Проблемы лечения хронической боли у пожилыхПроф. О.С. Левин В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого бо-левого синдрома у пациента пожилого возраста. Не менее 20% лиц старше 60 лет страдают хронической болью, сохраняющейся более 6 мес, а в возрасте стар-ше 75 лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин [8, 9, 21, 27]. Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полиамиалгия), пере-ломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни, заболевания периферических сосудов [9, 17, 31]. Нередко у пожилых встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва, инсультом, которые изначально плохо поддаются лечению [1, 18]. Тем не менее нередко развитие хронической боли невозможно объяснить каким-то определенным патологическим процессом и правильнее рассматривать как мультифакториальный процесс, включающий как физиогенные, так и психогенные факторы [4, 8]. Хроническая боль и ее неадекватное лечение связаны с целым рядом последствий для пожилых людей, включая более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, замедленная реабилитация, аффективные нарушения (тревога, депрессия), ограниченная социализация, затруднения сна, снижение аппетита. В конечном итоге это выливается в увеличении бремени по уходу как для родственников, так и для общества в целом. При этом применение лекарственных средств, хотя и снижает указанные риски, может само по себе быть источником осложнений. Тем не менее эффективное лечение боли вполне возможно и в пожилом возрасте [9, 19]. Восприятие боли в пожилом возрастеЧувствительность к болевым раздражениям с возрастом может меняться в результате закономерных изменений в соматосенсорной системе: увеличивается соотношение между численностью свободных и инкапсулированных нервных окончаний, снижается число как тонких (С- и А-волокон), так и толстых миелинизированных волокон, ослабляется активность нисходящих ингибирующих систем. В результате снижается степень избирательности переработки болевой импульсации. В целом чувствительность к болевым раздражителям снижается, но это не означает, что, когда боль появляется, она менее интенсивна, скорее, интенсивная боль возникает при более выраженной патологии, чем в молодые годы [4, 31]. Может меняться и эмоциональная реакция на болевые ощущения. С одной стороны, в результате ограничения коммуникативных способностей (у пациентов с речевыми нарушениями или деменцией) больным труднее сообщать о своих жалобах и анализировать их. Это может сопровождаться уменьшением жалоб или атипичной реакцией на боль, включая беспокойство, агрессивность или анорексию, стремление к уединению. С другой стороны, некоторой части пациентов в связи с поведенческой и эмоциональной расторможенностью свойственны более эмоциональная реакция на боль и склонность к катастрофизации. Атипичности проявлений болевого синдрома способствуют и сопутствующие заболевания. Как реакция на стойкие болевые ощущения у пожилых чаще наблюдаются депрессия и тревога, ограничение социальных контактов, усугубление когнитивных расстройств, нарушение сна [8, 21]. Общие принципы лечения боли у пожилыхЛюбая боль, которая ограничивает повседневную активность или иным образом ухудшает качество жизни, независимо от ее природы должна рассматриваться врачом как серьезная медицинская проблема, требующая системного решения [9]. В целом подход к лечению боли у пожилых более сложен, чем у молодых, так как требует одновременного учета многих факторов. В первую очередь необходимо оценить длительность, интенсивность, локализацию, временные характеристики, дескрипторы боли, однако это сделать не так просто. Пожилые пациенты более склон-ны терпеть боль, чем молодые, из-за коммуникативных трудностей они могут давать недостаточную ин-формацию о болевом синдроме. Более того, из-за когнитивных нарушений они иногда затрудняются в оценке своего состояния. Поэтому необходимо учитывать нейропсихологический статус пациента [12]. Оценка характеристик боли помогает выбрать программу обследования, позволяющую в первую очередь исключить курабельные заболевания, требующие специфической этиопатогенетической терапии. Если устранить источник боли не представляется возможным, необходима тщательно спланированная симптоматическая терапия. Ее цель может заключаться не в полном купировании боли (на практике это достигается не столь часто), а в ее