Опыт применения мебеверина гидрохлорида при билиарной патологии в условиях поликлиники

Ильченко А.А., Гельмедов М.Ф. Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва.

Резюме

В условиях поликлиники проведено лечение мебеверина гидрохлоридом (дюспаталином) 67 больных с различной билиарной патологией (31 с хроническим холециститом, 24 с постхолецистэктомическим синдромом, 8 с желчнокаменной болезнью и 4 с функциональными нарушениями билиарного тракта). У всех пациентов с умеренными болями и у 80% с выраженными болями на фоне терапии дюспаталином отмечено купирование болевого синдрома. Препарат хорошо переносился, лишь в единичных случаях отмечены побочные эффекты, не потребовавшие отмены препарата.

Одним из наиболее частых клинических проявлений заболеваний билиарного тракта является боль. Согласно последней международной классификации (Римский консенсус, 1999) функциональная абдоминальная боль выделена в самостоятельную форму (таблица 1.).

Таблица 1. Классификация функциональной абдоминальной боли.

D.Функциональная абдоминальная боль.

D.1.Функциональный болевой синдром
D.2. Неопределенная абдоминальная боль

Абдоминальная боль возникает как при функциональных, так и при органических заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. Основными причинами возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии является спазм гладкой мускулатуры, особенно сфинктерного аппарата билиарного тракта, перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, механическое раздражение стенки желчного пузыря и протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В связи с этим различается и характер боли. Они могут возникать спонтанно или усиливаться постепенно, продолжаться в течение нескольких минут или часов, сохраняться длительно или рецидивировать с различной периодичностью, быть локализованными или распространенными [1].

Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы с органами гастропанкреатодуоденальной зоны обуславливает смешанный характер боли при билиарной патологии, так как абдоминальная боль редко встречается в виде самостоятельного симптома, а часто сочетается с другой симптоматикой желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, изжогой, чувством переполнения в желудке, поносами, запорами и т.д.). Эта особенность течения билиарной патологии требует применения комплекса лекарственных препаратов, позволяющих купировать не только абдоминальные, но и клинические симптомы, их сопровождающие.

Для купирования абдоминальной боли при билиарной патологии используют различные релаксанты гладкой мускулатуры. Широкое распространение получили антихолинергические средства (атропин, платифиллин, метацин, препараты красавки, спазмолитин, тропацин и др.), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге приводит к расслаблению мышечной клетки. Однако следует отметить сравнительно низкую эффективность этих препаратов в купировании болевых приступов, в связи с чем возникает необходимость одновременно назначать дополнительно и другие спазмолитические средства. Существенным недостатком являются и известные побочные эффекты при применении антихолинэргических препаратов. Они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности и т.д., что ограничивает применение их у значительной части больных, особенно у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении.

В клинической практике, особенно при лечении в условиях поликлиники, часто применяют и другие спазмолитические средства (дротаверин, бенциклан, папаверин), механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, активации аденилатциклазы. Это способствует накоплению в клетке циклической АМФ, уменьшению концентрации ионов кальция и торможению соединения актина с миозином, что в конечном итоге и обеспечивает противоспастический эффект. Однако эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей. Спазмолитический эффект этих препаратов также достаточно низкий и не продолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с чем эти препараты применяются кратковременно, в основном, для купирования болевого приступа.

Среди миотропных спазмолитиков заслуживает внимание мебеверин гидрохлорид (дюспаталин), который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку, в связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а, следовательно, и к развитию болей. Применение дюспаталина при лечении больных с билиарной патологией в условиях стационара показало его высокую эффективность [2,3]. Так, у больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) на фоне лечения дюспаталином отмечалась положительная динамика в клинической симптоматике — у большинства больных купировались боли в правом подреберье и исчезали симптомы диспепсии. По данным инструментальных методов исследования дюспаталин оказывал благоприятное влияние на моторику желчевыводящей системы, нормализовал работу сфинктера Одди, способствовал уменьшению интенсивности дуодено-гастрального рефлюкса.

Следует отметить, что лечение больных с билиарной патологией в амбулаторных условиях имеет ряд особенностей:

для профилактики рецидивов болей, купирование их должно быть эффективным и продолжительным по времени, что позволяет избежать дополнительного применения лекарственных препаратов;
терапия должна сопровождаться не только купированием абдоминальных болей, но и диспепсических расстройств, их сопровождающих;
терапия должна быть удобной для амбулаторного лечения (минимум лекарственных препаратов, желательно в таблетированной форме).

В связи с этим целью исследования была оценка клинической эффективности дюспаталина у больных с различной билиарной патологией, получавших лечение в виде монотерапии в амбулаторных условиях.

Материал и методы

Лечение дюспаталином проведено у 67 больных с различной билиарной патологией: 31 пациент с хроническим холециститом, 24 с ПХЭС, 8 с ЖКБ и 4 с функциональными нарушениями в виде дисфункции желчного пузыря и/или сфинктера Одди. У 11% пациентов диагноз был установлен впервые, остальные обратились по поводу обострения заболевания. 87% больных жаловались на различной интенсивности боли в правом подреберье, из них у 40% они были умеренные, а у 60% — выраженные. У остальных 13% больных боли отсутствовали, однако поводом для назначения дюспаталина были различные диспепсические расстройства.

Пациенты получали дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в сутки, сроки лечения — до трех недель. По специально разработанной карте с использованием балльной шкалы, еженедельно оценивалась динамика клинической симптоматики, эффективность лечения (отличная, хорошая, удовлетворительная, без эффекта), а также переносимость препарата (отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая) и побочные эффекты.

Следует отметить, что 60% больных для купирования абдоминальных болей ранее принимали но-шпу, 18% — другие спазмолитики, а 22% затруднились с ответом о характере предшествующей терапии. В связи с тем, что большинство больных для купирования болей принимало но-шпу, этим пациентам предлагалось сравнить ее эффективность с дюспаталином.

Полученные результаты и их обсуждение

В группе больных с умеренными болями на фоне приема дюспаталина в сроки лечения от 1 до 3-х недель они купировались у всех пациентов. На первой неделе в 26% случаев, на второй неделе — в 70% и после трех недель в 4%.

В группе больных с выраженными болями они купировались на первой неделе в 11% случаев, а в 31% снизилась их интенсивность до умеренных, у остальных пациентов боли сохраняли прежнюю интенсивность. На второй неделе боли исчезли еще в 17% случаев и в 5,5% интенсивность их снизилась. После трех недель лечения боли исчезли у 52%, значительно уменьшились у 28%, т.о. суммарная эффективность составила 80%. Умеренные боли сохранялись у 20% больных (из них 58% составили пациенты с ПХЭС, 28% с хроническим холециститом и 14% с ЖКБ).

Таким образом, на фоне терапии дюспаталином отмечается положительная динамика в купировании абдоминальной боли при билиарной патологии. Они исчезли у всех пациентов с умеренными болями независимо от нозологии и у значительной части больных с выраженными болями. При этом наиболее резистентными в купировании болей оказались пациенты с ПХЭС. Следует отметить, что ранее проведенные исследования по оценке эффективности купирования абдоминальной боли у больных с ПХЭС в условиях специализированного стационара показали более высокую эффективность дюспаталина у этой категории пациентов, которая составила 90% [3]. Разница в эффективности купирования абдоминальной боли дюспаталином, полученная при лечении больных в стационаре и поликлинике обусловлена, скорее всего, сложностью обследования пациентов с этой патологией в условиях поликлиники. В связи с чем в определенной степени отсутствие эффекта от лечения дюспаталином может быть связано с не выявленной другой патологией желчных путей, часто сопутствующей ПХЭС, например, стенозирующим папиллитом, стенозом терминального отдела общего желчного протока, резидуальным или рецидивирующим холедохолитиазом, билиарным панкреатитом и другими причинами.

Одним из важных критериев, обосновывающих применение какого-либо препарата в амбулаторных условиях является его переносимость. По нашим данным переносимость дюспаталина была оценена как отличная у 51%, хорошая у 46%.

36 пациентами, ранее принимавшими но-шпу для купирования абдоминальных болей, проведено сравнение эффективности этого препарата с дюспаталином. Как более слабый эффект но-шпы отметили 18 человек (50%), прием но-шпы без эффекта — 6 (16,7%) и 11 (30,6%) затруднились с ответом. Лишь в одном случае эффект но-шпы был оценен как более лучший. Таким образом, анализ полученных результатов показал, что дюспаталин обладает хорошей переносимостью и более эффективен в купировании абдоминальных болей по сравнению с другими, часто применяемыми в амбулаторных условиях, спазмолитиками.

Заключение

Высокая клиническая эффективность дюспаталина в купировании абдоминальной боли при билиарной патологии делает его препаратом выбора для применения в амбулаторной практике. Более широкое применение препарата у пациентов с заболеваниями билиарного тракта будет способствовать уменьшению потребности в неотложной и скорой медицинской помощи, в ряде случаев позволит избежать и госпитализации. При этом следует учесть, что госпитализация больных с билиарной патологией, сопровождающейся абдоминальной болью, как правило, осуществляется на хирургическую койку, более дорогую по сравнению с терапевтической.

Таким образом, применение дюспаталина для купирования абдоминальной боли при билиарной патологии в амбулаторных условиях оказывает не только клинический эффект, но и экономически оправдано.

Литература