Билиарно-печеночная дисфункция. Понятие, классификация, диагностика и лечебные подходы.

О.Н.Минушкин

Понятие

Комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров с одновременной ответной функциональной реакцией печени, ведущей либо к коррекции билиарных расстройств, либо к их усугублению и закреплению, результатом чего является хроническая билиарная недостаточность, ведущая к нарушению пищеварения — можно рассматривать, как билиарно-печеночную дисфункцию.

Это или подобное понятие должно прийти на смену понятию «билиарной дисфункции», так как довольно трудно выделить и представить себе отдельное функционирование билиарного тракта и печени. Это понятие было в свое время выделено из печеночной патологии для того, чтобы привлечь внимание, ускорить изучение и определить ведущие лечебные подходы к «билиарной патологии». Настоящее время характеризуется обратным ппроцессом, направленным на возврат патологии билиарного тракта в печеночную патологию и этот процесс просматривается достаточно отчетливо.

Вторым, не менее важным аспектом этой проблемы является тесная анатомофункциональная связь органов пищеварения, что определяет широкое распространение функциональных билиарно-печеночных нарушений при различных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Это формирует многообразие клинических проявлений, нередко затрудняет диагностику всего симптомокомплекса и создает трудности в лечении, заставляя выбирать препарат, влияющий на весь симптомокомплекс или адекватную фармакологическую комбинацию.

Физиология и патофизиология желчевыводящих путей

Начальным звеном желчевыводящей системы являются межклеточные желчные канальцы, образованные билиарнымиполюсами двух и более смежных гепатоцитов. Желчные канальцы не имеют собственной стенки, ею служат цитоплазматические мембраны гепатоцитов. Межклеточные желчные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, образуют более крупные перилобулярные желчные протоки (холангиолы, терминальные дуктулы, канальцы Гернига), имеющие базальную мембрану.

Проходя через терминальную пластину гепатоцитов, в перипортальной зоне холангиолы впадают в междольковые желчные протоки (дукты, холанги). Междольковые протоки выстланы кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Протоки анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах и становятся крупными септальными протоками, выстланными высокими призматическими эпителиоцитами. Начиная с этого уровня, в протоках имеется также слой гладкомышечных волокон. Это тот уровень протоков, с которго начинается иннервация и другие регулирующие воздействия, которые могут быть понятны, когда идет разговор о регулирующем характере моторики билиарного дерева. Междольковые протоки, сливаясь между собой, образуют крупные печеночные протоки(долевые), которые выходят из печени и образуют общий печеночный проток, продолжающийся в общий желчный проток (ОЖП). Его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным. В ОЖП различают супрадуоденальный, ретродуоденальный, ретропанкреатический, интрапанкреатический и интрамуральные отделы.

Дистальная часть общего желчного протока проходит в толще головки поджелудочной железы и проток открывается на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки на 2-10см ниже привратника. По данным разных авторов, ширина протоков колеблется в определенных пределах : общего желчного (ОЖ) — от 2 до 4мм; печеночного — от 0,4 до 1,6 мм; пузырного — от 1,5 до 3,2мм. По рентгенологическим данным, ширина ОЖП — от 2 до 9мм; по данным УЗИ — с наличием желчного пузыря (ЖП) от 2 до 6мм, без желчного пузыря — от 4 до 10мм. Вместимость желчного пузыря колеблется от 30 до 70мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, формируя сфинктер протока ЖП (Люткенса). Двигательная иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой. Нервные сплетения имеются во всех слоях желчевыводящей системы. Чувствительные волокна ЖП способны воспринимать только растяжение. Секреция желчи идет непрерывно в течение суток с некоторыми колебаниями. За сутки синтезируется от 0,5 до 2,0 литров желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельности сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока, а также всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиенты давлений, продвигающие желчь. Из печеночных протоков и общего желчного протока желчь поступает в ЖП в момент закрытия сфинктера Одди (ему принадлежит ключевая роль в создании градиента давления). Вне пищеварения сфинктер Одди закрыт непостоянно и небольшие порции желчи все время поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварительной фазы желчь поступает в желчный пузырь в течение трех и более часов. Большинство исследователей считают, что внепеченочные желчные протоки никогда не находятся в покое, и их активная перистальтика рассматривается с точки зрения регуляции тока желчи. Тонус двенадцатиперстной кишки и внутрипросветное давление также активно влияют на выход (ток) желчи. Двигательная реакция желчного пузыря и сфинктера Одди в значительной степени зависят от количества и качества пищи, а также от эмоциональных влияний.

Мускулатура сфинктера Одди не зависит от мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Сфинктер Одди состоит из:

собственно сфинктера Б.Д.С.(сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с двенадцатиперстной кишкой
собственно сфинктера общего желчного протока;
сфинктера панкреатического протока.

Работа всех отделов билиарной системы строго координирована. Эта координация обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. До сих пор не совсем ясны регулирующие влияния эндогенных опиоидных пептидов. По всей вероятности они несут ту же функцию, что и вегетативная нервная система, потому что нормальное функционирование любой системы обеспечивается дублирующими регуляторными факторами. Основным принципом всей регулирующей системы является разноуровневая саморегуляция (в том числе и местно вырабатываемыми гормонами и биологически активными веществами).

Регулирующая компонента очень сложна в физиологических условиях и не до конца ясна при различной патологии этой системы.

Желчный пузырь выполняет 3 различные функции:

накопление и концентрация желчи в пищеварительный период;
абсорбция воды и электролитов;
сокращение, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку в период пищеварения.

Желчный пузырь выступает как регулятор давления желчи во всей желчевыделительной системе. Обладая мощной рецепцией, он рефлекторным путем регулирует процесс желчеобразования печенью. Так, при повышении давления в билиарных путях выше 300мм водного столба — образование желчи резко уменьшается, а при опорожнении желчного пузыря — процесс образования желчи увеличивается. При отсутствии желчного пузыря (холецистэктомия, отключенный «нефункционирующий желчный пузырь») и повышении давления в печеночных ходах процесс желчеобразования замедляется.

Желчный пузырь и сфинктер Одди — их взаимоотношение базируется на "взаимосопряженной«(резипрокной) иннервации:

сфинктер Одди сокращен→мускулатура желчного пузыря расслаблена, и он наполняется желчью;
сфинктер Одди расслаблен→желчный пузырь сокращается, и желчь выходит в кишку;
существует также синергизм в работе сфинктеров Одди и Люткенса;
при отсутствии желчного пузыря наклонность к дисфункции сфинктера Одди сохраняется постоянно. Регулирующим влиянием в этой ситуации обладают давление в общем желчном протоке и в двенадцатиперстной кишке, т.к. она является конечным звеном, формирующим градиент давления.

Таким образом, основными механизмами регуляции движения желчиявляется саморегуляция (местная и общая), взаимосопряженная работа желчного пузыря и сфинктера Одди, градиент давления на всех уровнях билиарного дерева и давление в двенадцатиперстной кишке — которые обеспечивают нормальное желчеобразование, секрецию, концентрацию желчи и ее движение по билиарным путям.

Энтерогепатическая циркуляция желчи

Транзит желчных солей через печень зависит от их поступления из тонкой кишки. Энтерогепатическвая циркуляция осуществляется за счет двух видов активного транзита (в печени и конечном отделе подвздошной кишки) и двумя механическими насосами (желчный пузырь и тонкая кишка). Ограничителями работы этой системы служат: депонирование желчи в желчном пузыре, где осаждается большинство желчных кислот в промежутки между приемами пищи, и транзит по тонкой кишке. Таким образом, наличие желчного пузыря также является важным фактором регуляции энтерогепатической циркуляции желчи, также как и нормальное функционирование тонкой кишки, не только в смысле переваривания и всасывания, но и в плане моторной активности ее.

Классификация функциональных расстройств билиарной системы, клинические варианты дисфункции, диагностические подходы

Согласно последней Международной классификации, вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус II, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Независимо от этиологии их принято подразделять на два типа:

дисфункция желчного пузыря;
дисфункция сфинктера Одди.

В последней Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только — «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубрикой К83.4 — «спазм сфинктера Одди».

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, эндокринная система и эндогенные опиоидные пептиды, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. Стимулятором выработки ХЦК-ПЗ является жирная пища, а активатором нервных регулирующих воздействий — градиент давления и его изменения.

Одной из основных причин расстройств ритмической деятельности билиарной системы являются не патологические процессы в ней, а воспалительные процессы в печени, приводящие к нарушению синтеза желчи, заметному уменьшению (изменению) давления в протоковой системе и желчном пузыре, а это ведет к постоянному спастическому сокращению сфиктера Одди.

Различные оперативные вмешательства (холецистэктомия, ваготомия, резекция желудка) также приводят к существенным нарушениям функции билиарной системы. Образование желчи — непрерывный процесс, но поступление желчи в кишечник происходит только в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства. Первичные могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря и сфинктера Одди и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Такие нарушения редки и составляют в среднем 10-15%. Основную массу этой группы расстройств составляют пациенты с нарушенной чувствительностью рецепторов. Малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным в результате воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств.

Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться:

при гормональных расстройствах (беременности, предменструальном синдроме, сахарном диабете, патологии щитовидной и паращитовидной желез, а также стимулированных гормональной терапией — в частности при использовании соматостатина и др.);
при патологии печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);
при резекции кишечника и желудка (тонкого, ьыстрее при дистальной резекции и толстого — чаще при левосторонней колэктомии; при дистальной резекции желудка — т.к. уменьшается продукция холецистокинина);
при системных заболеваниях;
холецистэктомии;
медикаментозные формы (препараты, влияющие на мышечную сократимость и изменяющие внутрипросветное давление);
заболеваниях желудка и поджелудочной железы.

Следует отметить, что наличие этих заболеваний предполагает не стабильную несостоятельность регулирующих систем и воспринимающего аппарата, а разную степень расстройств БС в разные фазы и периоды течения заболеваний. Это определяет «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» выводом этой системы из достигнутого равновесия. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди, с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Второй наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии желчного пузыря (при этом нами установлено — Хохлова С.Ю., 1996г., что гипотония желчного пузыря развивается у 67% оперированных больных с последующим формированием камней в желчном пузыре в ближайшие 5 лет у 40% больных).

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта представлена в таблице № 1.

Таблица № 1.

Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

1. По локализации:

А. Дисфункция желчного пузыря

Б. Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии:

А. Первичные

Б. Вторичные

3. По функциональному состоянию:

А. Гиперфункция

Б. Гипофункция

Для простоты восприятия и исходя из практических целей, в классификации представлены однонаправленные расстройства, хотя на практике они чаще носят сложный характер, но с преобладанием одного из компонентов.

Клинические проявления этих нарушений достаточно хорошо известны. При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности, без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими проявлениями для разных форм дисфункции являются: горечь во рту, вздутие живота, «неустойчивый стул».

Таким образом центральным смптомом дисфункции желчного пузыря является «билиарный» тип боли, а единственной объективной характеристикой (которую может зарегистрировать УЗИ) — является замедленное опорожнение желчного пузыря или увеличенные его размеры. Доступные методы диагностики не объясняют причину этой дисфункции (их может быть несколько и среди них заметное место занимает снижение чувствительностим воспринимающего аппарата ЖП). Диагностическими критериями дисфункции желчного пузыря являются эпизоды сильной или постоянная боль, локализованная в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, характеризующаяся:

продолжительностью эпизодов в 30 и более минут;
развитием не менее одного раза за предшествующие 12 месяцев;
постоянным характером, что снижает дневную активность пациентов и требует консультации врача;
наличием нарушения функции опорожнения желчного пузыря.
отсутствием доказательств органической патологии.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен «сладжа» (осадка), который по нашим данным может быть представлен в двух вариантах: а)диффузный; б)пристеночный. Пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, может быть охарактеризован как «воспалительный» или без воспаления, но тогда элементы осадка, формирующие его, оказываются достаточно крупными. Помимо этого, анализу должен быть подвергнут весь клинический симптомокомплекс — тошнота, рвота, иррадиация, провоцирующие факторы (пища, ее характер, эмоции).

Что касается дисфункции сфинктера Одди, то выделяют 4 ее типа (3 типа билиарной дисфункции и 1 тип — панкреатической дисфункции). Диагностическими критериями являются — приступ болей «билиарного» типа и 3 лабораторно-инструментальных признака:

подъем уровня АСТ и/или ЩФ в два и более раз при 2-х кратном определении;
замедление выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (более 45 минут);
расширение общего желчного протока более 12мм.

