Чем лечить хроническую боль в спине?

29 апреля 2010 года

Боль — основной симптом ревматологических заболеваний. Для купирования этого симптома в ревматологии традиционно используются НПВП, т. к. они превосходят по эффективности простые анальгетики. По тем или иным причинам врач может сделать выбор в пользу неселективного или селективного НПВП.

О преимуществах селективных НПВП в лечении ревматологических больных рассказала Людмила Ивановна Алексеева, д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела эпидемиологии и генетики Института ревматологии РАМН, на симпозиуме «Новый препарат для лечения боли — первый год в России», который состоялся 4 февраля в рамках VI конференции «Вейновские чтения».

В отличие от неселективных НПВП, которые в равной степени ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2, селективные ингибиторы ЦОГ-2 в большей степени воздействуют на циклооксигиназу-2, которая отвечает за боль и воспаление.

В России зарегистрированы два высокоселективных ингибитора ЦОГ-2: целекоксиб и эторикоксиб (Аркоксиа). Целекоксиб применяется в дозе 100-200 мг в день для остеоартрита, 400 мг для ревматоидного артрита. Максимальной концентрации в плазме крови достигает через 2-4 часа, эффект сохраняется на протяжении 6-12 часов. Эторикоксиб применяется в дозе 60 мг в день для остеоартрита, 90 мг для ревматоидного артрита, 120 мг — для лечения острой боли. Максимальной концентрации в плазме крови достигает через 1 час (именно это позволяет использовать его в лечении острой боли), эффект сохраняется на протяжении 20-26 часов.

В клинических исследованиях было доказано, что по эффективности эторикоксиб сопоставим с диклофенаком. Как отметила Людмила Алексеевна, все НПВП обладают примерно одинаковой эффективностью, поэтому при выборе препарата надо руководствоваться их безопасностью и удобством применения.

Все НПВП в той или иной степени влияют на желудочно-кишечный тракт. У 50% пациентов, принимающих традиционные НПВП, развивается диспепсия, у 15-25% — эндоскопические язвы, которые протекают бессимптомно, у 2-4% опасные для жизни осложнения. Селективные НПВП создавались с целью свести к минимуму риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Исследования доказали, что при приёме эторикоксиба риск желудочно-кишечных осложнений снижается более чем в 2 раза по сравнению с традиционными НПВП. У больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений к терапии селективными НПВП следует добавлять ингибиторы протонной помпы. В этом случае риск таких осложнений снижается до 1%, что в 7 раз ниже, чем при сочетании ИПП с традиционными НПВП.

Эторикоксиб является высокоселективным ингибитором ЦОГ-2, поэтому теоретически может увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений. Оценке безопасности этого препарата для сердечно-сосудистой системы было уделено особое внимание в рамках клинических исследований. С этой целью было проведено обширное исследование MEDAL (Международная долгосрочная программа исследований эторикоксиба в сравнении с диклофенаком у пациентов с артритами). В ходе исследования 34 000 пациентов, включая больных с факторами риска, в течение 1,5 лет принимали эторикоксиб или диклофенак, который до сих пор считается «золотым стандартом НПВП». Результаты исследования не выявили различий по частоте тромботических осложнений между этими препаратами, при этом осложнения со стороны ЖКТ встречались реже в группе, принимавшей эторикоксиб.

НПВП, как правило, снижают антиагрегатное действие Аспирина, поэтому их не рекомендуется сочетать. Подобного взаимодействия Аспирина с эторикоксибом обнаружено не было, поэтому одновременный приём данных препаратов возможен. При необходимости одновременного приёма эторикоксиба с Аспирином частота ЖКТ-осложнений возрастает, но она всё же ниже, чем при сочетании Аспирина с неселективными НПВП.

Таким образом, соотношение «польза — риск» селективных ингибиторов ЦОГ-2 говорит в пользу их применения в клинической практике, но пациенты должны быть информированы о потенциальном кардиоваскулярном риске. Риск побочных эффектов увеличивается при приёме высоких доз препарата, при приёме препарата в течение длительного времени и при наличие у пациентов кардиоваскулярных факторов риска. У пациентов с очень высоким кардиоваскулярным риском следует избегать применения НПВП.