Кукушкин М. Л. Место и роль опиоидных анальгетиков при неонкологической хронической боли

М.Л. Кукушкин

Михаил Львович Кукушкин, д.м.н., профессор, руководитель лаборатории патофизиологии боли ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, в своём докладе рассказал о применении опиоидных анальгетиков для лечения неонкологической хронической боли.

Необходимость перехода на опиоидные анальгетики для лечения хронического болевого синдрома может возникнуть в двух случаях:

  1. неэффективность ранее проводимой анальгетической терапии;
  2. высокий риск развития осложнений при длительном назначении неопиоиденых анальгетиков.

Основным барьером для назначения опиодных анальгетиков остаётся риск развития физической зависимости и толерантности. Физическая зависимость проявляется в виде синдрома абстиненции, вызванного внезапной отменой препарата или быстрым уменьшением употребляемой дозы.

Толерантность отражает снижение обезболивающего эффекта используемой дозы препарата. По существу толерантность и физическая зависимость являются естественной прогнозируемой реакцией организма и могут рассматриваться как состояние адаптации (приспособления) организма в условиях длительного использования лекарственных средств.

Важно помнить, что физическая зависимость и пристрастие (аддикция) не являются синонимами. Физическая зависимость — это нейрофармакологическое явление, связанное с изменением UP-DOWN регуляции рецепторов к действию ряда нейромедиаторов при длительном использовании психоактивных соединений. Аддикция (пристрастие) — это психофизиологический феномен, во многом обусловленный формированием условно рефлекторного стереотипа.

Самой серьёзной проблемой при использовании опиоидов считается развитие аддиктивного поведения (пристрастия или психической зависимости). Аддиктивное поведение является первичным хроническим нейробиологическим заболеванием, развитие которого во многом определяется генетическими и психосоциальными факторами. Считается, что зависимое поведение является достаточно частым расстройством в общей популяции и 3-16% людей предрасположены к развитию данной патологии.

Существует ряд отличий в поведении между пациентами с болью и пациентами с аддиктивным поведением. Пациенты с болью контролируют употребление лекарственных средств, стремятся уменьшить употребление лекарств при появлении побочных эффектов, лекарства улучшают качество их жизни. Пациенты с аддиктивным поведением принимают лекарства бесконтрольно (не по схеме), продолжают принимать или даже увеличивают дозировку лекарственных средств несмотря на наличие побочных эффектов, лекарства снижают качество их жизни.

Для уменьшения риска развития психологической зависимости Михаил Львович предлагает следующее:

  • проводить предварительное тестирование больных перед началом лечения;
  • включать наркотические анальгетики в комплексную терапию болевого синдрома, применяя их одновременно с этиопатогенетическими средствами (нпвп, миорелаксанты, антиконвульсанты и др.)
  • регулярно контролировать эффективность лечения.

На предрасположенность к зависимому поведению могут указывать:

  • неспособность пациента придерживаться предписанной врачом дозировки и времени употребления препаратов;
  • регулярные сообщения о потерянных рецептах;
  • частое посещение врачей;
  • использование анальгетиков не для снятия боли, а для успокоения, поднятия тонуса, снятия тревоги.

Михаил Львович предлагает использовать следующую анкету для опроса больных с целью выявления риска развития наркотической зависимости:

  • Имелось ли в прошлом что-либо из перечисленного:
  • Желание уменьшить приём алкоголя или наркотических средств.
  • Претензии к Вам со стороны окружающих в связи с употреблением Вами наркотических средств.
  • Чувство вины в связи с приёмом алкоголя или наркотических средств.
  • Принимали ли Вы алкоголь с утра (открыв глаза) для купирования похмелья или симптомов отмены наркотических препаратов.

1 положительный ответ — предостережение для назначения наркотических препаратов. 2 и более положительных ответов — повышенная бдительность врача при назначении наркотических препаратов.

Чувствительность данной анкеты — 77-94%, специфичность — 79-97%.

Для повышения эффективности обезболивания наркотическими анальгетиками следует:

  1. Применять опиоиды длительного действия, дающие стойкий анальгетический эффект.
  2. Использовать неинвазивные формы препаратов.
  3. Использовать системы, исключающие немедицинское применение опиоидов.

Одно из наиболее безопасных опиоидных средств — трансдермальная система резервуарного типа Дюрогезик (активное вещество — фентанил). Продолжительность её действия составляет 72 часа. Система обладает значительной широтой терапевтических доз — 25 mkg/час, 50 mkg/час, 75 mkg/час и 100 mkg/час. Максимальная суточная доза препарата составляет 200 mkg/час. Суточная доза Дюрогезика 25 mkg/час примерно равна 40 mg морфина в инъекциях. Дюрогезик эффективен при «сильной» и «самой сильной» боли, при этом отсутствует «потолочный» эффект. По данным исследований, Дюрогезик уменьшает боль в спине, боль при остеоартрите, ревматоидном артрите, полиневропатии, постгерпетической невралгии и фантомную боль на 60-70%.

IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в ревматологии»

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос