Жизнь после инсульта

02 февраля 2010 года

Инсульт занимает 2-е место среди причин смерти. В одной только России ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов в год, В связи с этим Всемирная организация здравоохранения поставила цель в период до 2015 года повысить показатель реабилитации больных после инсульта до 70%. О принципах оказания помощи после инсульта и включении в тактику ведения больных ботулинотерапии говорили 15 декабря 2009 года в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского на научно-практической конференции «Реабилитация больных, перенесших инсульт».

О принципах восстановления двигательной функции при церебральном инсульте рассказала Галина Евгеньевна Иванова, д. м. д., профессор, руководитель отдела медико-социальной реабилитации НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ г. Москвы. Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы, характер которых зависит от локализации и объёма повреждённой зоны мозга. Стратегия реабилитации в разные периоды заболевания отличается. Так, в остром периоде (в течение 3-4 недель после инсульта) основная задача — это предупреждение развития патологической системы, а в раннем (от 4 недель до 6 месяцев) — дестабилизации патологической системы. Сегодня уже точно можно сказать, что двигательный дефицит, наблюдающийся у многих пациентов — результат некомпетентного лечения и неправильного ведения больного, в частности, плохого ухода. Когда пациент лежит в мокрых пеленках, неумытый, «запущенный», он остро ощущает свою беспомощность и ненужность, поэтому высоких результатов в такой ситуации при любых манипуляциях и методах ждать не приходится.

Можно выделить 4 основных направления реабилитационных мероприятий при инсульте:

  1. Сенсорное выравнивание (стимуляция или деривация). Необходимо точно и подробно исследовать и описывать все изменения чувствительности на теле пациента и выравнивать нарушения.
  2. Восстановление этапного управления функций. Здесь следует помнить, что любое неправильно выверенное движение ведет к формированию патологического стереотипа.
  3. Обеспечение адекватной «цены» активности. Поскольку у больного выраженный энергетический дефицит и он не может много работать, необходимо предложить ему широкий спектр воздействия.
  4. Формирование адекватного активного отношения к развивающимся событиям и своей роли в них.

Существует немало методов для восстановления функций:

  • медикаментозная поддержка реабилитационного процесса,
  • постуральная коррекция,
  • прикладная кинезитерапия,
  • механотерапия,
  • физиотерапия,
  • функциональный нейротренинг,
  • функциональный кардиотренинг,
  • нейропсихологический тренинг,
  • логопедическая коррекция,
  • психотерапия,
  • безопасный трансфер.

В последние годы применяется и новое перспективное направление клеточных технологий. Все эти методы должны быть реализованы в первые 4 недели лечения, а начать реабилитационный процесс необходимо в 48 часов после инсульта, поскольку системный ответ всего организма на любой фактор или событие осуществляется в течение 2-х суток. В этот короткий период (48 часов) крайне важна и вертикализация пациента — это положение закреплено в документах ВОЗ, где указано, что в первые часы больной должен быть подвергнут ранней вертикализации в реанимационном отделении с помощью специального стола, который постепенно поднимает все тело человека. Задача ранней вертикализации — сохранение регуляции вегетативной нервной системы, функций дыхания и поддержания тонуса, чтобы не сформировалось привычное регуляторное обеспечение кровообращения в горизонтальном положении, что ведет к ортостатической гипотензии. Помимо этого важно сохранить рефлекторный механизм опорожнения кишечника и мочевого пузыря, а также информацию с суставов, особенно с коленных и голеностопных, для поддержания постурального тонуса и сохранения схемы тела в вертикальном положении. Если вертикализация не произошла в течение 48 часов, все эти процессы придется восстанавливать с нуля.

Следующую лекцию «Неотложные состояния в неврологии: профилактика осложнений» прочитала д. м. н., профессор кафедры неврологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Софья Алексеевна Румянцева. Софья Алексеевна рассказала о рекомендациях Всесоюзного общества кардиологов, где говорится о том, что воздействие на коррегирующие факторы, то есть, изменение образа жизни (правильное питание, отсутствие вредных привычек, утренняя гимнастика), позволяет снизить риск сердечно-сосудистых событий и неотложных состояний на 24% без вложения каких-либо средств.

Неотложные состояния в неврологии — это инсульты, артериальные гипотонии и гипертония, эндотоксикозы, эпилептический статус, миастенический криз, синдром Гиейна-Барре. Все эти ситуации предотвратимы, но зачастую время упускают, и в результате возникают тяжелые неврологические и соматические осложнения, например, инсульт с массивным поражением ствола и нарушением всех жизнеобеспечивающих функций. Нередко такие тяжелые последствия возникают вследствие поздней госпитализации и отсутствия возможности проведения эффективной, полноценной, высокотехнологичной помощи с первых минут. Фактор времени может быть связан и с отсутствием у врача стационара средств, методов и возможностей для оказания адекватной помощи.

В докладе был затронут вопрос тромболитической терапии, метода, который дает возможность оказания высокоэффективной помощи при ишемическом инсульте, поскольку восстанавливает кровоток в пораженном сосуде и предотвращает необратимые изменения в тканях мозга. Однако внедрение тромболитической терапии требует существенного реформирования всей системы оказания помощи больным с инсультами: пересмотра подходов к скорости транспортировки, обследования и лечения пациента, реорганизации догоспитальной и стационарной помощи с отработкой четких протоколов, создания, развития и расширения сети специализированных центров, переобучения и постоянного повышения квалификации персонала.

Впрочем, на сегодняшний день система оказания помощи уверенными шагами движется вперед по всей стране. Это отметила в докладе «Логистика инсульта. Основные принципы ведения больных в остром периоде» профессор, д. м. н., профессор Казанского государственного медицинского университета Дина Рустемовна Хасанова, подчеркнув, что тромболитическая терапия имеет обширную доказательную базу и ее внедрение — насущная необходимость современной российской медицины.

В России количество пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия, составляет 6% среди больных с ишемическим инсультом. Для примера эта цифра в США составляет 15-18%.

Ведение инсульта — длительный и определенный логичный процесс, который должен основываться на жестких международных стандартах и принципах доказательности. При лечении больных после инсульта очень важен временной фактор, который имеет значение не только для ишемического инсульта, но и для геморрагического инсульта при мозговых кровоизлияниях, и субарахноидального кровоизлияния. При остром инсульте необходима скорейшая госпитализация, круглосуточная работа сосудистых отделений, включая нейровизуализацию, без которой невозможно определение характера инсульта и выбор тактики ведения больных, круглосуточная хирургическая и лабораторная поддержка, минимизация времени транспортировки и времени «от двери до иглы», которое по международным стандартам не должно превышать 60 минут, а по рекомендациям федеральной программы — 40 минут. Все эти факторы влияют на будущее качество жизни больного инсультом. У пациента, попавшего в подобный подготовленный стационар, риск смерти уменьшается на 20%, а инвалидизации — на 30%.

При лечении инсульта проводится базисная терапия. Здесь крайне важен мониторинг основных показателей гомеостаза: уровня оксигенации, уровня артериального давления, уровня сахара в крови, температурных показателей и т. п. Помимо основной терапии применяется лечение и профилактика сопутствующих неврологических нарушений, хирургические методы, реперфузия, реабилитационные мероприятия.

Дина Рустемовна осветила также тему применения ботулинических токсинов в раннем и остром постинсультном периоде, во время которых важна выработка активных движений и предупреждение контрактур. Ботулотоксины, например, препарат «Лантокс», не только оказывают локальное воздействие, блокируя холинергическую передачу, но и являются миорелаксантами и тем самым трансформируют всю патологическую функциональную систему, переводя ее в более адаптивную форму.

Тему продолжил профессор ММА им. И. М. Сеченова Владимир Анальевич Парфёнов, остановившись на вопросе спастичности после инсульта. Профессор рассказал, что в России более 1 миллиона людей, перенесших инсульт. 50% из них имеют двигательные нарушения, а многоцентровые исследования показывают, что более 60% этих пациентов страдают спастичностью.

Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности, таких как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Если спастичность сохраняется в течение длительного времени, часто развиваются вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах — фиброз, атрофия, контрактура — которые усиливают сопротивление при пассивных движениях в конечности, вызывают боль и дискомфорт.

Для оценки степени спастичности используются балльные шкалы, среди которых «золотым стандартом» считается шкала Эшуорта (Ashworth), дающая объективную картину заболевания. Перед началом лечения необходимо определить возможности терапии в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за больным и др.) и обсудить их с больным и его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания, степенью пареза, наличием когнитивных расстройств. При лечении спастичности применяются следующие методы:

  • физиотерапия — пассивные и активные движения в паретичных конечностях, тренировка ходьбы и других двигательных актов;
  • лекарственная терапия;
  • хирургическое лечение;
  • локальные инъекции ботулинического токсина.

Более подробно о лечении спастичности ботулинотоксинами рассказала в своем выступлении «Лечение и реабилитация постинсультной спастичности» Светлана Евгеньевна Хатькова, к. м. н., заведующая отделением неврологии БНМК ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра Росздрава», отметившая, что по имеющимся данным, спастичностью страдают более 12 миллионов человек в мире.

Для подбора правильного лечения важно определить характер спастичности, поскольку генерализиванную, фокальную или региональную спастичность лечить следует различными методами.Реабилитацию в остром периоде инсульта необходимо проводить для поддержания адекватного объема движений, для того, чтобы минимизировать, а в ряде случаев и предупредить развитие спастичности. В раннем и позднем периоде уже идет борьба с инвалидизацией вследствие появившейся спастичности или улучшение активной и пассивной функции конечностей.

Более 30 лет назад появились препараты ботулинического токсина, которые блокируют выделение медиатора ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, причем блокируют обратимо. За последние годы накоплена обширная доказательная база, проведено 12 мультицентровых исследований, в которых приняли участие более 400 человек со спастичностью, и доказано, что ботулинический токсин действительно существенно уменьшает мышечный тонус, увеличивает объем движений, улучшает пассивную функцию конечностей, однако улучшение активной функции конечностей отмечается значительно реже. Разумеется, для достижения высокого результата в реабилитации постинсультной спастичности необходимо сочетать ботулинотерапию с другими методами восстановления.

На сегодняшний день на российском рынке представлено 4 препарата: Диспорт, Ботокс, Ксеомин и Лантокс. Лантокс обладает определенными преимуществами, поскольку официально зарегистрировано множество показаний для его применения, и в частности, спастичность руки и ноги. Для сравнения: у Ботокса и Диспорта зарегистрированы показания для лечения только руки или только ноги.

Материалы по теме:

Смотрите также

Восстановление после инсульта
Новые биомаркеры инсульта
Стволовые клетки эффективны после инсульта
29 августа 2013 года
23 июля 2013 года
16 июля 2013 года
22 мая 2013 года
17 мая 2013 года
15 мая 2013 года
29 апреля 2013 года