Насонов Е. Л. Вступительное слово

Насонов Евгений Львович

Насонов Евгений Львович, член-корр. РАМН, профессор, зав. кафедрой ревматологии ММА им. И. М. Сеченова, директор института ревматологии РАМН, зав. отделом сосудистой патологии ревматических заболеваний РАМН, главный ревматолог Минздрава РФ.

НПВП — наиболее часто используемые лекарственные препараты для лечения боли, воспаления и лихорадки. Несмотря на различные попытки изобрести другие анальгетики, до их широкого внедрения в медицинскую практику ещё очень далеко.

Существуют два класса НПВП — селективные НПВП и неселективные НПВП. К селективным препаратам относят целекоксиб, мелоксикам и нимесулид. Эти препараты по-разному действуют на два изофермента циклооскигеназы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Открытие этих изоферментов послужило толчком к целенаправленному синтезу селективных НПВП, которые в большей степени ингибируют ЦОГ-2 и в меньшей степени — ЦОГ-1. ЦОГ-2 регулирует синтез «провоспалительных» простогландинов, а ЦОГ-1 — синтез протективных простогландинов, которые обеспечивают защиту слизистой желудка, синтез простоциклина и другие защитные эффекты.

Несколько лет назад Джон Вейн и Тим Уарнер направили письмо в редакцию журнала «Lancet», в котором обратили внимание на несовершенство классификации НПВП. Суть письма заключалась в том, что все НПВП одинаково ингибируют ЦОГ-2. Их различие проявляется не в силе ингибиции ЦОГ-2, а в способности не ингибировать ЦОГ-1. В связи с этим можно говорить о том, что препараты, которые меньше воздействуют на ЦОГ-1, — более безопасны, чем неселективные НПВП. Бурные дискуссии вызывают кардиоваскурялные побочные эффекты, которые вызывают селективные НПВП.

В 2008 году был опубликован крупный метаанализ (Y.-F. Chen, P. Jobanputra, P. Barton, A. Fry. Smith, G. Harris., R. S. Taylor, 2008), в котором рассматривалось воздействие всех селективных НПВП на пациентов с остеоартритом и ревматоидным артритом. Риск развития сердечно-сосудистой патологии при ревматических заболеваниях сам по себе достаточно высок, так как он напрямую связан с воспалением, которое присутствует при этих заболеваниях. Этот риск могут дополнительно увеличивать лекарственные препараты, которые приходится принимать больным. Исследовать побочные эффекты НПВП крайне сложно, потому что на разных популяциях исследования могут давать разные, часто противоречивые, результаты.

В 2007 году Американская ассоциация кардиологов опубликовала рекомендации по использованию нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике, которые кардинальным образом расходились с рекомендациями американских ревматологов. В рекомендациях препаратами выбора называются парацетамол, аспирин, трамадол и наркотические анальгетики. На втором месте стоят неселективные НПВП, и на последнем — селективные НПВП. Евгений Львович отметил, что эффективность парацетамола часто оказывается слишком низкой, при этом парацетамол — небезопасный препарат. В российских клинических рекомендациях по применению НПВП пирамида, предложенная американскими кардиологами, выглядит совершенно иначе — первое место занимают селективные НПВП, второе — неселективные НПВП, далее идут парацетамол, аспирин, трамадол и наркотические анальгетики. Парацетамол, по мнению Евгения Львовича, можно вообще убрать из рекомендаций. При назначении терапии следует оценить риск тромболитических осложнений, применять наиболее низкие эффективные дозы, регулярно мониторировать артериальное давление, развитие отёков, нарушение функции почек и поражение ЖКТ, назначать низкие дозы аспирина и ИПП при наличии факторов риска кардиоваскулярных и гастроэнтерологических осложнений, при развитии соответствующих осложнений модифицировать терапию.

С точки зрения ревматолога, предпочтение должно отдаваться наиболее эффективным и безопасным препаратам, поэтому наиболее рационально использование селективных НПВП в разумных терапевтических дозах. При этом, как отметил Евгений Львович, самая большая доказательная база имеется по целекоксибу (Целебрекс).

В 2007 году в журнале «Lancet» было опубликовано исследование Vibeke Strand, которое подтвердило предпочтительность селективных НПВП у пациентов, имеющих повышенных кардиоваскулярный риск.

В октябре 2008 года в журнале американской ассоциации кардиологов «Circulation» было опубликовано исследование Deepak  L. и соавторов по гастроэнтерологическому риску при приёме низких доз аспирина в сочетании с НПВП. Авторы пришли к выводу, что если имеется риск желудочно-кишечных кровотечений и кардиоваскулярный риск, то оптимальной терапией будет сочетание неселективных НПВП + Аспирин (или клопидогрел) + ингибиторы протонной помпы либо селективные НПВП + Аспирин + ингибиторы протонной помпы. Авторы отмечают, что селективные НПВП в отличие от неселективных НПВП не вызывают желудочно-кишечных кровотечений. Евгений Львович обратил внимание на лекарственное взаимодействие при одновременном назначении нескольких препаратов, о чём часто забывают врачи. Некоторые НПВП, обычно пропионовые, например, ибупрофен, отменяют антиагрегантный эффект Аспинрина, поэтому такая комбинация является нежелательной. В таких случаях лучше использовать нейтральные препараты. Примером такого нейтрального препарата является целекоксиб, который не взаимодействует с аспирином.

V съезд ревматологов России

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос