Симпозиум «Подагрический артрит — модель острой боли»

Барскова  В.Г. «Нимесулид в лечении подагрического воспаления»

Виктория Георгиевна Барскова, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник института ревматологии РАМН, начала выступление с современного определения подагры. Это системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Виктория Георгиевна отметила, что, несмотря на то, что подагра имеет стадийное течение, воспаление в суставе при подагре есть всегда. Составляющими подагрического воспаления являются: цитокины, хемокины, метаболиты арахидоновой кислоты, протеазы и кислородные радикалы.

В лечении подагрического воспаления основными являются НПВП и глюкокортикоиды, а вспомогательными — колхицин и биологические агенты. Учитывая, что подагра — метаболическое заболевание, часто сочетающееся с поражением печени, ожирением и избыточным приемом алкоголя, требования к выбору НПВП возрастают.

Виктория Георгиевна остановилась на преимуществах использования нимесулидов в терапии подагрического воспаления, подчеркнув, что именно в физико-химических свойствах нимесулида заложен залог безопасности. Механизмы действия нимесулида обуславливают его низкую гастротоксичность:

  • отсутствие значительного влияния на ЦОГ-1;
  • относительно короткий период полужизни;
  • слабая кислотность нимесулида;
  • ингибирование стимулированной гистамином секреции соляной кислоты.

Виктория Георгиевна отметила, что влияние на почки — не является проблемой нимесулида, так как элиминация препарата происходит за счет метаболической транформации, фармакокинетика не меняется при клиренсе креатинина от 30 до 80 мл/мин и снижения дозы не требуется. Затрагивая вопрос НПВП-ассоциированной гепатопатии, Виктория Георгиевна подчеркнула, что главной проблемой является идиосинкразия, то есть индивидуальная чувствительность к препарату каждого конкретного индивидуума, которую невозможно прогнозировать. Кроме описанных положительных свойств нимесулида был отмечен еще и тот факт, что нимесулид снимает похмельный синдром.

В завершение своего выступления Виктория Георгиевна подчеркнула, что в лечении подагрического воспаления нет места применению анальгетиков — это считается врачебной ошибкой.

Ильина  А.Е. «Лечение подагрического артрита»

Анна Евгеньевна Ильина, кандидат медицинских наук, научный сотрудник института ревматологии РАМН, в начале выступления обратила внимание присутствующих на цели терапии подагрического артрита:

  1. быстрое и безопасное разрешение артрита
  2. предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией и кристаллообразованием.

Она выделила факторы, определяющие оптимальный выбор группы препаратов, необходимой для терапии. Среди них:

  • длительность артрита;
  • количество пораженных суставов;
  • наличие сопутствующей патологии.

Предшествующая терапия в попытке купирования артрита назначается редко из-за высокой частоты серьезных побочных эффектов (желудочно-кишечные, нейромышечные, гематологические). Колхицин не показал преимущества перед НПВП, однако сохраняет лидерство по токсическим эффектам. Анна Евгеньевна рекомендовала не назначать колхицин при первичном обращении, так как жизнеугрожающая интоксикация описана даже на малых дозах. НПВП занимают первое место в лечении как острого приступа, так и хронического подагрического артрита. Анна Евгеньевна подчеркнула, что при терапии НПВП важно оценить у пациента «НПВП-факторы риска»:

  • возраст > 65 лет (относительный фактор);
  • клиренс креатинина < 50 мл/мин;
  • декомпенсированная ХСН;
  • язвенная болезнь;
  • антикоагулянтная терапия;
  • поражение печени.

Говоря о скорости наступления анальгетического эффекта, Анна Евгеньевна сделала акцент на лекарственной форме препарата. Так гранулированные формы превосходят по быстроте наступления эффекта таблетированные формы (время достижения максимальной концентрации в крови гранулированной формы нимесулида — менее 2 часов, в то время как таблетированной — 2-3 часа.)

Анна Евгеньевна подчеркнула, что длительные курсы лечения глюкокортикоидами не допустимы при подагре, так как растет количество интрадермальных тофусов, негативных побочных реакций (гипертензия, дислипидемия), что имеет особое значение у больных с метаболическим синдромом. Через год приема глюкокортикоидов их эффективность сопостовима с НПВП.

Анна Евгеньевна представила диагностические критерии IDF (2005г.) в которых обязательным критерием является абдоминальное ожирение (при ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин) в сочетании с двумя из следующих:

  • повышение триглицеридов — > 150 мг/дл
  • снижение ХС ЛВП < 40 мг/дл у мужчин и < 50 мг/дл — у женщин
  • повышение САД > 130 мм рт.ст. или повышение ДАД > 85 мм рт.ст.
  • повышение глюкозы > 6,1 мг/дл.

Целями терапии метаболического синдрома у больных с подагрой Анна Евгеньевна назвала достижение хорошего метаболического контроля и предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. В терапии подагры Анна Евгеньевна рекомендует следовать рекомендациям EULAR:

  1. Сочитать нефармакологические и фармакологические подходы.
  2. Обучать больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, повышение двигательной активности — ключевой аспект лечения).

Сиофор единственный препарат с доказанным профилактическим эффектом в отношении сердечно-сосудистой патологии, связанной с инсулинорезистентностью. Также метформин обладает метаболическим действием, что является важным в терапии подагры:

  • Снижает концентрации общего ХС, ХС-ЛНП, СЖК, ТГ и повышает — ХС-ЛВП;
  • Снижает АД (понижает RR систолы-диастолы на 10-25%);
  • Улучшает функции эндотелия — тормозит пролиферацию гладких мышечных клеток;
  • Снижает альбуминурию ;
  • Восстанавливает менструальный цикла при синдроме поликистозных яичников;
  • Обладает анорексигенным эффектом;

Интересные данные в отношении приема метформина были получены у пациентов с подагрой, принимавших его в дозе 1500 мг/сут в течение 1 года. На фоне терапии у этих пациентов было выявлено снижение урикемии, что не коррелировало со снижение массы тела, достигалось в первые месяцы терапии и не было связано с увеличением урикозурии.

III Всероссийская Конференция
«Социальные аспекты ревматических заболеваний»
15-17 мая, 2007г., г. Смоленск

III Всероссийская Конференция "Социальные аспекты ревматических заболеваний"

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос