Новое в фармакологии опиатов

01 ноября 2007 года

9 октября в Санкт-Петербурге выступила с докладом Маргарита Пуч, постоянный председатель секции лечения боли Испанского общества анестезиологов, профессор Автономного университета Барселоны, научный руководитель отделения анестезиологии университетского госпиталя N-ra Senora del Mar. Доклад был прочитан на секционном заседании «Лечение острой и хронической боли» в рамках IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. Маргарита Пуч рассказала о современных тенденциях в фармакологии опиатов.

Опиаты до сих пор остаются наиболее востребованными препаратами для лечения острых и хронических болевых синдромов умеренной и высокой интенсивности. Эти препараты высоко эффективны в случае соматической или висцеральной боли, однако их применение оправданно и при нейропатическом характере боли.

К сожалению, при использовании опиатов клиницист часто сталкивается со следующими проблемами:

  • индивидуальная чувствительность к опиатным анальгетикам;
  • побочные эффекты опиатов.

Опиаты подразделяют на различные группы по их:

  • аффинности, т.е. способности связываться с различными типами опиатных рецепторов;
  • эффекту (агонисты, антагонисты, частичные агонисты/антагонисты);
  • мощности действия.

Врач должен четко представлять себе желаемый эффект, что поможет ему при выборе определенного препарата. Следует отметить, что золотым стандартом для лечения боли по-прежнему остаётся морфин.

Опиатные рецепторы расположены в головном и спинном мозге, а также на периферических окончаниях нервных клеток, где активируются при травме или воспалении. Теоретически прерывание болевого импульса происходит при контакте опиата с рецептором на всех трех уровнях. В клинических условиях было выявлено, что действие опиатов на периферии значительно менее выражено, чем при контакте с центрально расположенными рецепторами.

Опиатные рецепторы, даже принадлежащие к одному классу, не одинаковы по строению у разных людей. Это обусловлено генетическими мутациями. Известно более 50 мутаций, влияющих на структуру опиатного рецептора. Для клинициста имеют значение только две: вследствие одной из них человек становится совершенно нечувствителен к действию опиатов. Вследствие другой, адекватной аналгезии удается достичь только при использовании двойной дозы препарата.

Опиатные рецепторы не фиксированы жестко на поверхности мембраны клетки, а постоянно находятся в движении. Рецепторы различных классов способны временно образовывать комплексы между собой и даже объединяться с другими типами рецепторов. Стимуляция таких комплексов может приводить не к подавлению, а парадоксальному усилению проведения болевого импульса. Именно с димеризацией рецепторов связывают явление опиоид-индуцированной гиперальгезии.

При длительном применении опиатов развивается толерантность организма к ним. Клинически это означает, что для достижения аналогичного уровня обезболивания требуется увеличить дозу анальгетика. Это явление вызывается каскадом биохимических изменений, возникающих в клетке. К сожалению, с увеличением дозы опиата нарастает выраженность некоторых побочных эффектов, концентрация продуктов метаболизма в крови и т. п.

В клинических условиях, скорость возникновения толерантности связана в первую очередь с типом используемого опиата, его дозой и путем введения, сочетания опиатов с другими медикаментами, типа болевого синдрома.

Недавно обнаружен так называемый «эффект частичной перекрестной толерантности». Это значит, что при возникновении толерантности к одному из опиатов (например, к морфину), можно использовать другой μ-агонист (например, фентанил).

Одним из наиболее неприятных для пациента побочных эффектов применения опиатных анальгетиков являются запоры. Чем выше доза принимаемого опиата, тем сильнее выражены нарушения работы кишечника. Невозможность регулярного опорожнения кишечника иногда настолько мучительна, что больной предпочитает отказаться от приема наркотических анальгетиков.

В настоящее время на фармрынке США появился новый класс препаратов: антагонисты периферического действия. В Европе, в частности в Испании, они проходят третий этап клинических испытаний, их выход на рынок ожидается уже в 2008 году. С появлением этого класса препаратов связывают большие надежды на то, что с их помощью хотя бы частично удастся решить проблему опиоид-индуцированных нарушений работы ЖКТ. Поскольку один из препаратов разработан для перорального, а другой — для внутривенного введения, то окажется возможным профилактика и лечение синдрома пареза кишечника, послеоперационной тошноты и рвоты в ближайшем послеоперационном периоде.

Профессор Пуч обратила внимание на то, что для применения опиатов не существует пороговых доз. При подборе необходимой конкретному пациенту дозы, необходимо полное взаимопонимание с больным. О том, достаточна ли анальгезия, может судить только пациент. Задача врача — найти золотую середину между достаточным уровнем обезболивания и приемлемой выраженностью побочных эффектов. (H. J. MacQuay — http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/).

Маргарита Пуч глубоко убеждена, что опиоиды следует широко использовать при лечении хронических болевых синдромов неонкологического генеза. В борьбе за достойное качество жизни пациента следует использовать все средства, не обращая внимания на известное предубеждение общества против опиатов.
По мнению H.J. McQuay, показания для использования опиатов для лечения ХБС неонкологического генеза существуют, если:

  • исчерпаны все прочие терапевтические возможности;
  • при пробном введении, опиаты достаточно эффективны;
  • пациент и его семья согласны с применением опиоидных средств;
  • все врачи, участвующие в лечении пациента, одобрили применение опиатов;
  • возможен частый контроль состояния пациента.

При лечении болевых синдромов очень важно поддерживать постоянную эффективную концентрацию анальгетика. При этом путь введения не является определяющим и зависит от клинической ситуации. Например, при лечении острой послеоперационной боли приемлемо внутривенное, эпидуральное или субарахноидальное введение опиатов. Для лечения хронической боли подходят оральный, сублингвальный, ректальный пути введения. В случае возникновения эпизодов так называемой «прорывающейся» (breakthrough) боли используют трансмукозальный путь введения, для чего разработаны препараты фентанила в виде леденцов для рассасывания и морфина в форме для интраназальной ингаляции.

На сегодняшний день общемировой практикой стало исключение применения для купирования болевого синдрома внутримышечных инъекций. Принято считать, что постоянное ожидание неизбежной при внутримышечной инъекции боли доставляет пациенту, особенно страдающему от хронического болевого синдрома дополнительный психологический дискомфорт.

Настоящим прорывом в лечении хронических болевых синдромов стало появлении на рынке трансдермальных транспортных систем (ТТС). К сожалению, на сегодняшний день разработаны ТТС только для фентанила (Дюрогезик) и бупренорфина (Транстек). Это связано с тем, что для успешного преодоления столь мощного барьера, каким является кожа, препарат должен отвечать целому комплексу требований. Возможно, в будущем появятся ТТС и для других опиатов.

Основные преимущества ТТС по сравнению с другими методами введения опиатов:

  • длительное постоянное введение препарата обеспечивает стабильную плазменную концентрацию лекарственного вещества;
  • удается избежать эффекта первого прохождения, когда значительная часть препарата подвергается трансформации до попадания в системный кровоток;
  • высокая эффективность на протяжении длительного (72 часа) времени;
  • высокие переносимость и комфорт для пациента;
  • отсутствует необходимость глотать таблетки;
  • есть данные о менее выраженном побочном действии на ЖКТ;
  • более эффективны и безопасны.

К сожалению, медленное начало действия — более 8 часов — ограничивает применение ТТС для лечения острой послеоперационной боли и затрудняет подбор эффективной дозы. В ряде случаев развиваются кожные реакции, не связанные с непереносимостью ТТС. Затруднительно использовать пластырь у пациентов с избыточным оволосением, при повышенной потливости и т. п.

В скором времени на рынках Европы появится новая форма ТТС «Дюрогезик» — «МАТРИКС». Сохраняя все положительные качества ТТС предыдущего поколения, Матрикс более удобен в применении. Наличие сверхмалой дозировки 12 мкг/час, а также возможность делить Матрикс на несколько частей существенно облегчает подбор индивидуальной дозы для каждого пациента.

Paininfo.ru выражает благодарность за предоставленные материалы
Ивану  В. Портнягину, врачу-анестезиологу-реаниматологу,
специалисту по лечению боли «Международной клиники MEDEM», г. Санкт-Петербург.

Neurontin

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос