Амелин А.В. Интерактивный консилиум по проблеме боли

Амелин Александр Витальевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии СПбГМУ им. И. П. Павлова, зав. лабораторией нейрофизиологии и фармакологии боли института фармакологии им. А. В. Вальдмана.

На интерактивном консилиуме по проблеме боли, который прошёл при спонсорской поддержке компании «Новартис», выступили ведущие специалисты по этой проблеме — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, директора клиники головной боли академика А. Вейна Елена Глебовна Филатова (выступление Е.Г. Филатовой) и доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Александр Витальевич Амелин. Профессора разобрали два клинических случая пациентов с болевыми синдромами, которые достаточно часто встречаются в практике врача-невролога.

Александр Витальевич представил на обсуждение врачами следующий клинический случай:

Пациент — мужчина 52 лет, бизнесмен, индекс массы тела — 30, т. е. он имеет избыточный вес. Имеет жалобы на периодически (2—3 раза в год) возникающую боль в пояснице в течение последних 10 лет. Примерно 1 раз в два года при обострениях пациент проходит стационарное лечение. Купировать болевые приступы удаётся обычно за 7—10 дней.

Магнитно-резонансная томография выявила латеральную грыжу, которая во многом определяет клиническую картину:

Вертебральный синдром (боль, сглаженный поясничный лордоз, выраженное напряжение мышц спины, компенсаторный сколиоз).

Болезненность при пальпации паравертебральных точек.

Ограничение подвижности в нижнем отделе позвоночника вперёд, вправо и в меньшей степени влево из-за боли.

Болевой синдром по задней поверхности бедра и наружной поверхности голени слева ноющего и стреляющего характера.

Парестезии и гипестезия в области корешка L5 слева.

Симптом Ласега — слева с угла 25º, перекрёстный справа — с угла 45º.

Ахиллов рефлекс слева отсутствует.

Парез разгибателя большого пальца ноги слева.

В анамнезе этого больного имеется ишемическая болезнь сердца, 5 лет назад перенёс инфаркт миокарда, верифицированный в стационаре, осложнённый тромбоэмболией мелких ветвей лёгочной артерии. Пациент постоянно принимает ингибитор АПФ, Тромбо АСС, получает гиполипедемическую терапию. Имеет избыточную массу тела.

По мнению Александра Витальевича, учитывая то, что болевой синдром у пациента успешно купируется за 7-10 дней, имеет смысл назначить ему амбулаторное лечение. Достоверных свидетельств о необходимости физиотерапии в острой стадии на настоящий момент не имеется, поэтому от этого вида терапии можно отказаться, так как ежедневные походы в поликлинику могут только добавить страданий пациенту.

При назначении терапии следует задуматься об НПВП, так как это средства выбора для лечения различных болевых синдромов. Выбор в пользу селективного НПВП, как правило, делается, если необходим длительный приём препарата или имеется патология желудочно-кишечного тракта. В случае с обсуждаемым пациентом ни того, ни другого не было.

Золотым стандартом НПВП по-прежнему остаётся диклофенак, который по своей эффективности уступает только индометацину, а индометацин, в свою очередь, слишком тяжёл для длительного применения. При этом, как отметил Александр Витальевич, оригинальный диклофенак «Вольтарен» значительно превосходит по эффективности и безопасности многие генерики, доступные в России.

Парентеральные формы НПВП считаются более эффективными, так как повышают биодоступность препарата и эффект наступает быстрее. Однако существуют определённые ограничения на использование таких форм: во-первых, ВОЗ рекомендует использовать парентеральные формы как можно реже и только короткими курсами, поскольку причинение боли человеку, уже имеющему болевой синдром, считается неэтичным; во-вторых, не у каждого пациента есть возможность приглашать на дом медсестру или имеются родственники, которые умеют делать уколы.

Мышечные релаксанты приемлемы в тех случаях, когда пациент имеет возможность и желание ограничить свою активность на несколько дней, носить ортопедические приспособления. В таком случае миорелаксанты позволяют снизить интенсивность боли и препятствуют хронизации болевого синдрома. Миорелаксанты имеют ряд побочных эффектов, среди которых сонливость и гипотензия, которые также ограничивают и осложняют их применение. Развитие опасных гипотензивных реакций связано не столько со свойствами мышечных релаксантов, сколько с его фармакокинетическими аспектами. Препараты с коротким периодом полувыведения, в т. ч. Сирдалуд, приводят к постоянным всплескам и падениям концентрации препарата в крови, при этом каждый всплеск приводит не только к лечебному эффекту, но и побочным действиям. Чтобы избежать таких резких колебаний компания «Новартис» изобрела новую форму тизанидина «Сирдалуд МР» пролонгированного действия. Её основные преимущества:

Достаточно применять 1 раз в сутки, что повышает комплаентность пациентов.
Медленная форма высвобождения препарата предполагает сглаживание пиковых концентраций Сирдалуда в плазме крови, т. е. происходит более плавное высвобождение препарата, что позволяет поддерживать более стабильную концентрацию препарата в плазме крови и значительно снижает побочные эффекты, такие как гипонензия и повышенная сонливость.

На вопрос врачей о необходимости назначения антидепрессантов данному пациенту Александр Витальевич ответил, что увлечение психотропными средствами становится слишком заметным последнее время, хотя неврологи плохо обучены диагностике психосоматических расстройств. У обсуждаемого пациента симптомов тревожных расстройств не было, однако если бы они были, можно было бы подумать о назначении короткого курса транквилизаторов или анксиолитиков, но необходимо помнить, что Сирдалуд сам обладает седативным и мышечно-релаксирующим эффектом и частично заменяет эти препараты, поэтому адъювантные средства можно назначать после окончания лечения Сирдалудом.

Александр Витальевич считает, что лечение обсуждаемого пациента должно проходиться по стандартной схеме:

назначение НПВП, миорелаксанта, возможно, хондропротектора, ношение соответствующих ортопедических приспособлений;
ранняя реабилитация пациента, которая подразумевает максимально короткий период постельного режима и максимальное расширение двигательной активности по окончании обострения;
если болевой синдром не пройдёт через 7—10 дней, можно рекомендовать хирургическое лечение.

На вопрос из зала о рациональности назначения неселективного НПВП «Вольтарена» при учёте того, что пациент принимает Аспирин, Александр Витальевич ответил, что на период приёма неселективного НПВП необходимо отменить Аспирин, если же назначается селективный НПВП, то Аспирин необходимо оставить.

Вейновские чтения, 2009

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос