухудшают отношения с родными, друзьями и партнёрами.

В России в профилактической терапии мигрени нуждаются 53% пациентов, однако только 10% пациентов получает такую терапию. Мигрень требует профилактического лечения, если имеются следующие показания:

  • более трёх атак в месяц,
  • интенсивность и длительность приступа,
  • неэффективность купирования приступа,
  • необходимость увеличения дозировок,
  • противопоказания для использования симптоматической терапии,
  • желание пациента.

Для медикаментозного лечения мигрени наиболее часто используются антидепрессанты. Их действие основано на увеличении синтеза и уровня моноаминов в синаптической щели, нормализации количества и оптимизации чувствительности рецепторов постсинаптической мембраны, нормализации внутриклеточных каскадов химических процессов передачи сигнала.

Противоболевой эффект антидепрессантов достигается за счёт редукции депрессии, усиления действия экзогенных и эндогенных аналгизирующих веществ, в основном опиоидных пептидов и стимуляции антиноцицептивных нисходящих систем — серотононергических и норадренергических. Кроме этого антидепрессанты имеют свойства антагонистов субстанции Р и NMDA рецепторов — снижают токсическое влияние глютомата на нейроны, восстанавливают взаиморегулирующее влияние глютаматэргических, моноаминергических и нейрокининовых систем.

Татьяна Грациевна считает, что при выборе антидепрессанта невролог должен отдавать предпочтение такому препарату, который имеет минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Степень клинической эффективности стоит на втором месте. Этому требованию наиболее полно отвечают антидепрессанты третьего поколения — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Этот класс антидепрессантов имеет высокую эффективность, сопоставимую с эффективностью трициклических антидепрессантов и хорошую переносимость, которую имеют антидепрессанты второго поколения (СИОЗС).

В заключение Татьяна Грациевна рассказала об исследовании антидепрессанта третьего поколения милнаципрана (торговое название Иксел), проведённого Табеевой  Г.Р. и Азимовой Ю.Э. В исследовании приняли участие 30 больных с первичной хронической ежедневной головной болью, 24 — с трансформированной мигренью и 6 — с хронической головной болью напряжения. Средний возраст пациентов составил от 33 до 53 лёт. Все они принимали препарат Иксел по 100 мг в сутки в течение 12 недель. У 57% пациентов милнаципран снижал частоту фоновой головной боли более чем на половину. Исследование показало, что милнаципран снижает уровни депрессии и тревоги, уменьшает выраженность вегетативной дисфункции, улучшает качество ночного сна, повышает качество жизни, эффект проявляется через 8—12 недель после начала приёма.

Российская научно-практическая конференция с международным участием "Головная боль — 2007"

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос