Каратеев А. Е. Как избежать ошибок аналгетической терапии?

Боль в ревматологии

Сателлитный симпозиум компании «Пфайзер»

Андрей Евгеньевич Каратеев

Андрей Евгеньевич Каратеев, д.м.н., сотрудник отдела сосудистой патологии ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН, рассказал о том, как избежать ошибок при проведении анальгетической терапии в ревматологии.

Препаратами выбора для лечения боли в нижней части спины Андрей Евгеньевич называет НПВП. В клинических исследованиях они показывают сравнительно высокую эффективность, значительно превосходят парацетамол и не уступают мягким опиоидам.

Андрей Евгеньевич отметил, что большинство клинических исследований, в которых была показана высокая эффективность НПВП, предполагали их использование в средних или высоких терапевтических дозах, длительно и непрерывно. Поэтому для достижения максимального лечебного действия НПВП следует придерживаться данного режима их использования. Длительность приёма НПВП должна соответствовать продолжительности сохранения боли, а прекращение использования целесообразно лишь при значительном уменьшении или полном купировании основных симптомов заболевания. Эффективность конкретного препарата при хронической патологии следует оценивать не ранее, чем через 2 недели после начала приёма полной терапевтической дозы.

Опасения при применении НПВП связаны с нежелательными эффектами этих препаратов:

  1. Со стороны пищеварительной системы: НПВП-гастропатия, неприятные симптомы со стороны ЖКТ, НПВП-энтеропатия, НПВП-ассоциированные гепатотоксические реакции.
  2. Кардиоваскулярные осложнения.
  3. Иные осложнения: почечные, бронхоспазм, неврологические, аллергические реакции, замедление консолидации переломов, негативное влияние на составной хрящ и др.

Большинство осложнений на желудочно-кишечный тракт связаны с нерациональным использованием: назначением НПВП в дозах, превышающих терапевтические или назначение комбинации различных препаратов из группы НПВП.

Одна из серьёзных проблем — назначение НПВП в ситуациях, когда они неэффективны, например, при нейропатической боли. Масштабное исследование с участием 16 690 пациентов, проведённое в США в 2007 году, показало, что при «чистой» нейропатической боли (в основном при диабетической и постгерпетической нейропатии) 43,1% пациентов принимают НПВП.

Иногда ревматологи считают, что НПВП — единственное средство, способное помочь пациенту. Однако исследования показывают, что даже в ситуациях, когда НПВП должны быть эффективны (при органических повреждениях), число ответчиков составляет только около 50%. Другая серьёзная проблема — увеличение дозы НПВП лечащим врачом в связи с низкой эффективностью препарата.

Ещё одна серьёзная проблема — недостаточная информированность пациентов. В Америке около 1/3 пожилых американцев принимают НПВП, однако 60% из них не могут назвать действующее вещество принимаемого средства. Данные опроса 9062 жителей США показали, что более 50% периодически принимают НПВП, при этом более 30% считают их безопасными и 30% используют дозы большие, чем рекомендованы для безрецептурного приёма.

Для сведения к минимуму риска развития НПВП-гастропатии при назначении НПВП следует учитывать следующие факторы:

  • язвенный анамнез (наибольшее значение имеет наличие в анамнезе серьёзных осложнений);
    пожилой возраст (старше 65 лет);
  • приём препаратов, повышающих риск развития опасных ЖКТ-осложнений (аспирина, иных антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов, антидепрессантов СИОЗС).

Ещё один серьёзный фактор, который часто не учитывается — курение. Оно снижает эффективность противоревматических препаратов, утяжеляет течение ревматоидного артрита, в 2 раза повышает риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Экономически оправдано проводить активную профилактику ЖКТ-осложнений только больным, имеющим факторы риска НПВП-гастропатии. Существует два основных метода профилактики НПВП-гастропатий:

  1. применение селективных ЦОГ-2 ингибиторов (с-НПВП);
  2. медикаментозная профилактика (гастропротективная терапия).

Суммарно профилактика НПВП-гастропатий выглядит следующим образом:

  • Не использовать НПВП в дозах, превышающих терапевтические, не использовать 2 и более НПВП одновременно, рекомендовать отказ от курения и приёма алкоголя, провести эрадикацию H.pylori при язвенном анамнезе.
  • При наличии одного фактора риска использовать селективные НПВП или неселективные НПВП + ингибитор протонной помпы (ИПП).
  • При наличии в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, рецидивирующих язв, а так же при сочетании двух и более факторов риска использовать селективные НПВП с ИПП.

Следует обратить внимание, что использование НПВП в виде свечей или инъекций, антацидные препараты, сукралфат и обычные дозы Н2-блокаторов (ранитидин, фамотидин) и эрадикация H.pylori не снижает риск развития ЖКТ-кровотечения, перфорации или рецидива язв.

Ещё одна большая проблема, связанная с приёмом НПВП, — кардиоваскулярные осложнения. НПВП вызывают:

  • дестабилизацию артериальной гепертензии, контролируемой приёмом ингибиторов АПФ и β-блокаторов;
  • прогрессирование сердечной недостаточности;
  • повышение риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркт миокарда, инсульт, кардиоваскулярная летальность).

Факторами риска, существенно повышающими вероятность развития кардиоваскулярных осложнений при приёме НПВП, являются курение и ишемическая болезнь сердца.

Большая часть осложнений при использовании НПВП возникает вследствие ошибок:

  • Использование высоких доз в течение длительного времени, передозировка или комбинированное использование двух и более НПВП.
  • Недостаточная профилактика у больных с факторами риска.

При назначении терапии НПВП не следует ожидать слишком многого. Монотерапия НПВП не может считаться адекватной терапией какого-либо заболевания. НПВП эффективны лишь при боли, связанной с тканевым повреждением или воспалением, но не при нейропатической боли.

Применение НПВП не обеспечивает полного прекращения боли в большинстве случаев. Если у пациента выраженный болевой синдром, следует переходить к многокомпонентной анальгетической терапии:

  • этиотропная терапия;
  • использование средних или высоких доз более безопасных НПВП;
  • комбинация с парацетамолом и «мягкими» опиоидами;
  • локальное введение ГК и местных анестетиков;
  • применение миорелаксантов (толперазон);
  • применение специфических препаратов при нейропатической боли;
  • коррекция депрессии, тревожности, нарушений сна.

Сегодня препарат прегабалин начинает широко использоваться для предоперационной анальгезии. Анестезиологи дают пациенту прегабалин (Лирика) за 2-3 часа до операции, получая при этом отличный опиоидосберегающий эффект в послеопрерационном периоде.
Очень хороший эффект даёт комбинация НПВП+антиконвульсант. В американском исследовании, в котором было задействовано 80 больных, перенёсших ортопедические операции, сравнивались 4 группы. Группа 1 — плацебо, группа 2 — целекоксиб 400 мг до и 200 мг после операции, группа 3 — прегабалин 150 мг до и после операции, группа 4 — целекоксиб+прегабалин до и после операции. Комбинация целекоксиб+прегабалин (Лирика) почти в 2 раза снизила потребность больных в опиоидах и уменьшила интенсивность боли по сравнению со 2 и 3 группой и существенно превзошла по эффективности плацебо.

У больных с язвенным анамнезом препаратами выбора являются селективные ЦОГ-2 ингибиторы. В клинических исследованиях было показано, что применение целекоксиба у таких больных более безопасно, чем применение традиционного НПВП в сочетании с гастропротектором. Более того, при применении целекоксиба у больных с язвенным анамнезом в сочетании с гастропротектором на протяжении 12 месяцев рецидивы желудочно-кишечных кровотечений не наблюдались.

Таким образом, для снижения риска кардиоваскулярных осложнений:

  • У больных с повышенным кардиоваскулярным риском (в частности при артериальной гипертензии) целесообразно использовать селективные НПВП.
  • У больных с кардиоваскулярной патологией назначение НПВП возможно только на фоне адекватного контроля АГ и СН.
  • Блокаторы кальциевых каналов (амлодилин) являются препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии при необходимости приёма НПВП.
  • Наличие риска развития сосудистых тромбозов (в частности, у больных ишемической болезнью сердца) является показанием для совместного назначения НПВП и низких доз аспирина (или других антитромботических агентов).

IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в ревматологии»

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос