Лечение приступов

Данилов Алексей Борисович

Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Данилов Алексей Борисович.

Клинические проявления мигрени, как правило, развиваются в предсказуемой последовательности. Часто мигрень начинается со слабой или умеренной головной боли, похожей на головную боль напряжения. По мере прогрессирования головная боль приобретает характерные для мигрени черты. Успех лекарственной терапии во многом зависит от своевременного назначения препарата. Приём лекарства в самом начале приступа способствует полному предотвращению развертывания клинических проявлений, уменьшению числа новых атак и лучшей переносимости приступов, если они всё-таки возникают.

Стратифицированный подход

Не существует универсального лечения для всех пациентов с мигренью, в каждом случае необходимо подходить индивидуально. Следует учитывать интенсивность боли, её длительность, тяжесть приступа, сопровождающие симптомы (тошнота, рвота, головокружение), степень дезадаптации пациента, наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальную чувствительность к препаратам, аффективный статус, прошлый опыт применения лекарств, предпочтения пациента.

Индивидуализированным должен быть не только подход к лечению каждого пациента, но и к лечению каждой атаки у одного и того же пациента.

Стратифицированный подход предполагает назначение лечения на основании интенсивности головной боли и степени дезадаптации. Например, для пациентов со слабыми или умеренными головными болями лучше всего подойдут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин. Для пациентов с более тяжелыми приступами или при выраженной степени дезадаптации рекомендуют сразу назначать высокоэффективные специально разработанные для купирования приступов мигрени препараты — эрготамин, дигидроэрготамин (эти препараты сейчас не применяют в России) и триптаны. В целом, триптаны лучше переносятся, их легче применять и они более эффективны, чем препараты группы эрготамина. Если приступ сопровождается сильной тошнотой или рвотой, целесообразно присоединить к лечению противорвотное средство, например, метоклопрамид.

Препараты для лечения острых приступов мигрени

Препараты   Назначение
Простые анальгетики и НПВП Анальгин Препараты выбора для мигрени слабой и умеренной интенсивности.
Недостатки — большинство препаратов не эффективны при выраженных приступах мигрени.
Существует риск развития желудочно-кишечных осложнений при длительном применении.
Парацетамол
Аспирин
Ибупрофен
Напроксен
Кетопрофен
Индометацин
Кеторолак
Диклофенак
Комбинированные препараты Каффетин Безрецептурные препараты, устраняющие симптомы мигрени.
Недостаток — не эффективны при тяжелых приступах. Риск развития абузусной головной боли при частом употреблении.
Солпадеин
Тетралгин
Пенталгин
Триптаны Суматриптан Препараты выбора при умеренных и тяжелых приступах.
Суматриптан — испытанный и наименее дорогой препарат.
У новых триптанов меньше побочных эффектов и ниже риск рецидива боли, поэтому они могут быть предпочтительны при не эффективности суматриптана.
Релпакс
Нарамигран
Золмитриптан
Элетриптан
Амигренин
Имигран
Сумамигрен
Тримигрен
Нарамиг
Зомиг
Опиоидные препараты Залдиар Препараты второго ряда после триптанов.
Прокинетические средства Метоклопрамид Пероральные комбинации НПВП и метоклопрамида эффективны при лечении мигрени.
Метоклопрамид и домперидон уменьшают тошноту и способствуют абсорбции противомигренозных средств.
Внутривенные формы прохлорперазина иногда применяются при тяжелых затяжных приступах.
Домперидон
Прохлорперазин
Метоклопрамид
Церукал
Церуглан
Домперидон
Мотилак
Мотилиум
Хлорпромазин
Аминазин
Кортикостероиды Дексаметазона гидрохдлорид Терапия спасения при тяжелых приступах, мигренозном статусе.

Важно также правильно выбирать форму, дозу и способ введения препарата. Парентеральные формы в сочетании с противорвотными средствами эффективны при тошноте и рвоте. При инъекционном введении препарата эффект более выражен и наступает быстрее, чем при использовании суппозиториев и назальных спреев. Несмотря на то, что таблетки наименее выгодны как с фармакокинетической, так и с фармакодинамической точки зрения, многие пациенты предпочитают именно эту привычную для них лекарственную форму. В некоторых случаях возникает необходимость в нескольких способах введения препарата.