контроле, обеспечивающем достижение некоторого комфортного состояния, которое позволяет пациенту выполнять необходимые ему повседневные действия и достичь приемлемого уровня качества жизни. Оптимальный выбор обезболивающих средств должен быть основан на анализе риска и пользы того или другого препарата. В силу особенностей организма, предопределяющих разницу в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств, существуют различия в реакции пожилых и молодых лиц на одни и те же препараты. Замедление всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте способно снизить их эффективность, однако анальгетическая активность некоторых классов препаратов (например, опиои-дов) у пожилых может повышаться. Но главной особенностью пожилого возраста является повышенная частота побочных эффектов, чему не в последнюю очередь способствуют частые сопутствующие заболевания, риск лекарственного взаимодействия, а также изменение фармакокинетики лекарственных средств. Увеличение объема распределения особенно для липофильных препаратов, нарушение метаболизма в печени, замедление почечной экскреции способны усиливать риск и выраженность побочного действия препарата [9, 15, 17, 19]. В целом пожилые люди представляют собой довольно гетерогенную группу, в рамках которой трудно рекомендовать какую-либо одну оптимальную дозу, а также предвидеть риск побочных эффектов. Для большинства анальгетиков нет научно обоснованных рекомендаций относительно коррекции дозы у лиц пожилого возраста. Тем не менее клиническая практика подсказывает, что, как правило, лечение надо начинать с низкой дозы, а затем медленно титровать ее, регулярно проводя контроль эффективности и переносимости. У пожилых нужно отдавать предпочтение наименее инвазивным методам. Следует учитывать, что внутримышечные инъекции, обеспечивая более быстрое наступление эффекта, часто не позволяют достичь устойчиво высокой концентрации препарата в крови, что предопределяет кратковременность эффекта. Применение препаратов, особенно длительного действия, внутрь или чрескожно обеспечивает более длительный и предсказуемый эффект. Анальгетики с быстрым, но кратковременным действием могут использоваться для лечения тяжелой эпизодической боли и в этом случае могут назначаться по потребности (но этот принцип трудно использовать у пациентов с когнитивными нарушениями). При более стойком болевом синдроме предпочтительнее назначать препарат в определенные часы, не дожидаясь возобновления боли [8, 9]. Оптимальное соотношение эффективности и безопасности в лечении боли у пожилых достигается путем применения комбинации анальгетиков с разным механизмом действия. Это может обеспечить повышение как эффективности лечения (за счет аддитивности или синергизма действия разных, но комплементарных соединений), так и безопасности лече-ния, так как позволяет снизить дозу одного или не-скольких компонентов комбинации. Комбинация двух средств в малых или средних дозах, которые усиливают действие друг друга, может вызывать меньше побочных эффектов, чем один препарат в более высокой дозе. Еще одним важным общим принципом лечения боли у пожилых является сочетание фармакологической и нелекарственной терапии. Например, достижение адекватного обезболивания при хронической скелетно-мышечной боли в спине лишь создает условия для решения главной задачи — восстановления подвижности, что достигается применением комплекса немедикаментозных методов (кинезиотерапия, физиотерапия, массаж, мануальная терапия и т.д.) и рациональной психотерапии [4, 6, 8, 9]. Парацетамол — препарат первого выбораПарацетамол может применяться при относительно слабой боли различного происхождения, но прежде всего скелетно-мышечной, включая боль в спине и суставах, причем его применение не связано с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений, поражения почек или кардиоваскулярной системы. Механизм действия связан с ингибированием центрального синтеза простагландинов (возможно, за счет блокирования циклооксигеназы (ЦОГ) Опасность длительного применения нпвс у пожилыхВ последнее десятилетие роль НПВС в лечении болевых синдромов возросла, однако практика их длительного применения у пожилых ввиду высокого риска побочных эффектов должна быть ограничена. Показано, что около 25% случаев экстренной госпитализации пожилых так или иначе связаны с побочными эффектами НПВС [20]. Распространенность наиболее частого побочного эффекта НПВС — гастропатии — увеличивается с возрастом, а также с увеличением дозы препарата и длительности его приема. Особая настороженность необходима при комбинации НПВС и аспирина, который часто применяется пожилыми для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Еще недавно представлялось, что недостатки традиционных НПВС могут устраняться путем создания препаратов с более селективным действием, в частности селективных ингибиторов ЦОГ Как традиционные НПВС, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут способствовать повыше-нию артериального давления. Показано, что длительное применение НПВС у лиц старше 60 лет — независимый фактор развития артериальной гипертензии. У больных с артериальной гипертензией при приеме НПВС на 30% ухудшается возможность контроля уровня артериального давления. Риск развития сердечной недостаточности возрастает более чем в 2 раза, причем каждый При длительном применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 повышается склонность к тромботическим осложнениям и повышается риск инфаркта миокарда и инсульта. Некоторые традиционные НПВС (например, ибупрофен) способны (по крайней мере in vitro) ослаблять антитромбоцитарный эффект аспирина. Если ранее при неэффективности ацетаминофена обычно рекомендовали пробную терапию НПВС, то в настоящее время информация о повышенном риске побочных эффектов привела к изменению практики лечения хронической боли у пожилых. Назначение НПВС по-прежнему возможно у больных этой возрастной категории, особенно если они ранее получали облегчение от применения данной группы препаратов, но такая терапия требует осторожности и учета сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов и возможности лекарственного взаимо-действия. Противопоказаниями к назначению НПВС являются свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническое поражение почек (например, у имеющих низкий клиренс креатинина) и сердечная недостаточность. Осторожность необходима у пациентов с артериальной гипертензией, наличием в анамнезе указаний на инфекцию Helicobacter pylori или язвенную болезнь, при одновременном использовании кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [14, 24, 26]. Если все же принято решение начать терапию НПВС, то при низком риске желудочно-кишечных осложнений рекомендуется назначение ибупрофена, при относительно высоком риске (у большинства пожилых) необходимо добавление к традиционному НПВС ингибитора протонной помпы. При высоком риске желудочно-кишечных осложнений, но низком риске развития кардиоваскулярных нарушений возможно назначение селективного ингибитора ЦОГ-2. Некоторые специалисты рекомендуют в этом случае одновременное назначение низкой дозы аспирина для снижения риска кардиоваскулярных осложнений, однако это ведет к повышению риска желудочно-кишечных осложнений и требует добавления гастропротектора [9, 26]. НПВС по возможности следует назначать короткими курсами, так как при длительном приеме риск осложнений может перевесить потенциальную пользу. Не допускается одномоментное назначение более одного НПВС. У всех пациентов, принимающих НПВС, необходимо следить за возможными побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы. Формы НПВС для местного применения (гели и мази) не вызывают системных осложнений, однако их эффективность ограничена и к тому же оценена только в краткосрочных исследованиях [28]. Комбинация трамадола с парацетамолом как относительно безопасная альтернатива для лечения боли у пожилыхНовая информация о рисках, связанных с длительным применением НПВС, привела целый ряд специалистов к мысли о возможности более широкого применения опиоидных препаратов у пожилых больных. Они показаны в первую очередь при стой-кой или часто возобновляющейся умеренной или сильной боли. Из препаратов данной группы в клинической практике наиболее часто используется трамадол. Трамадол обладает двойным механизмом действия, из которых, по-видимому, более важное значение имеет блокада обратного захвата серотонина и норадреналина. Этот эффект амплифицирует сравнительно слабый агонизм к опиоидным μ-рецепторам (его афинность к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина, и в 10 раз слабее, чем у кодеина). Эффективность трамадола как при ноцицептивной, так и при невропатической боли доказана в нескольких контролируемых исследованиях, тем не менее такие побочные эффекты, как головокружение, тошнота, запоры, сонливость, ортостатическая гипотензия, встречающиеся сравнительно часто, ограничивают его приме-нение, особенно у пожилых. Опасность развития лекарственной зависимости при лечении трамадолом явно преувеличена, тем не менее подобные случаи у предрасположенных лиц описаны [10, 15, 29]. Повышение безопасности трамадола может быть достигнуто при его комбинации с парацетамолом. Препарат залдиар, представляющий собой фиксированную комбинацию 35,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола, служит удачным примером эффективной комбинации двух анальгетиков с разным механизмом действия. Эффективность этой комбинации основывается на взаимодополняющем фармакодинамичес-ком профиле составных частей препарата и, соответственно, сочетании трех комплементарных механизмов действия — двух механизмов, свойственных трамадолу, плюс механизм действия парацетамола (предположительно, ингибирование ЦОГ-3). Благодаря этому вероятность адекватного обезболивания при применении залдиара оказывается в Следует упомянуть и о взаимодополняющем фармакокинетическом профиле комбинируемых соединений. Благодаря действию парацетамола залдиар обеспечивает быстрое начало обезболивания, а благодаря трамадолу — длительный обезболивающий эффект. В контролируемых исследованиях эффективность залдиара доказана как у пациентов с ноцицептивной, так и с невропатической болью. В Адъювантные препаратыПри невропатической боли, фибромиалгии или любой резистентной к традиционным обезболиваю-щим средствам боли показана так называемая адъювантная (вспомогательная) терапия, которая предполагает в первую очередь применение антидепрессантов и антиконвульсантов. Не обладая непосредственным анальгетическим действием, адъювантные средства, тем не менее, снижают выраженность боли, действуя на различные звенья ноцицептивной или антиноцицептивной системы. Трициклических антидепрессантов (например, амитриптилин) с их выраженным холинолитическим действием у пожилых больных следует избегать ввиду высокого риска побочных эффектов. Более безопасной альтернативой им могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин. Эффективность последних особенно четко показана при невропатической боли и фибро-миалгии. Из антиконвульсантов наиболее универсальный эффект при болевых синдромах оказывают габапентин и прегабалин, действующие на вольтажзависимые кальциевые каналы. Все препараты нуждаются в осторожном титровании дозы, при этом следует учитывать, что их эффект может быть отсроченным (например, эффективность габапентина может проявиться через В качестве адъюванта могут применяться и кортикостероиды (при воспалительных заболеваниях соединительной ткани, рефлекторной симпатической дистрофии, онкологической боли, особенно при метастазах в кости), однако высокий риск побочного эффекта ограничивает дозы и длительность их применения. При дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника и суставов их назначение возможно, но должно быть ограничено во времени. Для облегчения боли применяются также бен-зодиазепины и миорелаксанты (короткими курсами). У больных с переломами, возникшими на фоне остеопороза, показаны препараты, повышающие плотность костной ткани (например, кальцитонин, бисфосфонаты, препараты витамина Б), у пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией суставов и позвоночника — хондропротекторы [9]. Применение пластин с лидокаином для лечения хронической боли у пожилыхЛокальная боль, в первую очередь невропатическая, служит показанием для использования пластин с лидокаином (версатиса). Лидокаин, медленно высвобождающийся из пластины, проникает в поверхностные слои кожи и связывается с рецепторами внутри №-канала. Блокируя избыточное поступление ионов №, он стабилизирует активность нервных волокон. При этом он блокирует проведение импульсов лишь по тонким А-, А- и С-волокнам, тогда как проводимость по более толстым миелинизированным волоконам не изменяется, что обеспечивает адекватное обезболивание без потери кожной чувствительности. Однако механизм лечебного эффекта пластин не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важное значение имеет и то, что пластина «закрывает» очаг боли, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью, а также оказывает не него легкое охлаждающее действие. Проникновение лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму, поэтому концентрация лидокаина в плазме крови при применении версатиса оказывается в 20 раз ниже концентрации, оказывающей антиаритмическое действие, и в 60 раз ниже токсической концентрации препарата. Более того, при длительном ис-пользовании версатиса концентрация лидокаина в плазме остается стабильной — нет эффекта накопле-ния действующего вещества [3, 5, 16]. В контролируемых исследованиях эффективность пластины с лидокаином показана при постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии, однако в ряде открытых исследований показано, что версатис может быть эффективен и при других вариантах фокальной невропатической боли, в частности у больных с синдромом запястного канала. Более того, некоторые исследователи отметили, что версатис может быть эффективен и при некоторых видах локальной боли, традиционно относящейся к ноцицептивной: боли в спине, миозитах, артритах, метастазах в кости. По нашему опыту и опыту ряда зарубежных коллег версатис может быть особенно эффективным в тех случаях, когда его прикрепляют к зоне, в которой при осмотре выявляется гипералгезия, причем это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли [7, 23]. Полный список состояний, при которых показан терапевтический эффект пластин с лидокаином, представлен в таблице. Таблица. Болевые синдромы, при которых показана эффективность пластин с лидокаином
В ряде исследований показано, что версатис ослабляет болевой синдром в 2 раза, помогая даже тем пациентам, у которых другие препараты оказались неэффективными, причем данный эффект может стойко сохраняться на протяжении длительного времени. Достоинством пластин с лидокаином являются не только отсутствие системного действия и токсического эффекта, но и быстрое начало анальгетического эффекта. Обезболивающий эффект часто достигается в течение нескольких десятков минут и сохраняется не только пока пластина прикреплена к коже, но и после ее удаления. Таким образом, появляется возможность существенно осла-бить ночные боли, столь беспокоящие больных. Хотя обезболивающий эффект больные часто отмечают вскоре после прикрепления первой пластины, в некоторых случаях достаточного лечебного действия приходится ожидать более длительное время. Считается, что пробное лечение версатисом должно продолжаться не менее 2 нед, прежде чем будет вынесено решение о его недостаточной эффективности [5, 18]. Одномоментно возможно прикрепление от 1 до 3 пластин версатиса. Число пластин определяется размерами зоны боли. Пластины должны покрывать зону боли (если она не слишком велика). Прикрепляются они не более чем на 12 ч в сутки. Важным достоинством версатиса являются отсутствие необходимости титровать дозу. В случае появления неблагоприятных реакций есть возможность немедленно прекратить лечение, удалив пластину с кожи. Простота, удобство и безопасность применения обусловливают высокую приверженность пациентов лечению. Побочные эффекты при применении версатиса бывают минимальными и связаны с местными явлениями на коже — покраснением, раздражением, зудом, крапивницей. Подобные кожные реакции бывают легковыраженными и проходят самостоятельно в течение нескольких часов после удаления пластины. Противопоказаниями к назначению препарата служат гиперчувствительность к лидокаину или к любому из компонентов, входящих в состав препарата, а также тяжелое поражение печени (в связи с замедлением метаболизма лидокаина). Местные формы лидокаина включают также крем, состоящий из лидокаина и прилокаина, который, проникая в кожу, вызывает кожную анестезию, что позволяет совершать болезненные процедуры, в частности инъекции. Но при применении крема существует риск системного побочного действия [9]. Отсутствие лекарственного взаимодействия дает возможность применять пластины с лидокаином у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать его в комбинации с другими средствами, как анальгетиками, так и адъювантными препаратами. Показано, что применение пластин с лидокаином позволяет снизить необходимую дозу других лекарственных средств без потери обезболивающего эффекта. Перспективна комбинация залдиара и пластин с лидокаином, позволяющая добиться ослабления интенсивной невропатической и ноцицептивной боли, сохраняя высокую безопасность терапии [5, 6, 9, 32]. Список литературы
Смотрите также |