Ответы на вопросы

Каковы основные причины боли в горле?

Профессор С.В. Рязанцев
НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург

Боль в горле — чрезвычайно распространенный симптом, который заставляет пациентов обращаться за помощью к врачам общей практики, узким специалистам, а также прибегать к самолечению. Чаще всего на боль в горле жалуются дети старше 4 лет, подростки и взрослые до 45 лет. В среднем, каждый 20-й пациент на приеме у врача — это пациент с болью в горле. Разумеется, во время эпидемии ОРЗ таких пациентов становится гораздо больше.

Боль в горле характерна, прежде всего, для острых инфекционных заболеваний ротоглотки, а именно для острого фарингита (примерно 70% случаев боли в горле), при котором отмечается умеренное воспаление слизистой оболочки глотки, а налета на небных миндалинах обычно нет.

Действительно ли причиной острого фарингита являются вирусы?

Профессор СВ. Яковлев
ММА им. ИМ. Сеченова, Москва

Чисто вирусная этиология острого фарингита может только предполагаться. Известно, что слизистая оболочка ротоглотки не является стерильной средой и даже в норме заселена бактериями. У пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, у часто болеющих детей возможны дисбиотические нарушения, при которых на слизистой оболочке постоянно персистирует и патогенная микрофлора.

В какой момент патологического процесса происходит активация патогенной бактериальной флоры и этиологическим фактором становятся не просто вирусы, а вирусно-бактериальные ассоциации, определить практически невозможно.

В любом случае такая вероятность существует, и она достаточно высока для обоснованного применения антибактериальных средств для лечения пациентов с болью в горле. При этом тактика выбора топических или системных антибактериальных препаратов строится на основании данных по наличию или отсутствию признаков инфицирования (3-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), так как системные антибиотики при остром фарингите/тонзиллите, в основном, показаны только при БГСА-этиологии данного заболевания.

Чем, кроме боли в горле, характеризуется острый фарингит?

Профессор  С.В. Рязанцев
НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург

Воспаление задней стенки глотки, называемое фарингитом, имеет разные проявления, чаще всего встречаются гипертрофические или гранулезные и субатрофические. Гранулезные, как правило, бывают у детей, подростков, людей молодого возраста. Воспалительная реакция у них протекает бурно, на задней стенке глотки появляется большое количество грануляций среднего и крупного размера. При этом больного беспокоит боль в глотке, при глотании, причем слюну проглотить больнее, чем пищу, характерно ощущение инородного тела в глотке, температура тела может повышаться до 37-37,5°С.

Субатрофические фарингиты протекают длительно, вяло, температура тела не поднимается. Больного беспокоит сухость и першение в глотке, болезненность при глотании, сухой кашель. Это связано с состоянием слизистой оболочки задней стенки глотки. Она истонченная, сухая, с мелкими грануляциями, нередко имеется инъекция сосудов. Такие фарингиты чаще наблюдаются улиц более старшего возраста. Чаще ими страдают курильщики, лица, перенесшие тонзиллэктомию, работники вредных производств (связанных с пылью, агрессивными химическими веществами, термическими факторами), лица «речевых» профессий: преподаватели, работники детских дошкольных учреждений, дикторы и др. Однако в последние годы субатрофические фарингиты стали встречаться и у лиц молодого возраста.

Каковы особенности клинической картины острого фарингита у детей?

Профессор  В.К. Таточенко
Научный центр «Здоровье детей» РАМН, Москва

Боль в горле у детей имеет ряд особенностей. Как уже отмечалось выше, для детей и подростков характерно развитие гранулезного острого фарингита. Кроме того, у детей младше 14 лет велика вероятность ангины БГСА-этиологии.

Другими причинами боли в горле у детей могут быть: стекание отделяемого из носа по задней стенке глотки, например при остром аденоидите; раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей сухим воздухом, дымом, в том числе при пассивном курении. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи.

Возможно ли определить бгса-инфекцию по клиническим признакам? всегда ли необходимо делать бактериологическое исследование слизистой оболочки ротоглотки?

Профессор С.В. Рязанцев
НИИуха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург

Острые фарингиты, вызванные р-гемолитическим стрептококком группы А, возникают преимущественно в конце зимы или начале весны. Для них характерно внезапное начало (инкубационный период от момента заражения составляет от 2 до 5 дней), выраженные боли в области глотки, увеличение и болезненность региональных лимфоузлов, ознобы, повышение температуры до 37,5-38°С. При фарингоскопии, кроме резко выраженной гиперемии глотки, можно видеть белые гнойные налеты на поверхности лимфоидных фолликулов.

Мнения по вопросу «Делать ли мазок?» во всех случаях различны. Одни авторы считают, что мазок с поверхности небных дужек и задней стенки глотки нужен во всех случаях. Другие полагают, что мазок делать не нужно, и ставят диагноз на основании клинической картины. Третьи проводят мазок только в сомнительных случаях. Мы согласны скорее с последними и проводим мазок только при подозрении на дифтерию или на стрептококковую ангину.

Насколько оправданно назначение антисептиков для лечения боли в горле?

Профессор  В.К. Таточенко
Научный центр «Здоровье детей» РАМН, Москва

Лекарственные средства, выпускаемые для лечения острых фарингитов, обычно относятся к группе безрецептурного отпуска и зачастую применяются пациентами самостоятельно, без согласования с врачом. В результате этого сегодня при лечении болей в горле получили неоправданно широкое распространение спреи и различные пастилки, в состав которых входят антисептики искусственного происхождения (дихлорбензол, метакрезол, гексетидин, бензалконий, тимол амбазон, хлоргексидин и др). Эти безрецептурные средства по своему механизму действия бактерицидны (т.е. разрушают клеточные стенки различных микроорганизмов), что может приводить к подавлению и нормальной микрофлоры ротовой полости (Yang Y., Sreenivasan  P. K., 2005). Кроме того, в эксперименте продемонстрировано угнетающее действие хлоргексидина на макрофагальное звено иммунитета (Hernandez E.P., Botero  T. M., Mantellini  M. G. et aL, 2005). При проглатывании (а это особенно часто случается при лечении ребенка) антисептики способны оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (Hackenberger F., 1996). В целом, на взгляд педиатров, антисептики следует использовать с осторожностью и не стоит назначать детям младше 6 лет.

Очевидно преимущество Биопарокса перед топическими антисептическими препаратами.

В исследовании профессора R. Leclercq (2005) было установлено, что Биопарокс обладает бактериостатическим механизмом действия, при котором происходит сдерживание роста и размножения микроорганизмов без разрушения их структуры (т.е. сохраняется стимуляция местного иммунитета пневмотропной флорой). Кроме того, в отличие от бактерицидного действия антисептиков, бактериостатический механизм более избирателен (т.е. не нарушает нормальный микробный пейзаж в ротоглотке). При лечении Биопароксом сохраняется конкурентное равновесие между организмами орофарингеальной и кишечной флоры, не возникает резистентности у симбиотических бактерий (Rouveix В., 2004), не подавляется местный иммунитет (С.В. Рязанцев, А. В. Полевщиков, 2007) и не производится раздражающее действие на слизистую оболочку.

Таким образом, при выборе антимикробного препарата для лечения острого тонзиллита и фарингита у ребенка, в случае легкого неосложненного течения заболевания рекомендуется ограничиться местными антибактериальными средствами с бактериостатическим механизмом действия (Биопароксом).

Насколько важна немедикаментозная терапия при лечении острых фарингитов?

Профессор С.В. Рязанцев
НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург

При остром фарингите, не сопровождающемся выраженными расстройствами общего состояния, рекомендованы щадящая диета, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции. Курение следует прекратить. Отношение к традиционному полосканию горла далеко не однозначное. По статистике более 90% пациентов, обращающихся к врачу с фарингитом, сами многократно энергично полоскали глотку раствором соды, соли, в лучшем случае настоями трав. И в итоге все равно обратились за медицинской помощью.

Слизистая оболочка глотки в норме должна вырабатывать слизь и должна быть покрыта слизью. Это нормальное физиологическое состояние данной ткани. Слизь является важным компонентом организма и, в частности, слизистой оболочки глотки. У слизи много предназначений. Самое элементарное из них — механическая защита эпителия слизистой от повреждающих факторов, попадающих в глотку. Например, микробы, попадая в толщу слизи, теряют активность и даже погибают из-за отсутствия там свободного кислорода. Также известно, что слизистая оболочка глотки, небные миндалины, вырабатывают интерферон, лизоцим, иммуноглобулины, что, по сути, является местным иммунитетом. Слизь содержит различные иммунокомпетентные клетки, в частности лимфоциты.

