Симпозиум «Боль в нижней части спины — мультидисциплинарная проблема»

Эрдес Ш.Ф. «Боль в нижней части спины с позиции врача общей практики»

В своем докладе доктор медицинских наук, зам. директора по научной работе институра ревматологии РАМН Шандор Федорович Эрдес обратил внимание на то, что нет терминологической ясности в понимании, что такое боли в нижней части спины (в общей практике под болью в нижней части спины подразумевают боль, локализованную между XII парой ребер сверху, боковыми краями туловища и ягодичной складкой снизу) и на гипердиагностику остеохондроза как причинного фактора боли в спине.

Большое место в докладе уделялось потенциально опасным состояниям, которые манифестируют болями в спине. Среди них могут быть опухоли (множественная миелома, метастазы), переломы, инфекции, аневризма брюшной аорты, синдром конского хвоста. Докладчик привел «знаки угрозы» (red flags), позволяющие заподозрить потенциально опасные причины болей в спине:

  • предшествующая травма;
  • возраст старше 50 лет или моложе 18 лет;
  • устойчивая лихорадка;
  • онкологическое заболевание в анамнезе;
  • выраженная мышечная слабость;
  • дисфункция мочевыводящих путей или кишечника;
  • выпадение чувствительности в области промежности;
  • нарастающая неврологическая симптоматика;
  • не ослабевающая ночью боль в спине.

Рассказывая о лечении болей в нижней части спины, докладчик остановился на рекомендациях ВОЗ, согласно которым лечение должно включать устранение причины боли в нижней части спины (если это возможно), отдых в течение нескольких дней при острых болях в нижней части спины (но при хронических болях длительный отдых противопоказан). Назначение НПВП или анальгетиков относится к первому ряду терапевтических мероприятий при болях в спине. Кроме того применяются:

  • миорелаксанты;
  • локальная терапия;
  • мануальная терапия, тракция;
  • физические упражнения, физиотерапия;
  • хирургическая декомпрессия;
  • обучающие программы.

Обсуждая принципы использования НПВП при болях в нижней части спины, Шандор Федорович подчеркнул, что НПВП должны назначаться как можно раньше, в первые дни заболевания. Лечение по возможности следует начинать с безопасных препаратов короткого действия (ибупрофен, кетопрофен, вольтарен) в минимально эффективной дозе, так как побочные эффекты имеют доза-зависимый характер.

  1. У пожилых больных, особенно у пациентов с факторами риска, целесообразно сразу начинать лечение с селективных ингибиторов ЦОГ
  2. Следует убедиться, что больной информирован о возможных побочных реакциях и их последствиях.

Говоря о роли миорелаксантов в терапии боли в нижней части спины, докладчик заметил, что их использование максимально эффективно в острую фазу заболевания, эффект наступает уже на 3-й день терапии, на фоне их назначения уменьшается необходимая доза НПВП и анальгетиков.

В заключении Шандор Фёдорович выделил основные задачи врача при боли в нижней части спины.

  1. Не пропустить потенциально опасные состояния и снять болевой синдром.
  2. Неосложненная боль в нижней части спины не требует лабораторных или инструментальных методов исследования.
  3. Первый ряд терапевтических вмешательств при боли в нижней части спины включает назначение НПВП или периферических анальгетиков и миорелаксантов.

Чичасова Н.В. «Боль в нижней части спины с позиции ревматолога»

В начале своего доклада доктор медицинских наук, проф. кафедры ревматологии ММА им. И.М. Сеченова Наталья Владимировна Чичасова отметила, что для ревматологов имеет значение механизм развития болевого синдрома. В своей клинической практике ревматологи чаще сталкиваются с ноцицептивной болью, связанной с повреждением клеточных мембран. Среди болей в спине докладчица выделила неосложненную механическую боль в спине и воспалительную боль в спине. Неосложненная механическая боль в спине зависит от физической активности, возникает при физической нагрузке, слабо отвечают на НПВП, имеют хороший прогноз (выздоровление в 90% случаев через 6 недель). В то время как воспалительная боль в спине будит больного в утренние часы, физические упражнения, наоборот, уменьшают боль и скованность, течение болезни проходит без спонтанной ремиссии и часто приводит к инвалидизации.

В своем докладе Наталья Владимировна остановилась на вопросе запоздалой диагностики анкилозирующего спондилоартрита. Среди причин поздней диагностики она выделила следующие:

  • специфические клинические симптомы или лабораторные тесты в дебюте позволяют выделить анкилозирующий спондилоартрит только в 5% случаев;
  • большое количество пациентов с болью в нижней части спины, большинство из которых с функциональными болями;
  • наличие сакроилеита рентгенологически может быть выявлено через несколько лет после дебюта болезни.

В лечении серонегативных спондилоартропатий на первый план выходят НПВП, миорелаксанты (особенно при анкилозирующем спондилоартрите), далее идут базисные препараты: сульфасалазин, метотрексат и др., блокаторы фактора некроза опухоли (ФНО), а также антибактериальная терапия инфекции при реактивных артритах.

В докладе обсуждались и другие ревматологические синдромы, сопровождающиеся болями в спине:

  • синдром гипермобильности, когда ведущей жалобой пациентов являются немотивированные дорсалгии;
  • синдром фибромиалгии, ассоциированный с болями в различных областях, наиболее часто в шейном и поясничном отделах позвоночника;
  • остеопороз, наиболее частая проблема в ревматологии в пожилом возрасте.

С синдромом гипермобильности наиболее часто сочетаются «диспластический» сколиоз, болезнь Шоермана-Мау, спондилолистез, ранний остеохондроз.

Для фибромиалгии характерен генерализованный анамнез боли не менее 3 месяцев, боль при надавливании с силой менее 4 кг/см в квадрате в 11 из 18 точек (tender points).

В заключение своего доклада Наталья Владимировна ответила на вопрос: «К какому специалисту обращаться с болями в спине?» Для каждого специалиста нашлась своя ниша. К неврологу следует обращаться для выявления, оценки семиотики и характера неврологической симптоматики. К ревматологу — для выявления воспалительных заболеваний, синдрома гипермобильности, фибромиалгии. К терапевту — для исключения вторичного синдрома болей в спине. К ортопеду — для реабилитации. К хирургу — для оперативного лечения по показаниям.

Подчуфарова Е.В. «Боль в нижней части спины с позиции невролога»

В начале своего доклада кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова Екатерина Владимировна Подчуфарова рассказала об основных причинах острой боли пояснично-крестцовой локализации. Среди них различают вертеброгенные (в 98% случаев) и невертеброгенные (в 2% случаев) причины. К вертеброгенным причинам относятся:

  • компрессионная радикулопатия — 4%;
  • поясничный стеноз — 3%;
  • компрессионные переломы при остеопорозе — 4%;
  • спондилолистез — 2%;
  • «миогенная» боль — >70%;
  • «фасеточный» синдром — 10%;
  • «серьезные» заболевания позвоночника — 1%.

Среди невертеброгенных причин острой боли в спине можно выделить:

  • заболевания органов таза (простатит, эндометриоз и др.);
  • заболевания органов забрюшинного пространства (аневризма аорты, нефролитиаз, пиелонефрит и др.);
  • заболевания органов брюшной полости (панкреатит, холецистит, язвенная болезнь).

Около 93% пациентов с болями в спине не имеют симптомов радикулопатии. В 95–99% случаев у них присутствуют скелетно-мышечные расстройства, в 4% — признаки компрессионной радикулопатии и около 3% — симптомы поясничного стеноза.

В лечении пациентов без радикулопатии необходимо рекомендовать максимально полный объем повседневной активности. Препаратами выбора являются НПВП. При умеренной и интенсивной боли возможно добавление трамадола в качестве дополнительного обезболивающего средства . Миорелаксанты могут быть полезны в виде монотерапии или в добавлении к НПВП.

В докладе были обозначены симптомы компрессионого поражения пояснично-крестцовых корешков:

  • односторонняя боль в ноге, выраженная больше, чем боль в спине;
  • иррадиация боли в стопу или пальцы;
  • онемение или парестезии в соответствующих дерматомах;
  • парезы в “индикаторных” мышцах;
  • изменение соответствующих рефлексов;
  • как правило, поражение ограничено одним корешком.

Екатерина Владимировна отметила, что анализ данных МРТ в отрыве от клинической картины не позволяет дифференцировать скелетно-мышечную боль в спине от компрессионной радикулопатии, т.е. необходимо наличие клинико-морфологического соответствия. Также она выделила причины несоответствия локализации грыжи диска и уровня радикулопатии:

  • краниальное расположение грыжи, которая сдавливает вышележащий корешок;
  • латеральная грыжа;
  • аномальное положение корешка.

В лечении компрессионной радикулопатии мало данных с позиции доказательной медицины. Из немедикаментозной терапии, вероятно, эффективна мануальная терапия; эффективность лечебной физкультуры и акупунктуры не доказана. Роль медикаментозной терапии (НПВП, антидепрессанты, миорелаксанты) также мало исследована. В лечении каудогенной перемежающей хромоты эффективность операционного лечения выше, чем консервативного лечения.

В своем докладе Екатерина Владимировна остановилась на факторах хронизации острой боли в спине. Так, предрасполагающими факторами являются мужской пол, большее количество детей, низкие доходы, низкий уровень образования, избыточный вес, ограничение активности, предшествующие эпизоды боли в спине, наличие травмы в течение ближайшего года, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой.

К трансформирующим факторы относятся иррациональные представления о природе боли, избегание мыслей о боли, суждения «боль — наказание» и т.п.

В заключение своего выступления Екатерина Владимировна подчеркнула, что в лечении пациентов с хронической болью в спине необходимо соблюдать мультидисциплинарный, био-психо-социальный подход: сочетание фармакотерапии, образовательных программ, психотерапии, профессиональной реабилитации.

III Всероссийская Конференция
«Социальные аспекты ревматических заболеваний»
15-17 мая, 2007г., г. Смоленск

III Всероссийская Конференция "Социальные аспекты ревматических заболеваний"

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос