Бадокин В. В. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на метаболизм гиалинового хряща при остеоартрозе

Болевой синдром в ревматологии и его лекарственная коррекция

Пленарное заседание

Бадокин Владимир Васильевич

Бадокин Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Остеоартроз — анатомо-клинический синдром, характеризующийся болью механического типа и соответствующими рентгенологическими данными. В следствии остеоартроза возникает дисбаланс между анаболическим и катаболическим процессом в гиалиновом хряще.

В повреждении тканей суставов принимают участие многие медиаторы воспаления, которые вовлекаются в орбиту патологических изменений и при ревматоидном артрите. Для остеоартроза характерна персистенция воспалительного процесса в гиалиновом хряще (хондрит), синовиальной оболочке (синовит), кости (остит), периартикулярных тканях (периартрит). Этим обусловлена противовоспалительная терапия этого заболевания.

Фармакотерапия остеоартроза включает в себя:

  • неопиоидные и опиоидные анальгетики (парацетамол, трамал);
  • системные НПВП;
  • локальная терапия (НПВП, димексид, кортикостероиды внутрисуставно, препараты гиалуроновой кислоты);
  • хондропротекторы;
  • экспериментальная терапия (модуляция биологического ответа, бисфосфонаты).

Существование хондропротективных препаратов является спорным вопросом. Владимир Васильевич считает, что таких препаратов не существует. Имеются лишь лекарственные средства с хондропротективной активностью. К таким препаратам относятся не только хондроитин сульфат, гликозамин сульфат и гидрохлорид, диацериин, пиаскледин и гиалуроновая кислота, но и НПВП. Позитивное действие так называемых хондропротекторов, скорее всего, связано с угнетением персистирующего воспаления в тканях сустава и, прежде всего, в гиалиновом хряще.

Медикаментозная терапия остеоартроза направлена, во-первых, на подавления боли и нормализацию функции поражённых суставов, во-вторых, на замедление темпов прогрессирования, нормализацию или стабилизацию структурных изменений в гиалиновом хряще, профилактику изменений в непоражённом суставе. Для первой цели используются симптом-модифицирующие препараты: быстродействующие (НПВП, анальгетики, ГКС) и медленнодействующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, диацерин, пиаскледин и т.д.). Для второй цели используют структурно-модифицирующие препараты — только медленнодействующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, диацерин, пиаскледин и т.д.).

НПВП при ревматоидном артрите являются основными симптоматическими противовоспалительными препаратами. Они обладают не только симптом-модифицирующей активностью, но и болезнь-модифицирующей, подавляя пролиферацию синовиальной оболочки.

При анкилозирующем спондилоартрите в последнее время НПВП рассматривают как препараты, которые способны снизить темпы рентгенологического прогрессирования в позвоночнике и в этом плане их можно рассматривать в качестве болезнь-модифицирующих агентов.

НПВП в большинстве случаев тормозят метаболическую активность хондробластов, снижают синтез протеогликанов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты, способствуют преждевременной гибели хондроцитов, усиливают дегенерацию хряща и ведут к прогрессированию остеоартроза.

Одним их наиболее опасных препаратов с этой точки зрения является индометацин. Его применение приводит к более быстрому и значительному нарушению функции тазобедренного сустава и необходимости последующего его протезирования, по сравнению с теми больными, которые лечились простыми анальгетиками.

При остеоартрозе при наличии вторичного (реактивного) синовита или выраженной боли, не купирующейся простыми анальгетиками, рекомендуется назначать НПВП короткими курсами.

Вреди НПВП можно выделить препараты, которые оказывают протективное, нейтральное или негативное действие на гиалиновый хрящ:

  1. хондронегативное — индометацин, пироксикам, напроксен, диклофенак (?);
  2. хондронейтральное — ибупрофен, Найз, диклофенак (?);
  3. хондропротективное — Кетонал, Мовалис, Аэртал.

Салицилаты, индометацин, фенилбутазон, напроксен, ибупрофен, дексаметазон, введённые внутрисуставно, вызывают дегенеративные изменения в суставном хряще и субхондральной кости у крыс и кур, что доказано данными гистологии, стереоэлектронной микроскопией, биохимическими тестами и рентгенологическим методом.

Были изучены эксплантанты из мышелковой бедренной кости с помощью радиоактивной метки — [-3H]-глюкозамин. Ацеклофенак и мелоксикам в концентрации, соответствующей их концентрации в синовиальной жидкости, дозозависимо стимулировали синтез протеогликанов и гиалуроната в эксплантантах хряща у больных со средне-тяжёлым и тяжёлым остеоартрозом. Диклофенак не оказывал влияния на метаболический баланс протеогликанов и гиалуроновой кислоты в хрящевой ткани.

Парацетамол и кетопрофен не оказывают существенного влияния на активность металлопротеиназ (протеогликаназы, коллагеназы) в остеоартрозном хряще и, соответственно, не индуцируют дегенеративный процесс в хрящевой ткани.

Исследования показывают, что кетопрофен обладает следующими биологическими эффектами на метаболизм гиалинового хряща:

  • обладает анаболическим действием;
  • ингибирует интерлейкин-1;
  • экспрессирует факторы роста, включая трансформирующие факторы роста;
  • ингибирует деградацию аггрекана;
  • нейтрализует действие металлопротеиназ;
  • тормозит апоптоз хондроцитов.

IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в ревматологии»

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос