Боль в онкологии

12 сентября 2007 года

Скоро на Paininfo. ru появится новый раздел, посвященный проблеме боли в онкологии, где будет подробно рассказано, как можно помочь таким больным. Сегодня мы представляем интервью с автором этого раздела Гузель Рафаиловной Абузаровой, врачом высшей категории, кандидатом медицинских наук, и. о. руководителя центра паллиативной помощи онкологическим больным МЗ и СР РФ при МНИОИ им. П. А. Герцена, доцентом кафедры онкологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова.

— Гузель Рафаиловна, что сейчас является самым актуальным в проблеме обезболивания в онкологии?

— Терапия боли в онкологии проводится по принципу «обезболивающей лестницы ВОЗ», когда анальгетики назначаются ступенчато от неопиоидных к слабым опиоидам, а затем при их неэффективности применяются сильнодействующе опиоидные средства. Хотелось бы иметь «идеальный» препарат для терапии хронической боли, который должен обладать целым рядом качеств: высокая эффективность при боли различной интенсивности — от слабой до сильной, отсутствие побочных эффектов (в том числе привыкания и зависимости), быстрая элиминация (то есть управляемость анальгезии), неактивные метаболиты и, что очень важно, неинвазивная форма введения, позволяющая применять препарат длительное время. Идеального анальгетика, сочетающего все эти качества пока нет. Поэтому, при проведении фармакотерапии боли у онкологических пациентов важно дифференцировать типы боли и точно назначить анальгетик наиболее эффективный и безопасный индивидуально для каждого конкретного пациента с учетом его особенностей, с учетом проводимой ему противоопухолевой терапии. В России зарегистрированы высокоэффективные опиоиды, как отечественные, так и зарубежного производства. По разным причинам они малодоступны основному количеству пациентов с онкологической болью. Это тема отдельного разговора. Следует отметить, что в Москве и некоторых регионах (Санкт-Петербург, Казань, Красноярск, Новосибирск) за последние 10 лет ситуация изменилась радикально и большинство пациентов получают современные сильнодействующие анальгетики. Поэтому доступность имеющихся анальгетиков для наших пациентов — одна из важнейших проблем.

— Как решается вопрос с обезболиванием у онкологических больных в Европе?

— Как Вы понимаете, «идеальный анальгетик» еще не создан, но вопросы доступности препаратов для пациентов с болью (онкологической или неонкологической) на законодательном уровне и в практической жизни в Европе решены. В Англии любой врач, имеющий медицинский диплом, имеет право выписки всех препаратов, включая сильнодействующие наркотики, но только для больных своего профиля. В Германии введена специальная подготовка для врачей с сертификацией на право работы с опиоидными анальгетиками. Врач, имеющий право выписывать наркотические анальгетики, может выбрать среди широкого арсенала препаратов нужный или комбинацию необходимых лекарств. К нам иногда поступают пациенты из разных стран Европы. Им по месту жительства или по месту лечения выдают (или продают) на 20-30 дней препараты для обезболивания со специальной выпиской, с которой они могут перемещаться по своей стране или уехать за границу. Впрочем, наши соотечественники, получающие противоопухолевое лечение, например, в Германии имеют возможность приобрести там и обезболивающие препараты на достаточно длительный срок — 1-1,5 месяца. Еще несколько слов о препаратах, применяемых в Европе для терапии онкологической боли. Их список вызывает зависть у наших специалистов: оксикодон, гидроморфон, диаморфин, фентанил трансмукозальный (спей или подъязычный), фентанил трансдермальный (матрикс), морфин таблетки (12-ти и 24-х часового действия), морфин свечи (24-х часового действия), разные формы кодеина, бупренорфина и даже метадон. Легально разрешено при необходимости применять кетамин в таблетках (например, для терапии нейропатической боли). Замечу, что это все неинвазивные формы препаратов.

— Какие анальгетики для терапии хронической боли имеются в России?

— Если смотреть на перечень эссенциальных препаратов, рекомендованных ВОЗ для терапии онкологической боли, то в России более доступны препараты на основе матамизола натрия (анальгин), которые во многих цивилизованных странах запрещены, или их употребление ограничено, а также нестероидные противовоспалительные средства. Среди НПВС есть препараты первой линии (диклофенак, лорноксикам, кетопрофен) и препараты для «скорой помощи», которые недопустимо применять длительно — кеторолак (кетонал, кеторол). Лекарственные средства, отнесенные ВОЗ к группе «мягких опиоидов» — трамадол и его комбинация с парацетамолом — Залдиар, уже находятся в списке препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, т. е. выписываются на специальном номерном рецепте. Кодеин, совершенно справедливо отнесенный к списку наркотических анальгетиков, ранее широко применявшийся в виде сложных порошков, сейчас практически не применяется. Дигидрокодеин в таблетках 12 ч действия, зарегистрирован в России, но реально так и не поступал для реализации. В этом перечне достойное место занимает замечательный отечественный препарат просидол в виде трансмукозальных таблеток (защечных или подъязычных), который находится на переходной ступени от «мягких» к сильным опиоидам. Из сильнодействующих опиоидов продленного действия в России вначале был зарегестрирован морфин сульфат — таблетки продленного действия МСТ (1994 г.), позже трансдермальная терапевтическая система фентанила (резервуарного типа) — дюрогезик (2001 г.) и трансдермальная терапевтическая система бупренорфина матриксного типа — транстек (2003 г). Сейчас уже зарегистрирована для применения в России новая трансдермальная терапевтическая система фентанила дюрогезик — матрикс (2007 г.). Я перечислила лишь основные, базовые препараты. Для терапии онкологической боли, не менее важны лекарственные средства для адъювантной (сопроводительной) терапии, которые усиливают эффект основных, снижают их дозы и уменьшают побочные эффекты базовых препаратов.

— Как обстоят дела с оказанием паллиативной помощи в России?

Прежде всего, это создание в течение последних десятилетий нового направления в отечественной медицине — паллиативной помощи, которое призвано улучшить качество жизни безнадежных онкологических больных. В 1997 году МЗ РФ издал приказ от 12.09.97 № 270 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации». Приложение № 6 этого приказа содержит положение об отделении паллиативной помощи. В настоящее время в Минздравсоцразвития РФ совместно с МНИОИ им. П. А. Герцена идет активная работа над новым приказом по онкологической службе, где паллиативной помощи отведено достойное место. У истоков этого движения стояли и сейчас находятся в строю мои учителя и коллеги — заслуженный деятель науки, профессор Н. А. Осипова, профессор Г. А. Новиков и многие другие. Благодаря проведенной ими огромной работе на разных уровнях МЗ РФ, были пересмотрены ничтожно малые нормативы отпуска наркотических анальгетиков для онкологических больных в сторону увеличения. В последующие годы были приняты: Приказ № 128 МЗ РФ от 31.07.1991 «Об организации Республиканского научно-учебно-методического центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных» и приложение № 2 к приказу МЗ РФ № 222 от 27.06.2001 об организации центра паллиативной помощи онкологическим больным МЗ РФ на функциональной основе на базе МНИОИ им. П. А. Герцена. В 1995 г. под руководством профессора Г. А. Новикова создана одна из первых в России некоммерческая негосударственная общественная организация — Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных». С 1996 г. издается научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» (включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК).

В 1999 году начал подготовку врачей курс паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (зав. курсом профессор Новиков  Г. А.). С 1999 по 2007 год на циклах тематического усовершенствования прошли обучение более 1000 врачей. В настоящее время при методической помощи Центра паллиативной помощи онкологическим больным, курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова (Приказ МЗ РФ № 222 от 27.06.2001) и головных онкологических учреждений на местах в нескольких регионах страны созданы и функционируют около 200 подразделений системы паллиативной помощи онкологическим больным (кабинеты противоболевой терапии, отделения/центры паллиативной помощи, хосписы, патронажные выездные бригады).

Кроме этого недавно был издан новый Приказ Минсоцразвития РФ № 110 от 12.02.2007 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Если внимательно его изучить, то можно понять, что, несмотря на трудности в нашей стране с обеспечением опиоидными анальгетиками, некоторые сдвиги в законодательной базе все же происходят в сторону ослабления сдерживающих выписку наркотических анальгетиков законов. А это уже шаги в сторону цивилизованного отношения к больным.

Резюмируя, можно сказать, что в России в настоящее время есть достаточный перечень основных препаратов для обезболивания онкологических больных, есть нормативная база, регулирующая их применение, создан курс при кафедре онкологии, где врачи общей практики могут получить знания по этой теме, издается журнал, освещающий эту тематику. Продолжает развиваться сеть подразделений паллиативной помощи пациентам. Это огромный прорыв по сравнению с 1990-1995гг, когда даже в Москве адекватное обезболивание (промедол и морфин в виде инъекций) получали только 5% от всех онкологических пациентов с тяжелым болевым синдромом.

— Отстаёт ли Россия от Европы в проблеме обезболивания онкологических больных?

Увы, да. Россия сильно отстает от развитых экономически и социально стран Европы. Россия отстает по уровню медицинской помощи населению, в том числе и по отношению к проблеме обезболивания онкологических больных. У нас есть и качественные эффективные препараты, и нормативные акты, регулирующие их применение. У нас появляются обученные врачи, умеющие применять эти лекарственные средства. То есть ведется активная работа в этом направлении. Но весь вопрос упирается в финансирование. Нет средств. Если их не хватает для лечения детей с пороками сердца, то, что говорить о наших страдающих от невыносимых мук пациентов. Видимо пришло время ставить вопрос о лекарственном минимуме, состоящем из бесплатных, но недорогих инъекционных препаратов, которые государство обязано предоставить для наших пациентов. Те же, кто может позволить себе или родственнику приобретать качественные и достаточно дорогие препараты за деньги, должны иметь эту возможность. Пора перестать лицемерить самим себе, что у нас все есть и все бесплатно. Больной, находящийся у последней черты, хотя бы в этом вопросе должен иметь право выбора, право уйти из этого мира с достоинством, без унижений перед врачами и мучений.

Ссылки по теме

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос