Кто больше страдает при мигрени: мужчины или женщины?

Данилов А.Б., кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

Одним из видов головной боли где (при котором) имеются четкие различия в распространенности между мужчинами и женщинами является мигрень. Женщины в 2-3 раза чаще чем мужчины (18% женщин и 6% мужчин) время от времени испытывают атаки мигрени [1]. Действительно, (в популяции) женщины чаще жалуются на головные боли (ГБ), длительность приступов и количество эпизодов ГБ у них выше по сравнению с мужчинами по данным большинства исследователей изучавших эти вопросы [2,3,4]. Исходя из клинических данных напрашивается вывод о том, что женщины страдают от головных болей в большей степени, чем мужчины.

Также известно, что женщины чаще обращаются к врачу по поводу своих ГБ [5]. Однако не ясно: различаются ли в степени страдания мужчины и женщины в подгруппе (мигренозников) обращающихся к врачу. Существует точка зрения, что женщины более склонны обращаться к врачу, даже при не выраженных (легких) клинических проявлениях в силу свойственной женщинам большей озабоченности своим здоровьем (ходят к врачу «по поводу и без повода»). Мужчины же обращаются к врачу только при выраженных клинических проявлениях, «когда уже совсем плохо» [6]. По данным других исследователей (в соответствии с другой точкой зрения) клиническое течение мигрени среди пациентов обращающихся к врачу более тяжелое у женщин [7]. По-видимому, оценка степени страдания больного, тяжести заболевания только с помощью клинических критериев является недостаточной. Вопреки распространенному мнению пациент ищет помощи (обращается к врачу) не (только) тогда когда он «наиболее болен» (когда клинические проявления максимально выражены), а когда «болезнь» вмешивается в его жизнь (трудности в самообслуживании, в семейной, профессиональной, социальной деятельности и т.д.), т.е. при определенной степени социальной дезадаптации. В этом отношении объективным показателем отражающим степень страдания пациента в связи с болезнью может быть изменение качества жизни (КЖ) [8]. Этот показатель позволяет объективно (количественно) оценить влияние болезни на жизнь пациента при различном наборе (соотношении) клинических проявлений (интенсивность ГБ, частота, длительность приступов, наличие сопровождающих ГБ симптомов и т.д.). Исследований где бы сравнивалось КЖ мужчин и женщин при мигрени пока мало. И вообще нет работ где бы изучалось: какие аспекты КЖ в большей степени затронуты при мигрени у мужчин, а какие у женщин.

Кроме того, аффективное состояние пациента (уровень тревоги, депрессии) может оказывать существенное влияние на субъективную оценку тяжести своего состояния (страдания) пациентом и готовность обращаться к врачу. Очевидно, что при сравнении клинических характеристик и КЖ мужчин и женщин необходимо учитывать и состояние аффективной сферы.

Что заставляет обращаться к врачу женщин, и какие причины приводят к врачу мужчин страдающих мигренью? Что характеризует обращающихся к врачу женщин и чем отличаются (от женщин) пришедшие за помощью к врачу мужчины? Различаются ли в степени страдания мужчины и женщины (самостоятельно, активно) обратившиеся к врачу по поводу мигрени? Для ответа на эти вопросы мы провели сопоставление мужчин и женщин с мигренью без ауры (Мба) по ряду основных клинико-психофизиологических параметров.

Материал и методы

В исследование вошли 110 пациентов (86 женщин и 24 мужчины) самостоятельно обратившихся в (частную, платную) специализированную неврологическую клинику г.Москвы с основной жалобой на ГБ в период с 1 сентября 2003 по 31 мая 2005 гг. и удовлетворяющих критериям диагноза «мигрень без ауры» в соответствии с МКГБ 2 пересмотра [9]. Критериями включения был возраст от 18 до 62 лет, отсутствие тяжелой соматической патологии. Все пациенты прошли тщательное неврологическое обследование, на основании которого врач заполнял подробную клиническую анкету, содержащую информацию о причинах обращения, интенсивности, частоте, длительности приступов ГБ, сопровождающих ГБ симптомах, нарушениях во внеприступном периоде и др. (также ряд пунктов отражающих социо-культуральные характеристики). Кроме клинических параметров у пациентов оценивали аффективное состояние: уровень личностной тревожности (тест Спилбергера), уровень депрессии (тест Бэка). Учитывая ряд поставленных перед нами задач мы использовали отрывок из Комплексного болевого опросника (West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory), с помощью которого мы определяли суммарный бал снижения (изменения) КЖ в связи с заболеванием, а также определяли снижение КЖ по отдельным шкалам КЖ (способность выполнять семейные, домашние обязанности (1 шкала); удовлетворение получаемое от использования свободного времени, развлечений (2 шкала); уровень социальной активности (посещение театра, концертов, кино) (3 шкала); удовлетворение от профессиональной деятельности (4 шкала); способность к самообслуживанию (5 шкала); состояние жизненно важных функций (6 шкала)). Кроме того, мы исследовали болевые пороги (порог боли (Пб), порог рефлекса (Пр), соотношение Пб/Пр) с помощью методики ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) у всех пациентов.

Проводилось сравнение групп мужчин и женщин с Мба по всем исследованным параметрам (клинические характеристики, уровень личностной тревожности, уровень депрессии, снижение КЖ (общий бал и по 6 отдельным шкалам), показатели НФР). Кроме того, проводилось сравнение показателей НФР больных мужчин и женщин с показателям НФР контрольной группы (n=70, женщин — 42, мужчин — 28). Статистический анализ проводился с помощью пакета «Статистика-2000».

Результаты

По данным (клинической) анкеты клиническое ухудшение (усиление интенсивности, частоты, длительности приступов ГБ) послужило причиной обращения к врачу 85% женщин и только 62% мужчин. Кроме этого среди причин обращения мужчины (особенно те, которые впервые обратились к врачу по поводу ГБ) чаще называли угрозу нарушения трудоспособности, женщины же были в основном сосредоточены на своих соматических ощущениях.

При сравнении психонейрофизиологического паттерна мужчин и женщин при мигрени (таблица 1) обнаружилась более широкая представленность клинических симптомов (количество симптомов в группе/ количество человек в группе), более тяжелая клиническая картина (чаще наличие ночных приступов, выше количество сопровождающих ГБ симптомов) у женщин по сравнению с мужчинами.

Таблица 1. Сравнение клинико-психонейрофизиологических показателей мужчин и женщин при Мба

Показатель,
Среднее значение		 Женщины Мужчины
Интенсивность ГБ
Бал по ВАШ (от 0 до 10)		 6,1+2,3 5,5+1,8
Частота приступов (количество в месяц) 6,4+2,9* 3,0+1,5
Длительность приступа (ч) 34,5+9,2* 8,1+3,8
Количество симптомов/человека 7,2+1,4* 5,1+1,8
Количество сопровождающих ГБ симптомов 3,8*+1,2 2,5+1,7
% представленности ночных приступов 15%* 8%
Уровень тревожности (бал) 50,7+1,2* 43,1+1,8
Уровень депрессии (бал) 11,4+4,8 10,1+1,3
Снижение качества жизни (бал) 16,8+1,5 14,8+1,7
Порог боли (мА) 7,8±1,1 8,4±0,9
Порог рефлекса (мА) 10,5±1,3 11,1±1,0
Пб/Пр 0,74±0,5 0,75±0,7

* р<0,05 при сравнении мужчин и женщин

При отсутствии различий в интенсивности ГБ, у женщин атаки мигрени возникали чаще и были более продолжительными по сравнению с мужчинами. Среди женщин было больше нарушений во вне приступном периоде мигрени. Уровень личностной тревожности был выше у женщин, в то время как не было обнаружено различий между мужчинами и женщинами по уровню депрессии. Не было достоверных различий между мужчинами и женщинами в межприступном периоде мигрени по данным нейрофизиологических исследований ( пороги боли (Пб) и пороги рефлекса (Пр), соотношение Пб/Пр).

В то же время, несмотря на большую тяжесть клинических проявлений и выраженность аффективных нарушений у женщин, качество жизни у мужчин и женщин обратившихся по поводу ГБ (мигрени без ауры) в специализированную клинику было снижено в одинаковой степени (не было достоверных различий в снижении КЖ (общий бал) между мужчинами и женщинами). Т.е. влияние мигрени на жизнь мужчин оказалось таким же выраженным как и для женщин судя по такому интегративному показателю как КЖ. Хотя по внешним признакам (клинические проявления, аффективные нарушения — с которыми сталкивается врач, близкие) можно было ожидать, что снижение КЖ у женщин окажется более выраженным чем у мужчин.

В то же время, несмотря на отсутствие количественных различий по вышеописанным показателям обнаруживаются существенные качественные различия между мужчинами и женщинами в факторах которые, по-видимому, обуславливают снижение качества жизни. То есть у мужчин и женщин отмечается снижение различных аспектов КЖ (таблица 2).

Таблица 2. Снижение различных аспектов КЖ у мужчин и женщин при мигрени без ауры

Качество жизни Женщины
(n=86)		 Мужчины
(n=24)
Семейные, домашние дела 4,1±1,3 2,0±2,8*
Развлечения 3,8±1,2 3,5±1,7
Социальная активность 5,1±1,5 4,3±1,8*
Профессиональная активность 3,1±1,4 4,5±1,2*
Самообслуживание 0,3±0,06 0,2±0,07
Жизненно важные функции 0,4±0,03 0,3±0,06
Общий бал 16,8±1,5 14,8±1,7

* p<0,05 при сравнении мужчин и женщин

При сравнении изменений по отдельным шкалам КЖ оказалось, что женщины отметили более выраженное влияние болезни (мигрени) на выполнение семейных обязанностей (p<0,05) и социальную активность (тенденция), в то время как у мужчин болезнь в большей степени отразилась на профессиональной деятельности (р<0,05). Незначительное влияние мигрень оказала на возможность самообслуживания и состояние жизненно важных функций организма (как у мужчин, так и у женщин).

В нашем исследовании не было обнаружено отличий между мужчинами и женщинами по нейрофизиологическим показателям (НФР) при мигрени. В то время как в группе здоровых болевые пороги были достоверно выше у мужчин по сравнению с женщинами (таблица 3).

Таблица 3. Сравнение показателей НФР у здоровых мужчин и женщин и больных Мба в середине межприступного периода

Показатель НФР Здоровые
женщины		 Мигрень
женщины		 Здоровые
мужчины		 Мигрень
мужчины
Пб (mA) 8,6±0,9 7,8±1,1* 9,5±1,3# 8,4±0,9*
Пр (mA) 10,2±1,1 10,5±1,3 11,4±1,4 11,1±1,0
Пб/Пр 0,84±0,08 0,74±0,5* 0,83±0,1 0,75±0,7*

    * — р<0,05 при сравнении здоровых женщин и больных Мба.

    ** — р<0,05 при сравнении здоровых мужчин и больных Мба.

    # — р<0,05 при сравнении здоровых мужчин и женщин.

Кроме того, болевые пороги у мужчин с мигренью были достоверно ниже, чем у здоровых мужчин. У женщин с мигренью по сравнению со здоровыми женщинами различия в болевых порогах не достигали степени достоверности. Таким образом, можно предположить, что для формирования мигрени у женщин нет необходимости в снижении болевых порогов (и так низкие). В то время как для мужчин необходимо снижение болевых порогов (либо заболевают те мужчины, у которых исходно низкий болевой порог).

Обсуждение и выводы

Проведенное исследование показало, что для адекватного понимания состояния пациента необходим интегративный подход, учитывающий клинические показатели, состояние аффективной сферы, нейрофизиологические параметры и КЖ. При этом трактовку клинико-психофизиологических параметров необходимо делать с учетом пола пациента, так как многие показатели не равнозначны для разных полов.

Мужчина приходит к врачу когда он опасается, что болезнь может угрожать его способности работать, зарабатывать деньги, в то время как женщин в большей степени беспокоят непосредственно соматические ощущения (боль, тошнота, головокружение и т.д.). Женщины предъявляют врачу больше симптомов, клинические проявления у них ярче. Можно сказать, что у женщин обращающихся к врачу выше тяжесть клинической картины (длительность, частота приступов).

В группе женщин обращающихся к врачу выше уровень тревоги. Возможно, более высокий уровень тревоги «помогает» женщинам обнаруживать большее количество симптомов, «сгущает краски» тяжести состояния. Учитывая более яркую и развернутую клиническую картину, имея ввиду более тяжелое аффективное состояние (выше уровень тревожности) женщин можно было ожидать более выраженное снижение у них КЖ. Однако, не было достоверных различий в снижении КЖ (общий бал) у мужчин и женщин обратившихся к врачу по результатам нашего исследования. Возможно, определенный уровень снижения КЖ в большей степени, чем клинические характеристики и определяет готовность человека страдающего ГБ обратиться к врачу. Почему менее выраженная клиническая картина у мужчин приводит к сопоставимому с женщинами снижению КЖ?

Почему менее выраженная чем у женщин клиническая картина приводит мужчин к врачу, хотя считается что мужчины более «мужественны» и склонны игнорировать «боль»? Возможно, имеет значение различная социальная значимость клинических изменений для мужчин и женщин. (Обращает на себя внимание гендерная подоплека указанных особенностей.) В соответствии с гендерными нормами (стереотипами) мужчина должен заботиться о своей карьере для материального обеспечения семьи, в то время как женщин должно больше беспокоить благополучие в домашних (семейных) и межличностных отношениях. В нашем исследовании было показано, что снижение КЖ у мужчин и женщин в большей степени было выражено именно в тех аспектах, которые были более значимы для мужчин и женщин с точки зрения гендерной роли («болезнь» привела к более выраженной профессиональная неудовлетворенности у мужчин, а у женщин в большей степени отразилась на способности справляться с домашними обязанностями). Т.е. обращаться к врачу мужчин и женщин заставляет снижение разных аспектов КЖ.

Таким образом, на прием к врачу мужчин и женщин приводит одинаковое (сопоставимое по выраженности) снижение качества жизни. В то же время отмечается целый ряд качественных особенностей в различных аспектах проявления мигрени у мужчин и женщин. Полученные в нашей работе данные противостоят существующему представлению о большей выраженности страдания женщин при мигрени (среди обращающихся к врачу). Существущая недооценка тяжести страдания мужчин при мигрени связана с тем, что традиционно при оценке тяжести страдания пациента используются преимущественно клинические критерии, а по клиническим критериям состояние женщин выглядит «хуже». Но, как было показано в нашем исследовании, у мужчин имело место сопоставимое с женщинами снижение КЖ даже при более «скромных» клинических проявлениях. Не снимая необходимости при разработке терапевтических подходов к внимательному подходу к каждому клиническому проявлению полученные в нашем исследовании факты указывают на то, что требуется обращать более серьезное внимание врачей и на социальные аспекты влияющие на болезнь, в определенной степени связанные с гендерной ролью. Потому, что именно социальные аспекты во многом обуславливают страдание пациента, заставляют его обращаться к врачу. В связи с тем, что именно социо-культуральные факторы в большой степени определяют снижение качества жизни при мигрени, необходимо обращать внимание на различный вклад социо-культуральных факторов на течение заболевания у мужчин и женщин.

Интересный факт, полученный в нашей работе по поводу порогов НФР говорит о том, что женщины, по-видимому, в большей степени потенциально готовы испытывать боль, так как у них (у здоровых женщин) болевые пороги ниже, чем у мужчин. Т.е. (нейрофизиологически) пороги боли у здоровых женщин такие же, как у больных (мужчин и женщин). Этим, возможно, в определенной степени и объясняется большая встречаемость болевых синдромов, в частности мигрени, среди женщин.

Таким образом, подгруппа обращающихся к врачу больных мигренью существенно отличается от больных мигренью в общей популяции. Мужчины обращающиеся к врачу страдают не в меньшей степени чем женщины (обращающиеся к врачу) несмотря на более «скромные» клинические проявления. Поэтому мужчины обращающиеся к врачу «заслуживают» не меньшего внимания к себе врачей чем женщины. Лечебный подход к мужчинам и женщинам должен быть дифференцированным с учетом как клинических так и социо-культуральных факторов (гендерная роль).

Литература

  1. Waters W.E., O’Connor P.J. Epidemiology of headache and migraine in woman. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1971; 34:148-153
  2. Celentano D.D., Linet M.S. Gender differences in the experience of headache. Soc Sci Med, 1990; 30:1289-1295
  3. Fishman P., Black L. Inderect costs of migraine in a managed care population. Cephalalgia, 1999; 19:50-57
  4. Honkasalo M.L. et al. A population-based survey of headache and migraine in 22 809 adults. Headache, 1993; 33:403-412
  5. Linet M.S., Celentano D.D. Headache characteristics associated with physician consultation: a population based survey. Am J Prev Med, 1991; 7:40-46
  6. Bush F.M., Harkins S.W. Analysis of gender effects on pain perception and symptom presentation. Pain, 1993; 53:73-80
  7. Unruh A.M. Does gender affect appraisal of pain and pain coping strategies? Clin J Pain, 1999; 15:31-40
  8. Monzon M.J., Lainez MJA. Quality of life in migraine and CDH patients. Cephalalgia, 1998; 18:638-43
  9. Интернет-журнал «Головная боль». Международная классификация головных болей II пересмотра (русский перевод), 2003, http://www.smolensk.ru/user/headache/

Источник: Терапевт, 2006 г., № 10, с. 35-38.

Смотрите также