Ананьева Л. П. Новые тенденции в лечении боли

Лидия Петровна Ананьева, доктор медицинских наук, профессор института ревматологии РАМН.

Лидия Петровна рассказала о новых тенденциях в лечении боли: современных клинических основах курации боли и новых мишенях для разработки анальгетических препаратов.

Помимо соматического источника боль могут определять и видоизменять целый ряд факторов:

  • депрессия, связанная с утратой престижа, социального положения и дохода, роли в семье, бессонницей и хронической усталостью, чувством беспомощности, обезображиванием;
  • тревога, вызванная страхом госпитилизации и страхом боли, беспокойством о семье и финансовом положении, страхом смерти, душевным беспокойством и неуверенностью в будущем;
  • гнев, связанный с бюрократической волокитой, задержкой в установке диагноза, недоступностью медицинской помощи, необщительность врачей, отсутствием результатов лечения и прекращением посещений;
  • другие симптомы, побочные эффекты терапии.

Сегодня эта концепция трансформировалась в биопсихосоциальную модель пациента с болью, и перед врачом теперь стоит задача не просто дать больному обезболивающую таблетку, но оценить составляющие боли: психологическую, социальную и физическую.

В ходе обследования пациента с болью на основе биопсихосоциальной модели врачу предлагается обратить внимание на:

  • биологические особенности пациента (возраст, пол, национальность, физический статус, др.);
  • психологический статус (стресс, депрессия, злоупотребление алкоголем, др.);
  • семейное положение (вдовец/вдова, разведен/разведена);
  • социальное окружение (одиночество, «узник комнаты»);
  • работа (инвалидность);
  • финансовое положение (прожитеочный минимум).

Курация (ведение) больного должна проходить по следующему алгоритму:

  • оценка анамнеза;
  • физикальное обследование;
  • ключевые вопросы по боли;
  • измерение боли (по различным шкалам);
  • оценка функциональных возможностей;
  • инструментальное обследование, направленное на исключение сигналов опасности и установление механизмов боли.

Тип боли важно определить, поскольку в настоящее время в арсенале имеются лекарства, специфически воздействующие на разные типы боли. Нередко у одного больного в основе болевого синдрома лежит не один механизм. Поэтому, планируя, анальгетическую терапию, необходимо учитывать все особенности боли у конкретного больного (вклад каждого типа боли в «суммарную» боль).

Алгоритм курации боли строится по следующему принципу: прежде всего, создаётся письменный план лечения (сейчас активно внедряется за рубежом). Его основная сложность заключается в том, что он накладывает большую ответственность на врача и предполагает активное участие пациента в процессе лечения. В письменном плане учитывается не только медикаментозное купирование боли, но и коррекция психического состояния и особенностей поведения, лечение коморбидных состояний, он согласовывается с социальным окружением и составляется с учётом культурного уровня пациента.

План лечения должен служить понятной инструкцией для реструктуризации стиля жизни пациента. Прежде всего, должны определятся цели лечения. Врач должен позаботиться об улучшении сна пациента, увеличении его физической активности (врач должен иметь готовые комплексы упражнений, которые он может предложить пациенту), подавлении стресса. Купирование боли в этом плане ставится на последнее место.

Современный мультимодальный подход к лечению боли и нарушений функций включает широкий спектр методов:

  • фармакотерапия (НПВП, опиоиды, адъювантные анальгетики);
  • инвазивные методы (инъекции, нейростимуляция), которые быстро набирают популярность;
  • физические методы и реабилитация;
  • психологическая поддержка (групповые занятия);
  • дополнительные и альтернативные методы;
  • изменение образа жизни (снижение веса, гимнастика);

Лидия Петровна обратила особое внимание на выбор НПВП при купировании боли. Современные исследования показывают, что золотую середину с точки зрения риска кардиоваскулярных и желудочно-кишечных осложнений, развивающихся на фоне приёма препарата, продолжает занимать диклофенак.

В настоящее время разрабатываются лекарственные препараты, воздействующие на фактор роста нервов и его рецептор TrkA. Мутации гена, кодирующего TrkA рецептор, приводят к врождённой нечувствительности к боли у человека. Итальянские учёные, E. M. Garry и соавторы, разработали гуманизированные анти-TrkA-антитела (hMNAC13). In vitro показана высокая аффинность антител к TrkA и их способность тормозить биологические функции ФРН. In vivo на моделях хронического воспаления суставов и нейропатической боли показана способность hMNAC13 тормозить активность фактора роста нерва.

T. J. Schnitzer и соавторы (США) оценили эффективность и безопасность гуманизированного моноклонального антитела, специфичного к фактору роста нерва (PF04383119), у 450 больных с остеоартритом с выраженной болью в коленных суставах. Плацебо-контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование, проведённое в течение 16 недель, показало высокую эффективность препарата — было отмечено значительное уменьшение интенсивности боли на 33-44% (в зависимости от дозы) по сравнению с исходной.

S. Farkas и соавторы (Венгрия) применили RGH-478 — новый оральный активный непептоидный высокоселективный антагонист рецептора брадикинина 1 на модели моноартрита (у крыс или кроликов). Достигнуто уменьшение боли на 88% у кроликов и 64% у крыс, в конце лечения уровень обезболивания был выше, чем при назначении диклофенака и целекоксиба.

Лидия Петровна обозначила перспективы развития фармакотерапии боли:

  • модуляторы рецепторов;
  • новые генерации ингибиторов ЦОГ;
  • новые антиконвульсанты;
  • сбалансированные ингибиторы обратного захвата серотонина;
  • препараты двойного механизма действия;
  • комбинированные препараты;
  • новые топические анальгетики.

V съезд ревматологов России

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос