Абдоминальная боль: дифференциальная диагностика, возможные лечебные подходы

Профессор О.Н. Минушкин, МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Проблема боли в животе существует потому, что боли могут сопровождать чрезвы-чайно большое число заболеваний. Причиной болей в брюшной полости является одна из трех обширных нозологических групп:

заболевания органов брюшной полости(в том числе и острые, требующие срочного хирургического вмешательства);
иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (это т.н.псевудоабдоминальный синдром (ПАС) — симптомокомплекс, включающий про-явления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формирующийся патологией других органов — сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации, некоторые формы отравлений и др.);
системные заболевания.

Так как в эту обширную группу заболеваний входят такие, которые требуют хирур-гического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться как ургентный, по крайней мере, до тех пор пока не будет отвергнута или подтверждена"острая хирургическая патология«, которая в целом по Москве в последние годы имеет тенденцию к росту (Б.С.Брискин и др 2002г.)

Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим стимулам, которые при действии на кожу провоцируют сильную боль. Порезы, разрывы или другие повре-ждения внутренних органов брюшной полости не вызывают болевых ощущений. Основ-ными воздействиями, к которым висцеральные болевые волокна чувствительны, являются растяжение или нарушение стенки кишечника. Это могут быть: натяжение брюшины (например при опухоли), растяжение полого органа (например при желчной колике) или сильные мышечные сокращения (например при кишечной непроходимости). Нервные окончания волокон, отвечающих за боль в полых органах (кишечник, желчный пу-зырь,мочевой пузырь), локаклизуются в мышечных слоях. В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в их капсуле и отвечают на её растяжение при увеличении объёма органа. Брыжейка, париетальная плевра и перитоне-альная выстилка задней стенки брюшной полости чувствительны к боли, тогда как висце-ральная плевра и большой сальник — нет. Для появления боли скорость нарастания напряжения должна быть достаточно большой. Постепенное же нарастание напряжения, например такое, как при опухолевой обструкции желчевыводящих путей, может долго протекать безболезненно.

Воспаление и ишемия также способны вызывать висцеральную боль, при этом вос-паление может повышать чувствительность нервных окончаний и снижать порог чувстви-тельности к боли от других стимулов ( в том числе и в процессе развития одного заболе-вания в разные его фазы). В механизмах возникновения и прогрессирования боли при воспалении участвуют многие биологические активные вещества (брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др.).

Перечисленные коротко патофизиологические механизмы формирования абдоми-нальной боли являются исходной трудностью, нередко приводящей к поздней, в лучшем случае отсроченной диагностике. Вот почему повторное обращение к этой проблеме всегда является важным и полезным.

Острый живот

Следует подтвердить целесообразность термина «острый живот», которым обозна-чают состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины. В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оператив-ном лечении. Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др. Вот почему считать термин «острый живот» чисто хирургическим понятием вряд ли целесообразно, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении. Так как основным симптомом симптомокомплекса «острый живот» является боль, то и основным диагностическим приемом для выяснения причины её является метод диффе-ренциальной диагностики.

Острые внутрибрюшинные процессы как причина боли в животе

ПЕРВУЮ ГРУППУ составляют внутрибрюшные очаговые гнойные воспалительные процессы и их осложнения: 1.Острый аппендицит: независимо от первоначальной локализации боли, в дальнейшем у абсолютного большинства больных боли и симптомы раздражения брюшины лока-лизуются в правом нижнем отделе живота, фиксируется нарастающий лейкоцитоз и уве-личение СОЭ. При отсутствии тенденции к нормализации названных показателей и при нарастании симптоматики показана лапаротомия. Необходимо иметь в виду и левосто-роннюю локализацию процесса при полном обратном расположении органов. 2. Нагноение кист и дивертикулов червеобразного отростка: клинических признаков, отличающих эту патологию от острого аппендицита нет, но они могут появиться при про-ведении ургентного ультразвукового исследования. 3. Холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря: локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и острый аппендицит (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультра-звуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным. 4. Дивертикулит: преимущественно в сигмовидной кишке; болезненность и симптомы раздражения брюшины, главным образом в левом нижнем отделе живота. Чаще болеют пожилые люди, страдающие патологией толстой кишки, нередко обострению предше-ствуют стойкие запоры (редко послабления). Нередко имеются явления частичной кишеч-ной непроходимости и кровь в кале. Колоноскопия и ирригоскопия в этой ситуации про-тивопоказаны. Анамнез, клиническое наблюдение и динамическое ультразвуковое иссле-дование являются наиболее адекватными диагностическими приемами.

5. Острый аднексит: симптомы раздражения брюшины незначительны. По клинико-лабораторным данным может быть сходен с любой острой очаговой патологией. Диа-гностический прием наиболее адекватный — ультразвуковое исследование, при неэффек-тивности — лапароскопия.

В представленной группе болезней (особенно на ранней стадии) следует отметить преобладание местных симптомов над общими расстройствами. В осложненной стадии болезни — при стабилизации местных проявлений, начинают нарастать и выходить вперед общие расстройства и интоксикация в первую очередь.

6. Перитонит (острый, хронический):

вследствие перфорации воспалительных, гнойно-воспалительных, язвенных про-цессов и трофических ( в т.ч. и ишемических) расстройств желудочно-кишечного тракта: а) аппендикса, желчного пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты поджелудочной железы, половых органов у женщин. При этом боли становятся разлитыми, нарастают явления интоксикации; б) обусловленные язвенным процессом в желудочно-кишечном тракте: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине. Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия); в) обусловленные острым деструк-тивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультра-звуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно мо-жет оказаться и лечебной процедурой.
Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеопера-ционных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.
Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько- нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении мор-фологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без ту-беркулезных бугорков, тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные лимфатические узлы; используются провакаци-онные пробы.
Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер.
Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться реальным, ко-гда имеется актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторич-ной» инфекции брюшной полости.
Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как пра-вило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.
Асцит-перитонит (у больных страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие летучих жирных кислот (которые всегда свидетель-ствуют о наличии бактериального воспаления).

Эта группа болезней четко делится на две подгруппы: первую составляет острый пе-ритонит, в диагностике которого основную роль играет предшествующий анамнез (за ис-ключением дебюта язвенной болезни у молодых); вторая — хронические формы перитонита, диагностика которых крайне сложна. Положение облегчается , если основное заболевание известно и его продолжением или осложнением является процесс в брюшной полости.

7. Кишечная непроходимость:

а. острая
б. хроническая

По механизму развития: 1) механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации — чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации явля-ются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации — боль схваткообразная, при странгуляции — наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока); 2)паралитическая (вследствие рас-стройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно, лекарственная — при лечении ганглиоблокаторами, β-адреноблокаторами в больших дозах и др.

В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего состояния больного. Сосудистые поражения у пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным диагно-стическим признаком являются кровянистые жидкие испражнения. Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или частичная) кишечная непроходимость, которая часто явля-ется ранним симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного обсле-дования больного с обязательным использованием колоноскопии. Не менее значимой яв-ляется также группа с лекарственной паралитической непроходимостью и в этом отношении лекарственный анамнез является ведущим, что позволяет избежать ненужного хирур-гического вмешательства.

8. Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи.

а) острый и хронический калькулезный холецистит; б) холедохолитиаз; в) острый или обострение хронического панкреатита; г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока; д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и пожелудочной железы; е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, пер-вичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак — желтуха. Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о её механическом характере имеет определение щелочной фос-фатазы. Дальнейшая программа исследования , уточняющая характер и патогенез желтухи , должна строиться следующим образом:

Ультразвуковое исследование (определяющее билиарную гипертензию — протоко-вую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия. Им мо-жет быть не только открыта программа исследования, но и закончена).
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта: могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парафатеральный дивертикул с явлениями дивертикулита;
Ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни их, обтурирующая патология);
Лапароскопия (имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не поз-волили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса и операция становится неизбежной. С помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы (дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др.).

Правомочность существования и выделения этой группы больных, поступивших в клинику с диагнозом «острый живот», не вызывает сомнений, потому что симптом желтухи у больных этой группы появляется позже.

Псевдоабдоминальный синдром

ВТОРУЮ ГРУППУ заболеваний, составляют болезни органов вне пределов брюш-ной полости, но формирующие симптомокомплекс, похожий на «острый живот» — т.н. «псевдоабдоминальный синдром» (ПАС).

Так, заболевания органов грудной клетки, формирующих ПАС, связаны с общно-стью иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДX — L1) в начальной своей части проходят в грудной клетке и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолкована как острое заболевание органов брюшной полости. Определенную роль в формировании ПАС играют «отраженные боли» (зоны гипералгезии Г.А.Захарьина, 1885г.; Геда, 1888г.); раз-дражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в фор-мировании солнечного сплетения; при пневмониях, в результате токсического воздействия на н.с. «кишечной трубки» может наступить паралич желудочно-кишечного тракта различной интенсивности; остро развившаяся застойная сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения вообще и острым растяжением глиссоновой капсулы в частности. При болезнях почек — ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечно-мочеточниковыми нервными сплетениями и желу-дочно-кишечными.

Поскольку основным симптомом ПАС является боль, то и основным диагностиче-ским приемом для выяснения ее причин является метод дифференциальной диагностики. Программа исследования формируется в зависимости от симптомов, входящих в конкрет-ный синдром. В качестве основного симптома ПАС, кроме боли могут быть:

нарастающая анемия
падение артериального давления
повышение температуры тела
стойкий запор
рвота
понос
изменение мочевого осадка
желтуха, изменения в биохимическом спектре крови

Так, острая боль в животе и лихорадка -могут быть при острой пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом кардите, тиреотоксическом кризе, пе-риодической болезни, ненагнаивающемся панникулите (болезнь Вебера-Крисчена — кожно-висцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром мезадените, пиело-нефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом васкулите и воспалительных заболева-ниях органов брюшной полости; острая боль в животе и падение артериального давления — наблюдаются при остром инфаркте миокарда, остром панкреатите, расслаивающей гема-томе брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром нарушении мезентериального кровообращения и т.д. Каждый симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологи-ческих форм и сделать диагностику вероятной, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового, который нужно проводить следующим обра-зом:

1. «Поисковый осмотр — поэтажно» (верхняя, средняя, нижняя часть живота. При этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жид-кость в брюшной полости; определение диаметра сосудов — нижняя полая вена, аорта; определить патологию почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки) или отвергнуть ее; установить патологию матки, придатков, какие-то редкие изменения и т.д.

11. Учитывая результаты поискового осмотра следует осуществить детальное изуче-ние патологического очага. При определенной клинической ситуации возможно осу-ществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов и гнойников. При наличии желтухи — установить её характер (механическая, паренхиматозная; если имеется гепатомегалия, то определить или отвергнуть «застойный» характер ее.

Вторым, наиболее логичным приемом исследования (если диагноз остался не ясен) следует считать «неотложную лапароскопию». Метод позволяет провести дифференци-альную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоде-нальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза. При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дрени-рование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Этих двух инструмен-тальных исследований, как правило, достаточно чтобы подтвердить или отвергнуть «острый живот», утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, мор-фологические исследования — в условиях специализированных стационаров).

Системные заболевания и функциональные расстройства как причина боли в животе

ТРЕТЬЮ ГРУППУ заболеваний, формирующих боли в животе составляют: си-стемные заболевания; общие заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией; хронические и острые интоксикации; некоторые формы функциональных расстройств, протекающих с болями (синдром раздраженного кишечника — вариант протекающий со «вздутием»).

Рассматривая эту группу заболеваний следует иметь в виду:

1. Прекоматозные состояния у больных страдающих сахарным диабетом (гипергли-кемия, ацетоурия, гипогликемия);

2. Тиреотоксический криз: повышение температуры тела до фебрильных цифр, гипе-ремия и цианоз кожных покровов, особенно щек, шеи и конечностей, тахикардия до 150-160 ударов в минуту, увеличение пульсового давления, учащение дыхания, появление или нарастание психических расстройств. Очень часто возникают боли в животе, сопровож-дающиеся рвотой, диареей, что и служит причиной диагностики острого живота. Нередко тиреотоксический криз сопровождает желтуха, что является признаком нарастающей пе-ченочной недостаточности. Скрининг-тестом тиреотоксического криза может служить определение в плазме крови концентрации связанного с белком йода (СБЙ), которая бу-дучи повышенной при тиреотоксикозе, резко возрастает во время криза. Вторым тестом является терапия ex juvantibus: внутривенное введение блокаторов синтеза тиреоидных гормонов — мерказолил в дозе 100мг и β-блокаторов в дозе 2-10мг (эффект я около 3-4 ча-сов).

3. Гипотиреоидная кома:

а) «кишечная форма», формируется вследствие атонии гладкой мускулатуры кишеч-ника; б) «желчно-пузырная» — в связи с атонией желчного пузыря, при этом формируется клиническая картина гепатопанкреатического синдрома.

В диагностике помогает выявление гиперхолестеринемии, снижение уровня СБЙ ниже 3,5мг%; из клинических данных — низкое артериальное давление, брадикардия, гипотермия, урежение дыхания, олигурия-анурия.

4. Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

5. Интоксикация свинцом: живот может быть напряжен, но все же доступен пальпа-ции; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать дан-ные анамнеза, искать "свинцовую«кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др. — см. программу).

6. Порфирия (острая интермиттирующая): колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с по-следующим потемнением — этот феномен являясь важным почти всегда «добывается» слу-чайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30лет). В диагностике важно помнить, что всегда опре-деляется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген

7. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только корпопорфирин.

8. Отравление талием: сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос — типа «рисового отвара» с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь — водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом.

9. Тетания (развивается при снижении уровня кальция, известно два клинических варианта: первый — с затруднением дыхания по типу удушья и второй — с болями в живо-те, связанными с парезом кишечника (выраженным в разной степени). В диагностике — симптом Хвостека, удлинение интервала Q-Т на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клини-ческие проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

10. Эссенциальная гиперлипидемия. Легко воспроизводит клиническую картину «острого живота» любого варианта (пра-воподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста — сыворотка имеет «молочный вид» с высоким содержанием жиров).

11. Хроническая почечная недостаточность.

12. Гемохроматоз.

13. Гемолитическая анемия. В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм схожих по симптоматике.

14. Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилля-ротоксикоз). В диагностике их следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, при-месь крови в кале и отсутствие органических изменений программном обследовании.

15. Болезнь Вебера-Крисчена (ненагнаивающийся панникулит). Основной субстрат болезни — это жировая ткань, в которой время от времени формируются асептические инфильтраты с последующей их динамикой и формированием «втянутого рубца» на коже — это видимая часть болезни. Существуют: кожный вариант; кожно-висцеральный; висце-ральный (грудной и абдоминальный). Путь к диагнозу труден, нередко он лежит через повторные лапароскопии. В диагностике необходима биопсия сальника, жировой ткани подозрительной на «необычность».

16. Сухотка спинного мозга. Знание ее в последнее время приобретает определенный смысл, т.к сифилис неуклонно растет. Если анализ болей в животе вызывает подозрение на наличие спинной сухотки следует искать и другие симптомы этого страдания: а) глазные симптомы (анизокория, птоз, рефлекторная неподвижность); б) нарушение рефлексов (коленные снижены, отсутствуют); в) явления атаксии; г) атрофия зрительного нерва.

Диагноз табеса абсолютно достоверен при наличии 4-х симптомов и весьма вероятен при наличии 3-х. Из лабораторных подтверждений необходима реакция Вассермана и ис-следование спинно-мозговой жидкости.

17. Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет разговор о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии «бледный отек» слизистой оболочки толстой кишки.

18. Функциональные расстройства, которые в последнее время оформились в «син-дром раздраженного кишечника». В отличие от других дискинетических расстройств он всегда протекает с болями — это и является его отличием. Наиболее часто в хирургический стационар попадают больные с вариантом, характеризующимся болями и вздутием живота, причем вздутие его может быть приступообразным. Диагностика осуществляется методом исключения органической патологии и отсутствием лабораторных изменений. В лечении функциональных расстройств используются " спазмолитики«, т.к. боль в значительной степени формируется за счет спазма. Из препаратов, которые обратили на себя внимание в последнее время следует отметить Дюспаталин (мебеверин), который в терапевтических дозах обладает прямым блокирующим эффектом на натриевые каналы. Это сокращает приток натрия+ и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму(ограничение поступления кальция в клетку), что предотвращает развитие нежелательных эффектов, свойственных антихолинэргическим препаратам, работающим через мускариновые рецепторы. Мы располагаем опытом лечения Дюспаталином больных с синдромом раздраженного кишечника и функциональными расстройствами желчного пузыря и желчных путей, в том числе и сравнительным. Эффект лечения по нашим данным составил 90% и подтвержден изучением моторики кишечника и желчного пузыря, что очень важно при отсутствии нежелательных эффектов. Мы отдаем себе отчет в том, что перечисленные нозологические формы не составляют полный перечень болезней, дающих клиническую картину болей в животе («острый живот»), но все же составляют большую часть встречающихся болезней, и ,надеемся, что приведенная клиническая, патогенетическая и диагностическая информация окажет помощь практическому врачу (терапевту, гастроэнтерологу, хирургу).

Литература