Указанные симптомы фиксируются во время приступа.

Ι тип дисфункции характеризуется болями, сопровождающимися всеми тремя лабораторно-инструментальными признаками;

ΙΙ тип дисфункции характеризуется болями и 1-2-мя лабораторно-инструментальными признаками;

ΙΙΙ тип — характеризуется только приступом болей. Больные этой группы имеют только типичные боли, без каких либо объективных нарушений.

ΙΥ тип (панкреатический) — для него характерны «панкреатические» боли и повышение уровня амилазы или липазы. Однако, при несильных болях гиперферментемия может отсутствовать.

В случаях, когда эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография позволяет исключить отсутствие стриктурной патологии, показана монометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.Результат манометрического исследования СО считают патологическим, если базальное давление выше 30-40 ммрт.столба, как для желчного, так и для панкреатического сегмента СО. Эти состояния в целом определяются как гипертония сфинктера Одди (ГСО), которая может иметь серьезные последствия для функционирования панкреато-билиарной системы (так 60% больных с частичной билиарной обструкцией имеют повышенное базальное давление СО в области общего желчного протока).

Всемирный конгресс гастроэнтерологов (Бангкок-2002) определил, что медицина, основанная на доказательствах, требует не консенсуса, а доказательств. Там же было констатировано, что дисфункцию сфинктера Одди следует отнести не к четко охарактеризованным заболеваниям, а к состояниям с вариабельным взаимоотношением «дисфункция — симптом». Кроме того, было подчеркнуто, что нарушенное опорожнение желчного пузыря хорошо известно как следствие воспалительного повреждения, механической обструкции или автономной денервации. В отсутствие этих условий не вполне ясно, можно ли рассматривать замедленное опорожнение желчного пузыря, как отдельную клиническую проблему (нозологическую форму). Так что, в целом, вопрос о билиарной дисфункции далек от окончательного решения всей проблемы.

Таким образом, все диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы:

скрининговые,
уточняющие.

Скрининговые методы:

функциональные пробы печени, определение панкреатических ферментов в крови и моче;
ультразвуковое исследование (УЗИ);
эзофагогастродуоденоскопич с обязательным осмотром БДС и околососочковой зоны.

Уточняющие методы:

УЗИ с оценкой функционального состония желчного пузыря и сфинктера Одди; Мы используем УЗИ больным после холецистэктомии. Суть методики заключается в следующем:
- проводим поиск и определение диаметра ОЖП натощак;
- затем проводится пищевая нагрузка: 20г сливочного масла, сыр, сладкий чай — 6,5г сахара, белый хлеб.;
- УЗ осмотр через 30 минут после нагрузки, поиск и определение ОЖП.

Трактовка результатов.

Расширение ОЖП после нагрузки свидетельствует либо о спазме сфинктера Одди, либо об органическом стенозе.
Сокращение диаметра ОЖП — свидетельствует о нормальном функционировании СО.
Отсутствие колебаний диаметра ОЖП после пищевой нагрузки — может свидетельствовать либо о гипотонии СО, либо о зиянии СО в связи со спаечным процессом.

Слежение за состоянием диаметра ОЖП может быть продолжено в течение часа, а результаты либо нарастают (органика), либо становятся динамичными (функциональный характер клинической ситуации).

Эндоскопическая ультрасонография;
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) с интрахоледохеальной манометрией;
динамическая холецистография;
медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином Многие аспекты (в т.ч. диагностические и дифференциально-диагностические функциональной и органической патологиим) требуют дальнейшего изучения. Однако, те проработки, которые представлены выше являются достаточным основанием для постановки диагноза дисфункции билиарной системы и позволяют сформировать адекватный лечебный поход.

Принципы лечения дисфункциональных билиарных расстройств

Основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам.

В этой связи задачами лечения этих нарушений являются:

Восстановление, а при невозможности восполнение продукции желчи при хронической билиарной недостаточности, под которой понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя. После холецистэктомии практически обязательно развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из системы нормального функционирования билиарной системы исключается желчный пузырь. В связи с этим развивается потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности (ХБН). Она же развивается при нарушении энтерогепатической циркуляции желчных кислот (в связи с воспалительными процессами в тонкой кишке, в связи с дистальной резекцией тонкой кишки, в связи с резекцией толстой кишки — преимущественно левых отделов). ХБН поддерживает не только нарушения пищеварения, но и дисфункциональные расстройства. Суть этого расстройства заключается в следующем, желчь кроме свободных желчных кислот содержит коньюгаты желчных кислот, которые являются поверхностноактивными веществами (ПАВ), уменьшающими поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость — жир. Именно это свойство желчи позволяет создать мелкодисперсную жировую эмульсию и подготовить жиры для действия панкреатической липазы, т.е. для дальнейшего гидролиза жиров. Кроме того, желчные кислоты не только эмульгируют жиры, но и ускоряют всасывание жирных кислот и моноглицеридов в тонкой кишке. В результате ХБН нарушается гидролиз жиров, их всасывание, увеличивается потеря жиров (стеаторея), нарушается синтез жирорастворимых витаминов и при отсутствии компенсирующих, восполняющих мероприятий процесс нарушения пищеварения усугубляется.
Повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности).
Снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции).
Восстановление тонуса сфинктерной системы.
Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке и кишечнике (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

Методы лечения

1. До сих пор в системе лечебных мероприятий заметную роль играет диетотерапия. Общим ее принципом является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5-6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, стимулирует гормональное звено регуляции билиарной моторики, регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны. При гипотонии желчного пузыря больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель. Для купирования запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, мед). Это особенно важно в связи с тем, что нормально работающий кишечник обеспечивает нормальное внутрибрюшное давление и нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) необходимо не только (и не столько) для адекватной работы кишечника, но и для поддержания моторики билиарного тракта, особенно желчного пузыря при наличии в нем «осадка».

2. Из лекарственных препаратов, влияющих на моторную функцию желудочно-кишечного тракта, при дисфункциональных билиарных расстройствах используют:

антихолинэргические препараты;
нитраты;
миотропные спазмолитики;
интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);
холеретики;
холекинетики.

Антихолинэргические средства — снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы наблюдается широкий спектр нежелательных эффектов: сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что очень ограничивает их применение. Они могут быть использованы для купирования приступа.

Нитраты(нитроглицерин, нитросорбид) — вызывают расслабление гладких мышц за счет образования в них свободных радикалов NO, cпособствующих повышению содержания цГМФ. Их применение, однако, сопровождается развитием выраженных кардиоваскулярных эффектов и других побочных эффектов. Кроме того, развитие толерантности делает нитраты непригодными для продолжительной терапии. Их использование может быть рекомендовано как начальный этап купирования приступа, а курсовое назначение может быть оправдано при сочетании ИБС и билиарной дисфункции (взаимно провоцирующей и поддерживающей «клиническую ситуацию»).

Миотропные спазмолитики:

блокаторы кальциевых каналов (подразделяются на неселективные и селективные). Неселективные блокаторы кальциевых каналов способны расслабить гладкую мускулатуру, в т.ч. и билиарного тракта, но этот эффект требует применения высоких доз, что практически исключает их использование из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов. Селективные блокаторы кальциевых каналов (панаверия бромид, этилония бромид) действуют преимущественно на уровне толстой кишки, где они, в основном, и метаболизируются. Около 5-10% дозы этих препаратов, которые попадают в ток крови и метаболизируется в печени, могут работать на уровне билиарного тракта — нормализуя работу желчного пузыря. Однако уверенности в их непосредственном влиянии на билиарный тракт нет. Возможно их эффект связан с нормализацией работы толстой кишки, уменьшением внутрибрюшного давления и восстановлением градиента давления, что нормализует ток желчи. Их использование показано у больных с дискинетическими расстройствами толстой кишки (СРК) и одновременной дисфункцией билиарного тракта;
блокатор натриевых каналов — Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид). По химическому строению является производным метоксибензамина. Дюспаталин блокирует натриевые каналы клеточной мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а следовательно, и кальция становится невозможным, при этом значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, препарат блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии. Препарат в значительной степени метаболизируется в стенке кишки и частично в печени, выводится с мочой, кумуляции не наблюдается. Дюспаталин обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей — боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм. Мы использовали препарат у больных с дисфункцией билиарного тракта и отметили его эффективность через 2 недели лечения у 90% больных. Эффективность оценивали не только по данным клиники, но и по изменению сократительной способности желчного пузыря и сфинктера Одди (по данным УЗИ). Полагаем, что механизм действия двойной: непосредственный — через влияние на мышечный тонус и опосредованный — через уменьшение внутрикишечного давления с «облегчением» сброса желчи при изменении градиента давления (эти данные подтверждены результатами использования препарата в клинике В.Т.Ивашкина — 2003г. и институте гастроэнтерологии, Ильченко А.А., 2003г.).
миотропные спазмолитики с комбинированным механизмом действия.

При лечении гипофункции ЖП используют препараты, усиливающие его моторику. С этой целью могут использоваться холеретики, к числу которых относятся препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим); синтетические препараты (оксамид, гидроксиметилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты (хофитол, фламин, холагогум, кукурузные рыльца и др.), а также холекинетики, такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др. Препараты, стимулирующие холерез или содержащие желчные кислоты, одновременно несут функцию восполнения хронической билиарной недостаточности, восстанавливая нарушенное пищеварение жиров.

Могут также использоваться препараты с прокинетическим действием (например — домперидон, тримебутин). К этой же группе могут быть отнесены селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид) и миотропные спазмолитики (мебеверин). Следует помнить, что действие этих препаратов в значительной степени имеет опосредованный характер (уменьшается либо тонус сфинктера Одди, либо давление в кишечнике и двенадцатиперстной кишке). Эффект всегда дозозависим, поэтому требуется подбор эффективной дозы. Иногда, при отсутствии эффекта, можно использовать лекарственные средства, уменьшающие воспаление и висцеральную гиперальгезию (нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты в малых дозах). По всей видимости, сохраняет свое значение в лечении гипокинезии ЖП и холецистэктомия. Однако, решать вопрос о хирургическом лечении следует очень взвешенно, так как показания к холецистэктомии в этой ситуации носят относительный характер, а конечный результат всегда непредсказуем.

Выбор препарата является очень важным, если не главным вопросом. Он, в частности, зависит от требуемой скорости получения эффекта. Если эффект должен быть быстрым, то лучше использовать холекинетики (значение имеет и доза препараита), а если быстрота наступления эффекта не имеет первостепенного значения, то предпочтение следует отдавать «желчесодержащим» препаратам. В случаях, когда одновременно требуется обеспечить и противовоспалительный эффект, — выбор должен быть сделан в пользу синтетических препаратов, но курс лечения должен быть продолжительным. При наличии сопутствующей патологии печени, билиарной дисфункции и хронической билиарной недостаточности — препаратом выбора является хофитол, который обладает протективным эффектом, холеретическим и за этот счет нормализующим моторные расстройства. Наши данные подтверждают его высокую эффективность и к тому же он обладает эффектом снижения уровня холестерина, при этом не блокируя его синтез, а усиливая метаболизм его и синтез желчных кислот; при наличии камней в желчном пузыре препаратом выбора является одестон, так же как и у больных после холецистэктомии.

Некоторые подходы к лечению билиарной дисфункции сфинктера Одди:

при установлении дисфункции Ι типа — показано проведение папиллосфинктеротомии;
при II- III типах — возможно использование лекарственной терапии;
следует помнить, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут лишь временно снижать тонус сфинктера Одди; очень непродолжительный эффект обеспечивают и нитраты;
сильный ингибитором высвобождения ацетилхолина является ботулинический токсин. При применении этого препарата в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшается его тоничность, улучшается ток желчи и клиническое состояние больного, однако ответ на лечение преходящий;
при IV типе дисфункции- стандартной терапией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).

Заключение

Таким образом, в последнее время внимание привлечено к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта в целом и билиарной системе в частности. Это связано с тем, что именно функциональные расстройства ведут к боли и другим клиническим проявлениям, формирующим снижение качества жизни, а также с тем, что активное лечение функциональных расстройств оставляет надежду на их излечение и устраняет или отдаляет формирование органической патологии. В настоящее время оптимизируются диагностические подходы к нарушениям со стороны билиарной системы, расширяется арсенал лекарств, используемых для их лечения. Это обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.