Следует рассказать пациенту, что делать в случае, если назначенное лечение окажется неэффективным — нужно предусмотреть альтернативные препараты. Например, при отсутствии эффекта от НПВС придётся применять триптаны или эрготамин.

Полифармация (избирательный подход)

У многих пациентов встречаются приступы разной интенсивности, и часть из них может уже в начале приступа понять, насколько тяжёлым он будет. В этой связи имеет смысл назначить несколько препаратов для абортивного лечения, объяснив пациенту, в каком случае следует использовать какой из них. Например, можно применять НПВС для лёгких приступов и триптаны — для более тяжёлых. У такого подхода несколько преимуществ. Во-первых, в каждом случае используется наиболее адекватное средство. Во-вторых, пациент активно включается в процесс лечения: он учиться прислушиваться к своим ощущениям, думает, какой препарат следует выбрать, оценивает результат, отражает его в дневнике головной боли (который врач порекомендовал ему вести), делает выводы.

Снятие резистентного к терапии приступа мигрени (препарат для чрезвычайного случая)

Очень важно, чтобы врач вместе с пациентом заранее подобрали препарат для чрезвычайного случая — резистентного к терапии приступа мигрени (приступ,который не купируется препаратами обычно эффективными). За рубежом в этом случае принято назначать наркотические анальгетики. В нашей стране выписать наркотический препарат для иной боли, чем постоперациоционная или онкологическая, очень сложно. Однако с 2004 г в России зарегистрирован новый комбинированный препарат Залдиар, содержащий известный анальгетик и антипиретик парацетамол и центральный опиоидный анальгетик трамадол, применение которого показано при боли умеренной и выраженной интенсивности. Преимущества этого препарата — высокая эффективность и минимальные побочные эффекты, в отличие от классических опиатов, не развивается лекарственная зависимость. Его может выписать любой врач на бланке рецепта формы № 148. В недавно проведенном исследовании была показана высокая эффективность Залдиара для купирования тяжелых приступов мигрени.

При тяжелых приступах эффективно внутривенное введение раствора сульфата магния — Кормагнезина .

Заблаговременно подобрать препарат для экстренного случая важно по двум причинам: пациент не будет страдать от тяжёлой головной боли и, кроме того, приобретение чувства контроля над головной болью. Пациент будет уверен, что сможет справиться с приступом мигрени, что снизит тревожность, страх перед приступом. Эти обстоятельства благоприятно сказываются на общем эффекте лечебных мероприятий.

Головная боль вследствие злоупотребления лекарствами (абузусная головная боль) и головная боль отмены

Вследствие злоупотребления лекарственными препаратами и их отмены может возникать головная боль — частота приступов увеличивается вплоть до раза в день. В этой связи, если пациенту приходится принимать препараты чаще двух раз в неделю, следует поставить вопрос о назначении профилактической терапии.

Успех применения триптанов для лечения приступов мигрени вызвал новую вспышку интереса к исследованию мигрени, что привело к лучшему пониманию механизмов головной боли и поиску новых лекарственных средств. В настоящее время разрабатывают новые препараты, а также новые лекарственные формы, что позволит ещё больше повысить эффективность лечения.

Лечение мигрени

Триптаны - группа препаратов для специфического лечения мигрени

Триптаны - группа препаратов для специфического лечения мигрени

Интервью профессора Табеевой Г.Р. "Триптаны - группа препаратов для специфического лечения мигрени" для Медицинского обозрения.

  • Триптаны - группа препаратов для специфического лечения мигрени

Тройное действие триптанов

Завершились Вейновские чтения 2011
С чего начать лечение мигрени?
Чем опасна мигрень?
Актуальные вопросы неврологии
Чего следует избегать при лечении мигрени?
Можно ли лечить мигрень Аспирином?
Как предотвратить хронизацию головной боли?
Как повысить эффективность лечения мигрени?
Суточный контроль над мигренью

Новости на тему

Почему головная боль кажется такой мучительной?
Проблемы с весом могут приводить к мигрени
Мигрень и ГТР связаны между собой
13 сентября 2016 года
05 апреля 2016 года
20 марта 2016 года
10 марта 2016 года
28 сентября 2015 года
04 июня 2015 года
13 апреля 2015 года