Билиарный панкреатитИльченко А.А. ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва Этиология и патогенезПричинно-следственные взаимоотношения между желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и панкреатитом общеизвестны. Конкременты из общего желчного протока, попадая в ампулу фатерова сосочка, могут служить причиной развития острого панкреатита. В случае, если камень проходит в двенадцати-перстную кишку, то воспалительные явления в поджелудочной железе доста-точно быстро стихают. При ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка признаки обострения панкреатита нарастают. В последние годы все большую роль в развитии хронического панкреатита придают билиарному сладжу [1]. В результате дестабилизации физико-химического состояния желчи происходит преципитация основных ее компонентов и формирование билиарного сладжа (БС) в желчном пузыре. Важ-ным фактором, способствующим персистенции БС, является дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Постоянный пассаж БС по желчным путям, приводит к повреждению слизистой оболочки, главным образом в области сфинктера Одди. Травматизация слизистой оболочки происходит микролитами, составляющими основную часть БС. В результате этого вначале развивается вторичная дисфункция сфинктера Одди, а в последующем формируется стенозирующий папиллит. Функциональные и органические изменения в области большого дуоденального сосочка нарушают желчеотток, способствуют развитию билиопанкреа-тического рефлюкса. Именно желчный рефлюктат является основным патогенетическим фактором возникновения острого или обострения хронического панкреатита. В связи с этим такой панкреатит принято обозначать как би-лиарный панкреатит (БП). Учитывая тесную связь между БС и развитием острого панкреатита, в настоящее время принято считать, что диагноз идиопатического панкреатита может быть поставлен только после исключения микролитиаза у пациента [2]. КлиникаВедущим симптомом в клинике БП является абдоминальная боль. Обычно они локализуются в эпигастрии и иррадиируют в спину. Боли, как правило, связаны с перееданием, приемом острой, жирной, жареной пищи или возни-кают спонтанно ночью. Причина развития болевого синдрома носит смешан-ный характер. С одной стороны, они обусловлены наличием билиарной пато-логии и возникают, как правило, вследствие дисфункции сфинктерного аппа-рата билиарного тракта. С другой стороны, связаны с экзокринной недоста-точностью поджелудочной железы. Основные причины абдоминальных болей при БП могут быть следующие: 1. Воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы (растя-жение капсулы, сдавление нервных окончаний). 2. Осложнения хронического панкреатита внутрипанкреатические:
внепанкреатические:
3. Синдром внешнесекреторной недостаточности (метеоризм с повышением внутрикишечного давления, нарушение моторной функции тонкой и толстой кишки, избыточный бактериальный рост в кишечнике). 4. Сопутствующие заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области). Причины абдоминальных болей меняются в зависимости от стадии заболева-ния. В острый период ведущей причиной является воспалительный процесс в паренхиме поджелудочной железы. В последующем, по мере стихания острых явлений, на первое место в качестве причин, формирующих болевой синдром, выступают различные осложнения и экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Механизм формирования боли при хроническом БП обусловлен особенностью дуоденального пищеварения. Нутриенты, посту-пающие из желудка в двенадцатиперстную кишку, представляет собой смесь длинноцепочечных полипептидов, которые стимулируют секрецию подже-лудочной железы в большей мере, чем их мономеры. При этом следует отме-тить, что кишечная (дуоденальная) фаза секреции поджелудочной железы является основной, так как на нее приходится Основными клиническими симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы являются: чувство тяжести в эпигастрии, возникаю-щее сразу после еды, отрыжка, вздутие живота, расстройства стула (чаще по-носы, увеличение массы кала и изменение его цвета, зловонный запах и жир-ный вид), снижение массы тела. Однако столь яркая клиническая картина отмечается лишь у небольшого числа пациентов при тяжелых нарушениях функции поджелудочной железы (при экзокринном дефиците более 90%) [4]. В период приступа возможна умеренная лихорадка. Выраженная клиника острого БП развивается при ущемлении конкремента в ампуле большого дуоденального сосочка с нарушением оттока желчи и панкреатического сек-рета. В этой ситуации присоединяется клиника механической желтухи с ча-стичным или полным нарушением желчеоттока и панкреатического сока. ДиагностикаИз лабораторных признаков характерен умеренно выраженный лейкоцитоз, изменение функциональных проб печени (повышение активности амино-трансфераз, ЩФ, ГГТП), а также повышение уровня сывороточной амилазы и липазы. Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при БП более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии [5]. Для диагностики обострения билиарного панкреатита важно исследование уровней сывороточной амилазы и липазы. Следует учитывать, что уровень повышения амилазы зависит от времени взятия материала на исследование. Так, уровень амилазы повышается уже в первые часы обострения панкреати-та, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь на повышенных цифрах еще Методы, с помощью которых выявляют ферментную недостаточность под-желудочной железы можно разделить на 2 группы. 1. Прямые методы — основаны на определении активности ферментов поджелудочной железы в различных биологических средах — панкреати-ческом соке, плазме крови, дуоденальном содержимом, кале, моче. 2. Косвенные методы — основаны на оценке переваривающей способности ее ферментов (копрологическое исследование с определением количества нейтрального жира или наличия малоизмененных мышечных волокон). На практике для выявления внешнесекреторной недостаточности поджелу-дочной железы наиболее часто применяют фекальные диагностические те-сты:
Основным инструментальным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). В желчном пузыре и/или общем желчном протоке вы-являют конкременты или различные формы билиарного сладжа (рис. 2, 3, 4). При трудности визуализации с помощью трансабдоминальной ультрасоно-графии общего желчного или панкреатического протоков применяют эндо-скопическое УЗИ (рис. 5). Общий желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном отделе или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нор-мальных размеров или умеренно расширен. Следует отметить, что нормальные размеры общего желчного протока по данным УЗИ не являются убедительным признаком отсутствия патологии в нем. По нашим данным (рис. 6) при ширине холедоха до 6 мм, принимаемой большинством исследователей за норму, частота выявления камней в общем желчном протоке при холецистолитиазе составляет 20,6%, а при удаленном желчном пузыре по поводу ЖКБ — 43,4%. Изменения в паренхиме поджелудочной железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в поджелудочной железе выявить не удается. В дальнейшем выявляется неоднородность структуры, неровность ее контуров. При обострении БП выявляются ультразвуковые признаки отека тканей под-желудочной железы. Для определения проходимости желчных путей показана динамическая хо-лесцинтиграфия (ДХСГ). Возможность проследить весь процесс перераспре-деления желчи с анализом накопления и эвакуации ее в двенадцатиперстную кишку, является ценным достоинством ДХСГ [6], особенно при БП, когда проведение ЭРХПГ связано с высоким риском обострения патологического процесса в поджелудочной железе. В то же время ЭРХПГ является наиболее распространенным методом диа-гностики патологии, как билиарной системы, так и поджелудочной железы. При необходимости во время исследования одновременно выполняют папил-лотомию или папиллосфинктеротомию. Нарушение функционального состояния поджелудочной железы, как было указано выше, не всегда сопровождается изменениями в ее паренхиме, по-этому такие методы как компьютерная томография, ядерно-магнитный резо-нанс и трансабдоминальное ультразвуковое исследование могут быть мало-информативными. Альтернативным методом диагностики БП в этих случаях является ЭУС. В последнее время в клинической практике для диагностики БП все чаще применяется магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков. Предложены различные критерии для прогнозирования тяжести панкреатита. Наиболее широко используется система, основывающаяся на критериях Рен-сона [5], которые могут быть применены и при БП. ЛечениеМедикаментозное лечение БП не отличается от лечения других форм панкре-атита, однако, имеет свои особенности, связанные с патогенезом заболевания и в первую очередь должно быть направлено на устранение причины, вы-звавшей развитие билиарного панкреатита. Рекомендуется голодание в тече-ние Для купирования болей — баралгин 5 мл, папаверин 2 мл 2% раствора Следует отметить, что применяемые для купирования абдоминальных болей миотропные спазмолитики имеют целый ряд побочных эффектов, ограничи-вающих их применение. Так, спазмолитический эффект одновременно может сопровождаться снижением перистальтики желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и секреции слюны, желудочного и кишечного сока (атро-пин, метацин, беладонна), бронхолитическим эффектом (папаверин, эуфил-лин), нарушением атрио-вентрикулярной проводимости (папаверин), гипото-нией (дротаверин, эуфиллин), головокружением, нарушением сна (галидор) и другими расстройствами. Эти препараты противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы (атропин, метацин, платифиллин), органиче-ских заболеваниях печени, почек (платифиллин), гипотонии (галидор, нитро-глицерин, но-шпа, эуфиллин, платифиллин). В связи с этим для купирования абдоминальной боли при БП показано при-менение дюспаталина по 200 мг 2 раз/сут. Клинический опыт применения препарата за рубежом достаточно убедителен и составляет около 40 лет. На российском фармацевтическом рынке дюспаталин появился сравнительно недавно и применяется, в основном, при синдроме раздраженного кишечника. Последними исследованиями показано, что спазмолитический эффект дюспаталина сопровождается купированием болей и диспепсических рас-стройств при ЖКБ (табл. 1). Таблица 1 Динамика клинической симптоматики на фоне
Как видно из табл. 1 через 7 дней лечения дюспаталином, боли в правом подреберье уменьшились у 14 из 20 пациентов с ЖКБ (70%), а через 14 дней полностью исчезли у 17 (85%) пациентов и значительно уменьшились по продолжительности и интенсивности у Аналогичные данные были получены и при применении дюспаталина у больных с постхолецистэктомическим синдромом [8]. Этот факт послужил основанием для его применения и при БП. Следует отметить, что спазмоли-тический эффект дюспаталина выше по сравнению с другими известными препаратами и, например, в 30 раз превышает таковой при применении пла-тифиллина. Препарат практически не всасывается в общий кровоток и по-этому не оказывает побочных эффектов, что позволяет применять его в тече-ние длительного времени (один месяц и более). Применяют ингибиторы ферментов поджелудочной железы — контрикал, гордокс. При расширении диеты назначают ферментные препараты — креон, панцитрат, мезим, фестал, панкреатин и другие. Следует отметить, что пищеварение и в норме процесс достаточно напря-женный. У здоровых людей в фазу пищеварения (в течение 6 часов) выделя-ется около
В связи с этим идеальный ферментный препарат должен отвечать следующим требованиям:
Экспериментальными исследованиями установлено, что лучше перемешива-ются с пищей в желудке и одновременно покидают его частицы диаметром Таким образом, эффективность ферментного препарата определяется не столько содержанием ферментов в одной таблетке или капсуле, сколько его лекарственной формой. При применении таблетированных форм ферментных препаратов только около 10% от введенной дозы достигает места действия в двенадцатиперстной кишке, остальные 90% препарата разрушаются в желудке. В связи с этим для получения максимального эффекта необходимо принимать дозу препарата в Если проанализировать в соответствии с изложенными требованиями весь спектр ферментных препаратов, применяемых на практике для заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, то можно отметить, что только два из них — креон и панцитрат отвечают этим условиям. Однако по количеству частиц (минимикросфер, микротаблеток) в капсуле они существенно отличаются (рис. 7). Наибольшее число их содержится в капсуле креона 10000 и креона 25000. Важным является и тот факт, что минимикросферы заключены в капсулу, представляющую контей-нер, который быстро разрушается в кислой желудочной среде. Большое ко-личество микросфер легко перемешиваются в желудке и одновременно с пи-щей поступают в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, креон, благо-даря особой лекарственной форме, создает наиболее оптимальные условия для полостного пищеварения. Рис. 7. Количество частиц в капсуле в различных ферментных препаратах
Сравнительная характеристика ферментных препаратов в зависимости от ле-карственной формы и содержания в них энзимов показана в табл. 2. Как видно из таблицы лекарственная форма креона представлена в наиболее оп-тимальном физиологическом соотношении ферментов, что делает его препа-ратом выбора для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелу-дочной железы. Таблица 2 Сравнительная характеристика ферментных препаратов
Клинический опыт свидетельствует о том, что в зависимости от степени эк-зокринной недостаточности поджелудочной железы и состава диеты эффек-тивная суточная доза креона 10000 при БП может колебаться от 4 до 15 кап-сул. При этом доза препарата должна определяться не по клиническим кри-териям, а основываться на данных объективных тестов. Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы применяют антибиотики широкого спектра действия, при этом предпочтение следует от-давать тем, которые выделяются преимущественно с желчью, например, кла-ритромицин по 500 мг 2 раз/сут. При наличии билиарного сладжа показана литолитическая терапия препара-тами урсодезоксихолевой (урсосан, урсофальк) или в сочетании с хенодез-оксихолевой кислотой. Дозу УДХК подбирают в зависимости от веса паци-ента (в среднем При наличии билиарной гипертензии, холедохолитиазе, стенозирующем па-пиллите в зависимости от показаний применяют балонную дилятацию или папиллосфинктеротомию с извлечением камней из общего желчного протока [9]. Литература
Подписи к рисункам Рис. 1. Механизм формирования болей при панкреатите Рис. 2. УЗИ желчного пузыря. Одиночный крупный камень с мощной аку-стической тенью позади Рис. 3. УЗИ желчного пузыря. Билиарный сладж в виде взвеси множествен-ных микролитов без акустической тени Рис. 4. УЗИ желчного пузыря. Билиарный сладж в виде слоев замазкообраз-ной желчи, выявляемый при перемене положения больного Рис. 5. УЗИ общего желчного протока (эндоскопическая ультрасонография). В просвете холедоха выявлен одиночный конкремент диаметром 7,1 мм Рис. 6. Частота выявления холедохолитиаза в зависимости от ширины общего желчного протока у больных с холецистолитиазом и ранее оперированных по поводу ЖКБ. Рис. 7. Количество частиц в капсуле различных ферментных препаратов Смотрите также | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|