Пациенты, которые для «лечебных», по их мнению, целей полощут глотку, используя при этом различные прижигающие жидкости, наносят большой вред слизистой оболочке глотки и организму в целом. Воспаленная, сухая, покрытая микротрещинами слизистая глотки не в состоянии защитить организм от проникновения в глубжележащие ткани и кровеносное русло болезнетворных микробов. Это способствует распространению инфекции в организме, нарушениям в иммунной системе (при этом особенно страдает местный иммунитет), возникновению вторичного иммунодефицита.

Все вышесказанное в первую очередь касается агрессивных антисептических растворов (концентрированного перманганата калия, фурацилина), соды.

В то же время осторожная элиминация патогенного возбудителя при полоскании может принести определенную пользу. Полоскание растворами или свежими настоями таких трав и растений, как мята, ромашка, календула, эвкалипта, приводит к купированию явлений воспаления и облегчению симптомов острого фарингита.

Что является чаще всего причиной острого кашля?

С.И. Овчаренко
ММА им И.М. Сеченова, Москва

Подавляющее большинство случаев острого кашля (длительностью до 3 недель) обусловлено респираторно-вирусными инфекциями, причем инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться как в верхних, так и в нижних дыхательных путях. В этих случаях кашель способствует распространению инфекции. По характеру кашель может быть продуктивным (влажным, с выделением мокроты) и непродуктивным (сухим). Среди инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей острый бронхит — наиболее часто встречающаяся патология. Кашель может быть симптомом ряда состояний и болезней различной этиологии или проблем, связанных с обструкцией дыхательных путей. Внезапно возникающий кашель может быть сигналом жизненно опасных заболеваний.

Так, остро возникший кашель у лиц пожилого возраста, особенно при наличии других симптомов (учащенное дыхание, расстройство сознания), даже при отсутствии повышения температуры должен настораживать врача в отношении развития у этого больного пневмонии. Должен вызвать тревогу внезапно возникший кашель, особенно если ему сопутствует удушье или боль в области грудной клетки. Такого же отношения требует и присутствие крови в откашливаемом секрете. Внезапно появившийся кашель с кровью может быть симптомом, например, тромбоэмболии легочных артерий. Причиной внезапного возникновения кашля может быть инородное тело в трахее или бронхах (частицы пищи или осколки зубных протезов у взрослых или фрагменты игрушек у детей). Все это требует немедленного врачебного вмешательства.

Основные причины острого кашля

Заболевания верхних и нижних дыхательных путей

  • Синусит
  • ОРЗ
  • Острый бронхит
  • Бронхиальная астма
  • Обострение ХОБЛ
  • Вдыхание раздражающих веществ

Заболевания легких и плевры

  • Пневмония
  • Плеврит
  • Эмболия
  • Пневмоторакс

Внелегочные причины

  • Острая сердечная недостаточность (отек легких)

В каких случаях следует назначать системные антибиотики при остром фарингите?

Профессор С.В. Яковлев
ММА им. И.М. Сеченова, Москва

К сожалению, сегодня системные антибиотики при остром фарингите назначаются неоправданно часто. Потенциальный вред нерациональной системной антибиотикотерапии достаточно высок. Побочные эффекты на фоне применения системных антибиотиков наблюдаются нередко, особенно со стороны желудка и кишечника, а также сердечно-сосудистой и иммунной систем. И наконец, избыточное применение системных антибиотиков способствует возникновению и распространению в популяции резистентных штаммов микроорганизмов, в частности наиболее значимых респираторных патогенов — Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes. По мнению отдельных экспертов, развитие медицины значительно отстает от этого стремительного процесса, и если сегодня не упорядочить практику использования системных антибиотиков при ОРЗ, через 20 лет общество может столкнуться с проблемой отсутствия эффективных антибактериальных средств для лечения тяжелых заболеваний.

Системная антибиотикотерапия при лечении пациентов с «болью в горле» показана в основном при остром тонзиллофарингите предполагаемой или установленной стрептококковой этиологии (возбудитель — р-гемолитический стрептококк группы А — БГСА). При этом препаратами первого ряда являются амоксициллин или цефадроксил. При неэффективности или непереносимости последних могут назначаться цефуроксим аксетил, цефаклор, амоксициллин/клавуланат, цефалексин, азитромицин. В комплексе с системными антибиотиками при БГСА-инфекции также может применяться и Биопарокс для более быстрого уменьшения боли в горле.

Что нужно учитывать при постановке диагноза острого бронхита у пациентов с острой респираторной инфекцией?

С.И. Овчаренко
ММА им И.М. Сеченова, Москва

Важно отметить, что у пациентов с острой респираторной инфекцией, проявляющейся преимущественно кашлем, диагноз острого бронхита нельзя поставить до тех пор, пока не будут исключены такие причины его возникновения, как пневмония, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ. У ранее здоровых лиц с типичными симптомами острого бронхита никаких дополнительных диагностических исследований не требуется. Рутинное проведение серологических и микробиологических анализов, а также исследование мокроты у пациентов с острым бронхитом не показано, так как его этиологический фактор редко идентифицируется.

Симптомом каких ургентных состоянии может являться острый кашель?

С.И. Овчаренко
ММА им И.М. Сеченова, Москва

В большинстве случаев кашлевой симптом не является ургентным состоянием, однако, врачу в первую очередь, требуется исключить наличие у пациента угрожающих жизни и серьезных заболеваний, при которых кашель может быть одним из симптомов (тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты, пневмоторакс, пневмония).

Какие задачи должен ставить перед собой врач при терапии острого бронхита?

С.И. Овчаренко
ММА им И.М. Сеченова, Москва

Основные задачи лечения острого бронхита заключаются в устранении симптомов поражения дыхательных путей (облегчение кашля, снижение его продолжительности) в максимально короткие сроки с целью возвращения к трудовой деятельности, в уменьшении степени выраженности симптомов интоксикации, предупреждении развития осложнений.

С какими трудностями может столкнуться врач при терапии острого бронхита?

С.И. Овчаренко
ММА им И.М. Сеченова, Москва

Лечение острых бронхитов в ряде случаев представляется непростой задачей. Обычные в таких ситуациях лечебные мероприятия, включающие прием домашних, народных средств, противокашлевых или, наоборот, отхаркивающих препаратов, зачастую не дают ожидаемого эффекта. Системная антибактериальная терапия при отсутствии признаков бактериального воспаления также не может быть признана рациональной. В то же время индуцируемое вирусной инфекцией воспаление, персистирующее определенное время в слизистой трахеи и крупных бронхов, вызывает длительно сохраняющиеся неприятные симптомы, что заставляет пациента обращаться к врачу.

Борьба с этими симптомами нередко представляет собой достаточно сложную и утомительную задачу. В связи с этим понятен интерес к поиску новых подходов в терапии указанной патологии. Врачу необходимо помнить, что клинические проявления ОРЗ соответствуют острому диффузному катаральному воспалению слизистой оболочки дыхательных путей. В связи с этим эффективность лечебных мероприятий в полной мере зависит от раннего и целенаправленного воздействия на ход воспалительного процесса. Этому в полной мере соответствует назначение противовоспалительного препарата — Эреспала, избирательно оказывающего воздействие на воспаление верхних и ниж?них дыхательных путей и, таким образом, положительно влияющего на кашель.

Насколько актуальна проблема полипрагмазии терапии ОРЗ, в том числе у пациентов с кашлем?

Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Острые респираторные заболевания занимают одно из лидирующих положений среди детского и взрослого населения по обращаемости за врачебной помощью, временной 1 утрате трудоспособности, количеству потребляемых лекарств за период заболевания. В настоящее время терапия этих пациентов носит преимущественно симптоматический характер, пациенты зачастую получают по 5-7 симптоматических препаратов. Последствиями этой проблемы становится развитие нежелательных явлений, плохая 1 приверженность пациентов к лечению из-за необходимости следовать сложным схемам приема препаратов, удлинение сроков выздоровления и значительные экономические затраты пациента на лечение. В связи с этим остро стоит вопрос клинической и фармако-экономической оценки лечения при назначении тех или иных лекарственных препаратов.

Учитывая тот факт, что патофизиологической основой клинических проявлений ОРЗ является воспалительный процесс слизистых различных отделов респираторного трак та (носоглотки, гортани, трахеи, бронхов), индуцируемый главным образом вирусами и реализуемый избыточной продукцией провоспалительных медиаторов и цитокинов, открываются реальные возможности решения вышеперечисленных проблем в лечении ОРЗ с помощью использования методов патогенетической противовоспалительной терапии.

Особое место занимает фенспирида гидрохлорид (препарат Эреспал, Сервье), оказывающий, по данным многочисленных исследований, противовоспалительное действие главным образом на уровне слизистой респираторного тракта. Корригирующее влияние Эреспала на воспалительный процесс в дыхательных путях обусловлено воздействием препарата как на сосудистую, так и на клеточную фазу воспаления. Таким образом, за счет комплексного противовоспалительного механизма действия Эреспал уменьшает отек и гиперсекрецию, противодействует бронхоконстрикции, снижает обструкцию и гиперреактивность бронхов, улучшает мукоцилиарный клиренс.

И у нас в стране, и за рубежом уже накоплен большой опыт применения Эреспала у пациентов с острыми и хроническими респираторными заболеваниями.

Результаты программы ЭСКУЛАП, в которой приняло участие более 600 пациентов, свидетельствуют о достоверно более высокой клинической эффективности Эреспала по сравнению с традиционной терапией у больных с различными нозологическими фор-1 мами ОРЗ. Эффективность Эреспала оценена врачами как отличная и хорошая в 91% случаев по сравнению с 58,7% в группе контроля. При терапии Эреспалом отмечается достоверно более быстрое купирование различных симптомов ОРЗ, что сокращает сроки выздоровления пациентов и способствует более быстрому восстановлению трудоспособности. В группе Эреспала количество дней нетрудоспособности на 14% меньше, чем в группе контроля. Как показали результаты исследования ЭСКУЛАП, Эреспал является универсальным препаратом и эффективен у пациентов с наличием как сухого, так и влажного кашля. Удобно, что в этом случае не требуется смены противокашлевого препарата при изменении типа кашля на протяжении одного заболевания.

Комплексный противовоспалительный механизм действия Эреспала позволяет значительно сократить количество препаратов, применяемых пациентом.

При анализе дополнительно назначаемых лекарственных препаратов оказалось, что среди пациентов, леченных Эреспалом, назначались преимущественно парацетамол (45,7%) и витаминные препараты, разрешенные протоколом исследования. Обращает на себя внимание, что ни у одного пациента не было необходимости в дополнительном назначении антисептиков, муколитических, отхаркивающих и антигистаминных препаратов, в то время как в контрольной группе муколитики и антигистаминные средства назначались в 69,5 и 42,6% соответственно. Наиболее часто муколитические и отхаркивающие препараты назначались больным ларинготрахеитом, острым трахеитом и острым бронхитом, а антигистаминные средства использовались не менее чем у 40% больных со всеми нозологическими формами.

Существенно, что в группе больных, леченных Эреспалом, только 4 человекам (1,1%) были назначены антибиотики. В то же время в контрольной группе антибиотики назначались в 41,3% случаев, что могло свидетельствовать о развитии бактериальных осложнений в условиях сохраняющегося воспаления.

Фармакоэкономический анализ показал, что терапия ОРЗ с использованием Эреспала в 2 раза дешевле по сравнению с группой контроля, в которой Эреспал не назначался.

Таким образом, возможность монотерапии Эреспалом (44,6% случаев) наряду с безопасностью препарата обеспечивает более высокую комплаентность пациентов, уменьшает риск развития последствий полипрагмазии и уменьшает стоимость лечения больных ОРЗ.

Что должен включать план обследования ребенка с длительным кашлем?

Профессор Н.А. Геппе
ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Длительно (более 3 недель) сохраняющийся кашель представляет существенную проблему, так как нарушает качество жизни больного, дети плохо спят, становятся раздражительными, появляются головные боли.

План обследования больного включает:

  • клинический анализ крови;
  • консультацию ЛОР-врача;
  • при необходимости рентгенологическое исследование легких, придаточных пазух, носоглотки.

На втором этапе проводят дополнительные обследования:

  • спирография с пробой сбронхолитиками;
  • провокационные пробы с физической нагрузкой;
  • аллергологическое обследование;
  • исключение паразитарной и глистной инвазии, коклюша, атипичных возбудителей.

При наличии показаний проводятся:

  • фибробронхоскопия;
  • КТ легких;
  • ЭГДС;
  • провокационные пробы с метахолином.

Желательно провести исследование мокроты. У детей, особенно раннего возраста, собрать мокроту затруднительно, так как при откашливании они ее проглатывают. У старших детей исследование мокроты более доступно. При расспросе оценивают ее количество, характер — цвет, запах, примеси. Слизистая, прозрачная мокрота — характерна для аллергических заболеваний, гнойно-слизистая — для синуситов, аденоидитов, бактериальных бронхитов, иногда могут быть видны прожилки крови. Чаще всего при заболевании верхних дыхательных путей, а также у курильщиков максимальное количество мокроты выделяется в утренние часы. При микроскопии возможно обнаружить спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена (при бронхиальной астме). Посев мокроты позволяет достоверно судить о флоре из верхних дыхательных путей. Для определения возбудителя инфекции нижних дыхательных путей посев мокроты проводится при бронхоскопии.

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос