Алексеева Л. И. НПВП в лечении хронической боли в ревматологии

Людмила Ивановна Алексеева

Людмила Ивановна Алексеева, доктор медицинских наук, профессор кафедры ревматологии ММА им. И. М. Сеченова

Европейское исследование, проведённое Breivik  H., Collett  B., Ventafridda  V. At al, в котором приняли участие 1914 респондентов из 16 стран Европы, которые принимали обезболивающие средства в течение последних 6 месяцев, показало, что 55% из них принимали НПВП, 43% — парацетамол, 13% — слабые опиоиды. Другие классы медикаментов использовали менее 3% респондентов.

Селективные НПВП являются эффективными противовоспалительными и анальгетическими средствами с меньшим количеством нежелательных явления со стороны верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению со стандартными НПВП. Кардиоваскулярная безопасность селективных НПВП сравнима со стандартными НПВП, но чётких данных по этому вопросу до сих пор нет. Нарушение функции почек сравнимо со стандартными НПВП, за исключением отдельных препаратов.

Людмила Ивановна рассказала об основных клинических исследованиях селективного НПВП «мелоксикам». Основные клинические исследования: MELISSA (n=9323), SELECT (n=8656), американское исследование (n=774), исследование на пациентах с ревматоидным артритом (n=894) и анкилозирующем спондилоартрите (n=473). Эффективность мелоксикама для лечения боли в нижней части спины была доказана, поэтому Людмила Ивановна посвятила доклад безопасности этого препарата.

По результатам самого крупного исследования MELISSA безопасность мелоксикама по всем побочных эффектам, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта, была существенно выше, чем у диклофенака.

Российское исследование Е. С. Цветковой, проведённое в 2001 году на 630 больных с остеоартрозом, также показало высокую безопасность мелоксикама (Мовалиса). Побочные реакции, не потребовавшие отмены препарата, наблюдались у 4% больных. Препарат был отменён лишь у 2,5% больных.

На фоне приёма НПВП могут возникать различные поражения отделов ЖКТ: рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода; энтеропатии, вследствие истощения содержания простогландинов в слизистой оболочке (8,4%); колопатии: колит, повышение частоты перфораций, кровотечений, осложнённых дивертикулитов.

Приведённые выше исследования показали, что на мелоксикаме частота развития язв пищевода и двенадчатипёрстной кишки в 3 раза ниже, чем на диклофенаке и в 2-3 раза ниже, чем на пироксикаме. При этом, в отличие от названных препаратов, мелоксикам практически не вызывал осложненных язв. Также было показано, что при применении Мовалиса риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов меньше даже у лиц, принимающих Аспирин с целью профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Гепатотоксичность мелоксикама также более низкая, чем у неселективных НПВП. Как показало исследование Traversa  G., 2003, частота госпитализаций из-за гепатопатий и повреждения печени на фоне приёме мелоксикама составляет 23,6 человека на 100 тысяч. Для сравнения на диклофенаке — 39,2 на 100 тысяч.

Любые НПВП могут вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: с одной стороны они могут отменять кардиоваскулярную защиту аспирина через вмешательство в ингибицию тромбоксана аспирином (COX-1 взаимодействие), с другой стороны, они могут увеличивать кардиоваскулярные эффекты через ингибицию простациклина (COX-2 взаимодействие). Таким образом, НПВП увеличивают риск тромбозов, но, как отметила Людмила Ивановна, ревматологические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) сами по себе увеличивают риск кардиоваскулярных осложнений.

Исследования MELISSA и SELECT показали, что мелоксикам уменьшает риск кардиоваскулярных осложнений по сравнению с неселективными НПВП. Метаанализ 27039 пациентов, проведённый Singh  G., 2001, показал, что Мовалис не увеличивает риск развития кардиоваскулярных и нефрологических осложнений по сравнению с традиционными НПВП. Более того, исследование на добровольцах показало, что мелоксикам не отменяет действия аспирина.

Людмила Ивановна отметила, что в исследовании Singh  G. было показано, что мелоксикам значительно увеличивает риск острого инфаркта миокарда, поэтому при назначении этого препарата, как и любого другого НПВП, необходимо учитывать факторы риска, которые имеются у пациентов с ревматологическими заболеваниями.

В заключение Людмила Ивановна остановилась на кожных реакциях, которые могут вызывать любые лекарственные препараты. При назначении НПВП необходимо постоянно мониторировать пациентов, так как кожные высыпания, не проходящие долгое время, при неблагоприятном стечении обстоятельств могут переходить в серьёзные кожные осложнения. Тем не менее исследования переносимости мелоксикама у больных с псевдоаллергическими реакциями на НПВП в анамнезе дают довольно приемлемые результаты.

V съезд ревматологов России

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос