Билиарная патология и абдоминальная больА.А.Ильченко Большинство заболеваний билиарного тракта сопровождается различной степенью выраженности болями. В настоящее время боль определяется как спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие по-ступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии, в отличие от болезненности, которая определяется при обсле-довании, например, пальпации [1]. При этом тип и степень выраженности боли не всегда находятся в прямой зависимости от интенсивности факто-ров, ее вызывающих. Абдоминальная боль возникает как при функциональных, так и при ор-ганических заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. Согласно последней международной классификации (Рим, 1999) все функциональ-ные желудочно-кишечные заболевания разделены на 7 групп, обозначен-ных соответствующей буквой латинского алфавита (А — G). При этом в качестве самостоятельного классификационного признака выделена функциональная абдоминальная боль (таблица 1). Таблица 1. Классификация функциональной абдоминальной боли. D. Функциональная абдоминальная боль. D 1. Функциональный болевой синдром Согласно этой классификации определенная ясность внесена и в пони-мание функциональных нарушений, развивающихся при билиарной пато-логии и способных вызывать развитие абдоминальной боли (таблица 2). В связи с этим ранее применявшиеся для обозначения функциональных нарушений такие термины как «дискинезия желчного пузыря» и «диски-незия желчевыводящих путей» утратили свое значение. Таблица 2. Классификация функциональных билиарных расстройств. Е. Функциональные билиарные расстройства. Е 1. Дисфункция желчного пузыря По механизму развития все функциональные нарушения билиарного тракта подразделяют на первичные и вторичные. При этом в структуре билиарных функциональных расстройств первичные нарушения занимают сравнительно небольшое место, их частота колеблется в пределах Для клинической практики наибольшее значение имеют заболевания желчного пузыря (таблица 3). Таблица 3. Основные заболевания желчного пузыря.
Для диагностики заболеваний билиарного тракта применяются скриннин-говые и уточняющие методы обследования (таблица 4). Следует отметить, что диагноз первичных функциональных нарушений желчного пузыря и желчных путей устанавливается, как правило, методом исключения орга-нической патологии и требует применения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Для оценки функционального состояния желчного пузыря ведущим методом является ультразвуковое иссле-дование с изучением фракции выброса после желчегонного завтрака. Счи-тается, что с помощью УЗИ можно изучать и функциональное состояние сфинктера Одди. Однако высокая погрешность метода и трудность визуа-лизации общего желчного протока при метеоризме, выраженной подкож-ножировой клетчатке значительно снижают его диагностические возмож-ности. В настоящее время следует признать, что наиболее информативным методом в диагностике функциональных нарушений сфинктерного аппарата является динамическая холесцинтиграфия. Весьма перспективным методом можно считать и прямую раздельную манометрию общего желчного и панкреатического протоков. Основными причинами возникновения абдоминальной боли при били-арной патологии является спазм гладкой мускулатуры, перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития били-арной гипертензии, механическое раздражение стенки желчного пузыря и протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В связи с этим различается и характер боли. Они могут возникать внезапно или усиливаться постепенно, продолжаться в течение минут или часов, сохра-няться длительно или рецидивировать с различной периодичностью, быть локализованными или распространенными. Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы с га-стропанкреатодуоденальной зоной обуславливает смешанный характер болей при билиарной патологии, при этом абдоминальная боль редко встречается в виде самостоятельного симптома, а часто сочетается с дру-гой симптоматикой желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, го-речью во рту, изжогой, чувством переполнения в желудке, метеоризмом, поносами, запорами и т.д.)(рис.1). Работа желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта регулируется парасимпатическим и симпатическим отделом центральной нервной системы, а также гастроинтестинальными гормонами. Наиболее важное значение принадлежит холецистокинину-панкреозимину. Основные этапы биохимических превращений в мышечной клетке, приводящие к ее сокращению показаны на рис.1. Связывание ацетилхолина с М-холинорецепторами приводит к открытию натриевых каналов, в результате чего снижается электрический потенциал клеточной мембраны и про-исходит ее деполяризация. Это приводит к открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая сокращение миоцита. Расслабление мышечной клетки происходит под влиянием ме-диатора симпатической нервной системы норадреналина. Последний дей-ствует на α1-адренорецепторы наружной мембраны миоцитов и вызывает открытие быстрых ионных каналов, утечку положительно заряженных ионов из клетки и ее гиперполяризацию. При нарастании мембранного потенциала прекращают функционирование медленные кальциевые каналы, концентрация цитозольного кальция резко падает, а мышечные волокна расслабляются [1]. Наиболее частой причиной абдоминальной боли при билиарной патоло-гии являются первичные или вторичные функциональные нарушения в виде гиперкинетической (спастической) дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Для купирования абдоминальной боли при билиарной патологии ис-пользуют различные реляксанты гладкой мускулатуры. Широкое распро-странение получили антихолинергические средства (атропин, платифиллин, метацин, препараты красавки, спазмолитин, тропацин и др.), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге приводит к расслаблению мышечной клетки. Однако следует отме-тить сравнительно низкую эффективность этих препаратов в купировании болевых приступов в связи с чем возникает необходимость одновременно назначать дополнительно и другие спазмолитические средства. Суще-ственным недостатком являются и известные побочные эффекты при применении антихолинэргических препаратов. Они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности и т.д., что ограничивает применение их у значительной части больных. В клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства (дротаверин, бенциклан, папаверин), механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, активации аденилатциклазы. Это способствует накоплению в клетке циклической АМФ, уменьшению концентрации ионов кальция и торможению соединения актина с миозином, что в конечном итоге и обеспечивает противоспастический эффект. Однако эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей. Спазмолитический эффект этих препаратов таккже достаточно низкий и не продолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного пузыря и дисфунк-ция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с чем эти препараты применяются кратковременно, в основном, для купирования болевого приступа. Среди миотропных спазмолитиков заслуживает внимание мебеверин гидрохлорид (Дюспаталин), который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку, в связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приво-дящих к мышечному спазму, а, следовательно, и к развитию болей. Известно также, что в клетках гладкой мускулатуры, помимо мускари-новых рецепторов, имеются и α1- адренорецепторы, которые ассоцииро-ваны с депо ионов кальция на клеточной мембране. При стимуляции ре-цепторов норадреналином ионы кальция поступают внутрь клетки и вы-зывают открытие калиевых каналов. Выход калия из клетки приводит к гиперполяризации и снижению мышечного тонуса. Мебеверин гидрохло-рид блокирует наполнение депо внеклеточным кальцием, поэтому при ак-тивации α1- адренорецепторов в его присутствии депо опустошается, но вновь не заполняется. В связи с этим отток ионов калия из клетки является кратковременным, а стойкого снижения мышечного тонуса не происходит [2]. Таким образом, мебеверин гидрохлорид купирует спазм, но не вызыва-ет стойкую атонию гладкой мускулатуры, т.е. не нарушает моторику же-лудочно-кишечного тракта. Преимуществом мебеверина гидрохлорида перед указанными выше спазмолитическими средствами является то, что он не оказывает влияния на мускариновые рецепторы в связи с чем отсутствуют такие побочные эффекты как сухость во рту, нарушение зрения из-за спазма аккомодации, тахикардия, задержка мочи, а также не вызывает гипотонию. Препарат безопасен в применении, в связи с чем может назначаться детям, бере-менным и продолжительными курсами. Препарат оказался эффективным в купировании абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздражен-ного кишечника, а также органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта [1]. Последними исследованиями показано, что мебеверин гидрохлорид оказывает положительный эффект и при билиарной патологии [3,4]. В связи с тем, что в литературе сведения об эффективности этого препарата при заболеваниях билиарного тракта отсутствуют, считаем целесооб-разным представить собственный опыт применения Дюспаталина в кли-нике. Обследовано 20 больных ЖКБ (17 женщин и 3 мужчины, средний возраст 44,5±2,2 года) и 20 с постхолецистэктомическим синдромом (16 женщин и 4 мужчины, средний возраст 45,8±3,1 года). Жалобы на постоянные боли в правом подреберье давящего или распирающего характера предьявляли 31 пациент, у 9 они возникали приступообразно и носили интенсивный характер. У 32 пациентов отмечены диспепсические расстройства в виде чувства горечи во рту, тошноты, отрыжки. Все пациенты принимали Дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в сутки. У больных ЖКБ через 7 дней боли в правом подреберье уменьшились у 14 (70%). Через 14 дней полностью исчезли у 17 пациентов (85%), а у 3 (15%) уменьшилась их продолжительность и интенсивность. У больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в течение первой недели лечения интенсивность болей в правом подреберье снизилась у 13 (65%), а через 14 дней боли полностью исчезли у 8 (40%), значительно уменьшились по интенсивности и продолжительности у 10 (50%). Отсутствие положительной динамики в купировании болей отмечено только у 2 больных. По данным ЭГДС и компьютерной рН-метрии в 70% случаев исчезал выявленный до начала исследования дуодено-гастральный рефлюкс, что явилось причиной исчезновения диспепсических расстройств у этих больных. На фоне терапии у 3 из 5 пациентов ПХЭС с гипераминотрансфераземией отмечена нормализация показателей АСТ и АЛТ. По данным УЗИ из 11 пациентов с ПХЭС, исходно имевших расширенный от 9 до 14 мм общий желчный проток, у 5 через 2 недели лечения Дюспаталином зарегистрированы нормальные показатели его ширины, а у 4 наметилась тенденция к уменьшению просвета общего желчного протока. Побочных эффектов при применении Дюспаталина не отмечено ни у одного пациента. Представляют интерес и новые данные, полученные Савельевым В.С. с соавт. [5], которые применили Дюспаталин при липидном дистресс-синдроме (рис. 2, 3). Авторы убедительно показали, что на фоне приема Дюспаталина улучшается желчеотток и снижаются показатели уровней как общего холестерина (ХС), так и ХС липопротеинов низкой плотности. Таким образом, на фоне лечения Дюспаталином у большинства боль-ных ЖКБ и ПХЭС отмечается положительная динамика в клинической симптоматике, купируются боли и исчезают диспепсические расстройства. Устранение дисфункции сфинктера Одди способствует уменьшению билиарной гипертензии, что приводит к нормализации ширины просвета общего желчного протока, улучшению лабораторных показателей. Хоро-ший клинический эффект и отсутствие побочных эффектов делают Дюспаталин препаратом выбора в лечении больных с билиарной патоло-гией. Литература
Смотрите также |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|