Особенности применения нестероидных противовоспалительных средств в лечении осложнённых форм перикардитов

Н. В. Ломакин, Д. В. Привалов, А. К. Гоуздев. Центральная клиническая больница Управления делами Президента РФ (Москва), Городская клиническая больница № 51 (Москва).

При большом разнообразии этиологических и патогенетических вариантов перикардитов, по разным оценкам от 26% до 86% являются идиопатическими, т.е. не имеют установленной причины. Перикардиты вирусной этиологии составляют около 10% от общего числа, частота развития аутореактивных перикардитов при системных аутоиммунных заболеваниях колеблется от 20% до 30%, постперикардиотомный синдром у больных, перенесших кардиохирургические операции, развивается в 24% случаев, постинфарктный (эпистенокардитический) перикардит — 8-10%, получающих реперфузионную терапию и до 30% без таковой.

Смертность зависит не от формы перикардита (за исключением гнойного перикардита), а от риска наступления осложнений. Тампонады сердца, формирование хронических форм аутореактивных перикардитов, рецидивирующие (возвратные) перикардиты, констриктивные перикардиты являются спутниками острых перикардитов.

В 2004 году группой экспертов Европейского кардиологического общества были опубликованы рекомендации по диагностике и лечению болезней перикарда.

Вышеперечисленные варианты перикардитов и их осложнений объединяет важная особенность: основой лечения являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (класс I, уровень доказанности В).

НПВС доказали свою высокую эффективность для лечения и вторичной профилактики перикардитов. В то время как первичная профилактика с помощью курсов НПВС в настоящий период находится в стадии изучения.

Исследования последних лет показали, что более чем у 33% больных, перенесших ранее острый вирусный или идиопатический перикардит, продолжает рецидивировать боль в грудной клетке без признаков возвратного перикардита. Это состояние назвали возвратным болевым синдромом. И хотя на настоящий момент нет свидетельств о повышении риска неблагоприятных исходов у этой категории больных, болевой синдром значительно снижает качество жизни. Единственной опцией в лечении таких пациентов является назначение НПВС.

Закончившиеся в начале 2000-х годов исследования GISSI-1 и GISSI-2 помимо прочего определили так называемые индикаторы плохого прогноза, т.е. риска развития осложнений у больных с острым перикардитом. Проведенное в последующем исследование доказало эффективность и экономичность ведения больных низкого риска с острым перикардитом в амбулаторном режиме, путем назначения высоких доз НПВС.

Кроме того, результаты исследований GISSI показали, что эпистенокардитеческий перикардит, развивающийся после инфаркта миокарда, ассоциирован с повышением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. В этой связи, учитывая шум последних лет вокруг использования НПВС в кардиологии и противоречивые данные последних рекомендаций европейской ассоциации кардиологов, до конца не ясно, каким образом следует вести данную категорию больных, какие НПВС и в каких дозах следует назначать, а от приема каких лучше воздержаться.

На сегодняшний день НПВС вводятся внутривенно, внутримышечно, используются перорально. Появившиеся в последние годы современные НПВС создают новые возможности в лечении осложненных форм перикардитов. До настоящего времени не изучалась эффективность и безопасность интраперикардиального введения нестероидных противовоспалительных средств у пациентов с осложненными формами перикардитов.

В течение последних двух лет в отделение кардиореанимации ГКБ № 51 были госпитализированы больные с клиникой постперикардиотомного синдрома, рефрактерных к стандартной терапии. Несмотря на проводимое лечение и неоднократный перикардиоцентез сохранялся значительный выпот. Мы предприняли единовременную попытку интраперикардиального введения Ксефокама (лорноксикам, НПВС группы оксикамов, лиофилизированный порошок для приготовления инъекций). Препарат продемонстрировал свою эффективность. Эхокардиографические исследования после манипуляции не выявили признаков нарастания жидкости в полости перикарда. Осложнений, связанных с перикардиоцентезом и введением Ксефокама отмечено не было. По результатам одногодичного наблюдения, случаи возвратного перикардита не зарегистрированы.

Выводы:

  1. На сегодняшний день определены больные высокого риска, требующие назначения повышенных доз НПВС.
  2. Доказана эффективность, безопасность и экономичность амбулаторного лечения больных, относящихся к низкому риску, курсами НПВС.
  3. Обоснована необходимость ненаркотической анальгезии возвратного болевого синдрома.
  4. Однако пока мы располагаем ограниченной доказательной базой об эффективности и безопасности использования НПВС при перикардитах.
  5. Большие проспективные исследования эффективности НПВС имеют более чем 15 летний срок давости.
  6. Также до конца не выявлены оптимальные дозовые режимы приема НПВС, не ясна эффективность НПВС для первичной профилактики перикардитов.
  7. Кроме того, в связи с появлением в последние годы современных НПВС появляется необходимость в проведении новых клинических исследований.
  8. Не ясна тактика ведения больных с эпистенокардитическим перикардитом.
  9. Интраперикардиальное введение глюкокортикостероидов является одним из хорошо изученных методов лечения больных с выпотными перикардитами. Интраперикардиальное введение НПВС может быть, также, эффективно. Этот метод требует дальнейших исследований.

Ненаркотические анальгетики в медицинской практике

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос