Амелин А.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения боли

Александр Витальевич Амелин — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, руководитель центра боли, работающего на базе Санкт-Петербургского медицинского университета.

Александр Витальевич начал выступление с образной цитаты эксперта по проблеме боли Марго Мак Кеффри: «Боль — это всё, что по словам пациента ранит его».

Для сравнения международная ассоциация по проблеме боли даёт следующее определение боли: «боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».

Боль всегда субъективна — врач никогда не знает, насколько на самом деле интенсивна боль у пациента. Субъективность присутствует не только в диагностике, но и в оценке эффективности лечения, так как пациент может оценить его по-разному в зависимости от настроения. Причина боли не всегда очевидна. Боль бывает острой и хронической, причём характер боли определяется не столько её продолжительностью, сколько эмоционально-психическими изменениями, которые имеются у пациента. Большая проблема в лечении хронической боли — страх врача перед назначением психотропных средств. Пациенты также скептически относятся к сотрудничеству с психиатром или психотерапевтом, считая, что врач просто желает избавиться от них. Боль имеет разные патофизиологические механизмы, которые определяют особенности применения различных лекарственных препаратов.

О распространённости хронической боли судить сложно. По данным зарубежных источников хронической болью страдает от 30 до 50% населения. Наиболее частые типы боли: боль в спине, головная боль, боль в суставах, боль в конечностях, боль в груди, абдоминальная боль.
В 2007 году при поддержке компании «Пфайзер» в России было проведено эпидемиологическое исследование распространённости нейропатической боли, её причин и характеристик среди больных, обратившихся к врачу-неврологу. Исследование проводилось в 19 городах в течение 1 месяца. За это время к 400 врачам обратилось 85596 пациентов. 32403 (37,8%) пациентов обратились с жалобами на боль, из них только 32,3% обратились за помощью к врачу по поводу боли впервые. Хроническая боль была диагностирована у 67,7% больных, нейропатическая — у 17,82%.

На распространённость боли в популяции влияют следующие факторы: демографические (пол, возраст), культурно-этнические, психологические (тревожность, депрессия, эмоционально-стрессовые расстройства), социальные.

Распространённость хронической боли увеличивается с возрастом, однако после 75 лет уменьшается. Болевым ощущениям более подвержены женщины. Наибольшая половая дифференциация отмечается в возрасте 17-44 лет. После 65 лет различия в болевой перцепции становятся незначительными. Женщины отмечают более сильную, более частую и более продолжительную боль, чем мужчины. Половые различия в распространённости боли объясняются несколькими факторами:

  • анатомические, биологические и физиологические различия, влияющие на способность нервной системы воспринимать, передавать и модулировать болевые сигналы;
  • различия в когнитивном и эмоциональном восприятии боли, в способах преодоления боли и её оценке;
  • различия в болевом поведении, частично объясняемые различной социализацией мужчин и женщин: общественное и профессиональное положение, роль в семье, отношение к работе, различное положение в системе социального обеспечения и медицинского обслуживания.

Возникновение и интенсивность боли тесно связаны с личностно-психологическими, социальными, эмоционально-стрессовыми и культурно-этническими факторами, определяющими взаимоотношения личности и общества.

Согласно исследованиям Taylor, Curran большей восприимчивостью к боли отличаются группы населения, чаще подвергаемые различного рода конфликтам и эмоциональным стрессам: работающие женщины, молодёжь, люди с низкими доходами, афроамериканцы и латиноамериканцы. Согласно исследованиям Наприн-боль эмоциональный стресс считается главной причиной возникновения головной боли — у 39%, менструальной боли — у 35%, абдоминальной боли — у 27%, боли в спине — у 4%.

Восприятие и реакция на боль в значительной степени обусловлена национальной культурой. Испанцы, итальянцы демонстрируют более эмоциональную реакцию на боль по сравнению с белыми американцами или англичанами. По результатам исследования Ziegler (1990) уровень распространённости головной боли в западных странах (Финляндия — 57% мужчин и 73% женщин) значительно выше, Чем в Азии, например, в Китае (1,5% у мужчин, 4-8% у женщин).

Западные исследователи (J.C. Greenouch, R. D. Fraser, 1989) отмечают, что пациенты, получающие компенсационные выплаты, испытывают более интенсивную боль (по субъективным шкалам), у них наблюдаются более значительные психологические расстройства и нарушения физической дееспособности, чем у пациентов, не получающих таких выплат.

Стратегии лечения боли серьёзно меняются в зависимости от физиологического типа боли.

Ноцицептивная боль — острая боль, возникающая вследствие возбуждения периферических болевых рецепторов при травме, растяжении тканей, но может также возникать как результат дегенеративного поражения, воспаления, ишемии или метаболических изменений. Ноцицептивная боль возникает при действии экзогенных и эндогенных факторов на ноцицепторы.

Быстрое и адекватное купирование острого болевого синдрома препятствует хронизации боли. «Золотым» стандартом лечения ноцицептивной боли являются НПВП. Пациентам с повышенным риском желудочно-кишечных осложнений и/или с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием — необходима щадящая терапия (селективные ингибиторы ЦОГ-2 — Целебрекс).

Нейропатическая боль — это боль, возникающая при поражении периферической или центральной нервной системы, не несущая защитной функции. Нейропатическая боль часто описывается как жгучая, ноющая, стреляющая, ланцинирующая, часто в зоне дерматома, нерва, натяжение нерва усиливает боль. Основные симптомы нейропатической боли — дизестезия (спонтанные болевые ощущения), парестезия (спонтанные неболевые ощущения), аллодиния (боль в ответ на неболевой стимул), гипералгезия (избыточный ответ на обычный болевой стимул), гиперпатия (чрезмерная болевая реакция на болевой и неболевой стимул). Диагноз нейропатической боли ставится на основе анамнеза и исследования неврологического статуса.

Лечение нейропатической боли заключается в воздействии на этиологические факторы и купировании болевого синдрома. Для лечения нейропатической боли применяются антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды, центральные миорелаксанты, антагонисты NMDA и местные анестетики. Однако, по результатам исследований, 41% врачей назначают неэффективные при нейропатической боли НПВП.

Александр Витальевич предлагает применять следующие подходы к терапии боли:

  • Ноцицептивная боль:
    1. НПВС;
    2. анальгетики, опиоиды.
  • Нейропатическая боль:
    1. нейронтин, прегабалин;
    2. антидепрессанты (ТЦА, ИОЗСН);
    3. нейронтин, прегабалин + антидепрессанты.
  • Смешанные болевые синдромы (ноцицептивный + нейропатический компоненты):
    1. НПВС + прегабалин;
    2. НПВС + прегабалин + антидепрессанты;
    3. НПВС + прегабалин + антидепрессанты + опиоиды.

Александр Витальевич является руководителем противоболевого центра, работающего на базе официальной лаборатории по изучению боли Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова. Центр имеет штатного специалиста-невролога и занимается лечением всех типов боли, используя все диагностические возможности университета.

Вместе против боли!

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос