Данилов А.Б. Хроническая боль. Взгляд невролога

Боль в ревматологии

Сателлитный симпозиум компании «Пфайзер»

Андрей Борисович Данилов

Андрей Борисович Данилов, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, рассказал о хронической боли с позиции невролога.

Хроническая боль — глобальная проблема. Сегодня врачи сталкиваются с «эпидемией» хронической боли. Огромное количество людей, страдающих хронической болью, не находит своего специалиста и остаётся без лечения. 80% людей с хронической болью не обращаются за помощью к врачу, в первую очередь, потому что не верят, что врач сможет помочь. Андрей Борисович считает, что такое положение дел связано с сформировавшейся в ХХ веке биомедицинской моделью боли, которая устойчиво держится в умах врачей. Эта модель говорит о следующем:

  1. Боль — это процесс, всегда связанный с органическим поражением тканей, органов и т.д.
  2. Важно найти и устранить эту причину.
  3. Если органическая причина не обнаружена, то боли быть не должно.
  4. Боли без повреждения не бывает!

Сегодня всё ещё распространена ситуация, когда после тщательного обследования пациента с сильной хронической болью, врач не находит органической причины и отправляет больного к психиатру. Однако в настоящее время биомедицинская модель не выдерживает никакой критики.

На сегодняшний день существует ряд труднокурабельных видов хронической боли. Это постинсультная центральная боль, комплексный регионарный болевой синдром, фантомная боль, фибромиалгия, боль в спине, головная боль, хроническая тазовая боль, онкологическая боль. Несмотря на определённые успехи медицины, врачи не могут похвастаться, что хотя бы одну из этих форм можно легко и быстро вылечить.

В ситуации, когда врач принимается за лечение хронической боли, он должен тщательно оценить ряд факторов, Это:

  • генетика,
  • возраст,
  • пол, гендер,
  • психологические факторы,
  • биоритмы,
  • физическая нагрузка,
  • умственная нагрузка,
  • культура, социальные факторы,
  • взгляды, привычки,
  • нейропластичность.

Оценка этих факторов позволит профессиональному врачу выбрать наиболее эффективную тактику лечения пациента с хронической болью.

Генетика. Один и тот же болевой стимул два пациента воспринимают по-разному. Один говорит, что испытывает слабую боль (3 балла по ВАШ), другой — сильную (8 баллов по ВАШ). Последние исследования показывают, что существуют определённые подтипы Na-каналов, которые отвечают за интенсивность восприятия боли человеком.

Возраст. У детей толерантность к боли ниже. Этот фактор необходимо учитывать при лечении боли у детей.

Пол и гендер. Боль — печальная привилегия женщин. У них ниже болевые пороги, ниже толерантность к боли, больше хронических болевых синдромов, больше диффузных болевых синдромов. При боли у женщин более эффективны каппа-опиоиды, у мужчин — морфиноподобные препараты.

Эмоции. Толерантность к боли снижается, когда человек чувствует тревогу, страх, депрессию, усталость, и повышается в состоянии радости, победы, успеха. Известен синдром «беременности» мужчин или «синдром кувад». 10-20% будущих отцов испытывают ощущения, сходные с ощущениями беременных женщин — тяжесть в животе, особая чувствительность к пище и запахам, резкая перемена настроения. Самые впечатлительные мужья даже имитируют родовые схватки.

Биоритмы. Толерантность к боли минимальна в 6:00 и максимальна — в 24:00.

Физическая/умственная нагрузка. Во время игры спортсмен может не почувствовать травмы. Это связано с тем, что физическая нагрузка сама по себе тормозит боль, так как включаются особые механизмы мозга. Умственный труд также увеличивает толерантность к боли.

Культура, этнос. В клиническом исследовании сравнили пациентов с одинаковым переломом бедра во Вьетнаме и США. Ни один из пациентов во Вьетнаме не потребовал обезболивающих препаратов, в США все пациенты потребовали наркотические анальгетики. Только 7 из них высказали удовлетворение после применения наркотических препаратов, а трое не были удовлетворены действием лекарств. Все пациенты во Вьетнаме спокойно переносили аналогичную травму без лекарств. В одном из госпиталей США в Майами — Jacksom Memorial Hospital — в штате работает шаман. Его держат на случай госпитализации коренных жителей Америки, так как современные врачи в белых халатах, обвешанные современной техникой, не внушают им никакого доверия. Шаман помогает коренным американцам лучше. 80% населения современной Африки лечится у хилеров, которые ставят диагноз и назначают лечение в соответствии с тем, как упали подброшенные в воздух камни.

Взгляды, привычки. При одинаковой дозе лекарственного вещества, уколы эффективнее капсул, а капсулы эффективнее таблеток. Цветные таблетки эффективнее белых, а 3 таблетки эффективнее одной. Самое неэффективное лечение — одна белая таблетка 1 раз в день.

Плацебо/ноцебо. Часто врачи относятся к плацебо как к феномену, который несколько мешает в работе. Ему не придают особого значения. Однако исследования достоверно показывают физическое полезное действие пустышки, а также побочные эффекты (ноцебо). Эффект плацебо можно заблокировать налоксоном, препаратом, который блокирует опиатные рецепторы, а эффект ноцебо можно заблокировать плоглумином. Это доказывает, что словом можно убить человека, вызывать инфаркт, но можно и вытащить из тяжёлого состояния, помочь. Врачам необходимо не пренебрегать этим, а использовать эффект плацебо в своей практике. Не достаточно просто давать эффективное лекарство в нужной дозе. Необходимо вызвать доверие пациента, рассказать о высокой эффективности лекарства.

Нейропластичность. Когда присутствует хроническая боль, в мозге происходят многие изменения. Иногда кажется, что изменения, произошедшие в мозге человека после инсульта или травмы не подвергаются никаким изменениям. При фантомной боли стали прятать отсутствующую руку за зеркало, а у человека создавалась иллюзия, что у него две руки. Когда человеку предлагали подвигать обеими руками, он двигал одной, но двигалось и отражение в зеркале и создавалось впечатление, что работает вторая рука. Двадцать минут таких упражнений с зеркалом достоверно уменьшают фантомную боль без лекарств.

Таким образом, боль — это всегда психофизиологический феномен, на формирование и проявление которого оказывают влияние множество факторов, что важно учитывать при анализе интенсивности боли, её причин и механизмов, а также выборе оптимального лечения.

IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в ревматологии»

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос