Скелетно-мышечные боли в спине

Подчуфарова Е.В.

Боль в спине остается ведущей причиной обращения за медицинской помощью и занимает лидирующее положение среди заболеваний, приводящих к временной нетрудоспособности. До 84% взрослого населения испытывает в течение жизни, как минимум, один эпизод болей в пояснице, а 40–70% – болей в шее [8]. Удельный вес скелетно-мышечных болей среди хронических болевых синдромов составляет около 23%. При этом до 50% пациентов испытывают боль более чем в 5 областях, включая поясничный и крестцовый отделы позвоночника, голени, надплечья и шею [15].

Факторы риска возникновения скелетно-мышечных болевых синдромов включают возраст; занятие тяжелым физическим трудом, особенно сопровождающимся длительными статическими нагрузками, подъемом тяжестей, поворотами туловища и вибрацией; психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворенность условиями труда); депрессию, ожирение, курение, наркоманию, тяжелый сколиоз, головные боли в анамнезе. Также считается, что риск возникновения болей в спине зависит от антропометрического статуса (рост, телосложение), разницы длины ног, изменений осанки в виде усиления кифоза, лордоза, умеренного сколиоза, пола (женщины болеют чаще), однако, роль данных факторов не доказана [8].

В зависимости от источников болей в спине выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные скелетно-мышечные болевые синдромы. Болевой синдром, связанный с вертеброгенными нарушениями, возникает при спондилолистезе и нестабильности, артропатическом синдроме при дегенеративном поражении дугоотросчатых и реберно-поперечных суставов. Кроме относительно часто встречающихся указанных дистрофических изменений позвоночника, к вертеброгенным источникам боли в спине относятся относительно редко выявляемые (менее 0,2% случаев) опухолевые, травматические, инфекционные поражения, а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов, психогенные болевые синдромы. Миогенные боли могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений.

Большое значение для дифференциальной диагностики имеет выделение локальной, отраженной и иррадиирующей боли. Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует болевые рецепторы. Локальная боль часто постоянна, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении. Боль может быть острая или ноющая (тупая), и, хотя она часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее. Этот вид боли возникает при раздражении ноцицепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов и костей и проводится задними ветвями спиномозговых нервов и синувертебральными нервами. В настоящее время общепринято, что локализованная боль в спине наиболее часто обусловлена повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника.

Особенностью позвоночного столба является отсутствие длинных сухожилий при наличии очень тесного взаимодействия между мышцами, параспинальными связками и фасциями. Данные структуры формируют первичную защиту при травме. В настоящее время мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы (МФБС) принято считать наиболее частыми источниками боли в спине.

Нередко интенсивная физическая активность (например, подъем тяжести) приводит к увеличению напряжения в паравертебральных мышцах и к образованию надрывов в местах прикрепления мышц, в мышечных волокнах и в их соединительнотканых оболочках. В то же время вовлечение в длительную нагрузку нетренированных мышц (воздействие холода, рефлекторное напряжение при патологии внутреннего органа, позвоночника, неоптимальный двигательный стереотип) также приводит к формированию боли и тонического мышечного сокращения (спазма), преимущественно за счет увеличения метаболической активности и выброса биологически активных веществ, стимулирующих свободные нервные окончания. Нередко именно спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который, в свою очередь, запускает порочный круг «боль – мышечный спазм – боль», сохраняющийся в течение длительного времени.

Существует несколько гипотез формирования локального мышечного гипертонуса. Так, пусковым моментом мышечного спазма может являться статическая (изометрическая) работа минимальной интенсивности в течение длительного времени (воздействие холода, рефлекторное напряжение мышцы при патологии внутреннего органа, позвоночника, дефектный двигательный стереотип), в результате которой на начальной стадии происходит перегруппировка сократительного субстрата – наиболее сильная часть мышцы растягивает более слабую. При кратковременной паузе в работе сохраняется остаточное напряжение – пространственная деформация более слабой части мышцы. В условиях постоянной искаженной афферентации, прежде всего, ослабляются тормозные процессы, что в конечном итоге приводит к повышению тонуса всей мышцы. Кроме местных и спинальных сегментарных механизмов, в патогенезе гипертонуса задействованы супрасегментарные структуры, включая эфферентные нисходящие пути: ретикулоспинальный, руброспинальный и пирамидный [2]. Существуют и иные теории формирования мышечного спазма. Показана возможность его развития по механизму так называемого «висцеро-соматического рефлекса» с участием симпатического звена вегетативной нервной системы [12].

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая распространяется из позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов, например, при заболеваниях поджелудочной железы, аневризме аорты, патологии желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства, гинекологических заболеваниях (феномен Захарьина-Геда). Интенсивность боли, возникшей в результате поражения внутренних органов, обычно не меняется при движениях в позвоночнике.

Исчерпывающего объяснения механизмов отраженной боли до настоящего времени нет. Одной из гипотез является возможность ее формирования вследствие конвергенции (прямой или опосредованной) соматических и висцеральных афферентных аксонов на одних и тех же группах нейронов в ЦНС (на уровне заднего рога, в таламусе или сенсорной коре) [12].

Одной из основных форм отраженных болей является миофасциальный болевой синдром (МФБС). Патогномоничным его признаком является формирование триггерных точек (ТТ) – участков в мышце, при пальпации которых возникает боль в удаленной, но строго определенной зоне. Выделяют активные ТТ, характеризующиеся наличием спонтанной отраженной боли, и пассивные, болезненность в которых определяется только при пальпации. ТТ соответствует зона локального мышечного уплотнения. Хотя при МФБС в отсутствие симптомов компрессии нервов очаговой неврологической симптоматики не выявляется, пациенты могут жаловаться на ощущение «онемения», а также парестезий («ползание мурашек», покалывание) в зоне иррадиации боли.

Выделены следующие критерии диагностики МФБС:

  • «большие» критерии (должны присутствовать все):
    1. жалобы на региональную боль;
    2. пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
    3. участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
    4. характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий);
    5. ограничение объема движений.
  • «малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3) включают:
    1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) ТТ; 
    2. локальное сокращение при пальпации ТТ заинтересованной мышцы или при инъекции в ТТ; 
    3. уменьшение боли при растяжении мышцы или при лечебной блокаде, или уколе «сухой» иглой.

    Причинами развития МФБС являются позное напряжение с длительным вынужденным пребыванием в антифизиологическом положении; отдельные конституциональные несоответствия в виде значительной (>1,5 см) разницы длины ног, асимметрии костей таза, плоскостопия, относительного удлинения II плюсневой кости; длительная иммобилизация; сдавление мышц неудобной одеждой, корсетом или бандажом, ремнями сумки или рюкзака; стрессовое состояние; переохлаждение; растяжения, перегрузки нетренированных мышц, их ушибы, а также патология внутренних органов.

    Патогенез формирования МФБС остается до конца не изученным. Теория «ишемического спазма» мышц предполагает, что исходный стимул – часто физическая травма, такая как непосредственное повреждение или хроническое напряжение, приводит к стойкому высвобождению внутриклеточного кальция и удлиненному и ненормальному мышечному сокращению отдельной части мышцы. Этот спазм может вызывать боль и повреждения за счет высвобождения серотонина, простагландинов и других медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, возможно, приводят к последующему рефлекторному спазму мышцы. Существует также мнение, что рефлекторный мышечный спазм может возникать в ответ на болевую афферентную импульсацию и направлен на дополнительную активацию проприоцепторов мышц, которая блокирует по принципу «воротного контроля боли». Другими теориями формирования МФБС являются гиперактивность мышечных веретен и концевых двигательных пластинок [1].

    Иррадиирующая (радикулярная) боль отличается большей интенсивностью, распространением в соответствующие дерматомы и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в раздражении или сдавливании корешка (спинномозгового нерва). Распространение боли почти всегда происходит в направлении от позвоночника к какому-либо участку конечности. Компрессионная радикулопатия проявляется также характерными двигательными, чувствительными и рефлекторными расстройствами. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим боль.

    Иногда боль в спине может являться одним из симптомов распространенных хронических болевых синдромов (в частности, фибромиалгии).

    Диагностическими критериями фибромиалгии являются:

    1. наличие генеpализованной боли в левой или пpавой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, пеpедней гpудной стенке, спине), длящейся не менее 3 мес;
    2. боль в 11 из 18 точек, pасположенных билатеpально, пpи пальпации с давлением пpимеpно 4 кг: на затылке в области подзатылочных мышц; в области межпопеpечных пpостpанств CV–CVII; посеpедине веpхнего кpая тpапециевидной мышцы; над лопаточной остью у медиального кpая лопатки; у II грудино–pебеpного сочленения; на 2 см дистальнее латеpального надмыщелка плеча; ввеpху веpхнелатеpального квадpанта ягодиц; позади большого веpтела; на медиальной повеpхности коленного сустава пpоксимальнее суставной щели.

    Наиболее частыми жалобами при фибромиалгии являются ноющие боли в шее, плечевом поясе, спине, головные боли, чувство усталости, плохой сон, скованность в мышцах и суставах по утpам, ощущение пpипухлости суставов (пpичем объективно отечности суставов может не отмечаться), метеочувствительность (усиление болей в холодное вpемя года), ухудшение состояния при небольших нагpузках, панические атаки. В настоящее вpемя этиология фибромиалгии остается неизвестной, а имеющиеся у больных патомоpфологические, биохимические и психические изменения послужили основой для множества гипотез о генезе заболевания.

    Психогенные боли в спине очень трудны для диагностики и могут отмечаться в структуре депрессивных расстройств, при ипохондрическом и соматоформном болевом расстройстве, а также в рамках бредовых расстройств.Наиболее часто патофизиологической основой скелетно-мышечной боли является формирование ноцицептивного болевого синдрома. Боль в этом случае обычно хорошо локализована, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, усиливается при движении и ослабевает в покое. В большинстве случаев ее возникновение связано с активацией ноцицептивных C-волокон (пеpвичные ноцицептоpы), являющихся пеpифеpическими теpминалями чувствительных нейpонов, тела котоpых pасположены в ганглии заднего коpешка.

    Другим компонентом боли в этом случае является гипеpалгезия – усиление восприятия механических, химических, или температурных болевых стимулов. Она локализуется в зоне тканевого повpеждения и возникает вследствие сенситизации (повышения возбудимости) ноцицепторов. Последняя происходит при воздействии биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезиpующихся в месте повpеждения (субстанция P, кинины, пpостагландины, лейкотpиены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.). Длительная ноцицептивная импульсация может приводить к сенситизации ноцицептивных нейронов и формированию «вторичной гипералгезии», способствующей хронизации патологического процесса [3,10].

    В подавляющем числе случаев боль в спине является доброкачественным состоянием, и большинство пациентов с острой болью в спине не нуждается в проведении дополнительных инструментальных обследований. Однако необходимо отметить, что для исключения «серьезных» причин боли в спине всем пациентам необходимо проводить обследование, направленное на выявление так называемых признаков «серьезной патологии». Так, наличие слабости в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) с последующей срочной консультацией нейрохирурга.

    Следует обращать внимание на особенности болевого синдрома, данные анамнеза и соматического обследования пациента. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применения иммуносупрессантов, в/в инфузий, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз требуют проведения дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента с целью исключения, в первую очередь, инфекционного и опухолевого поражения позвоночника.

    Возраст пациентов старше 55 и младше 20 лет также является фактором риска выявления «серьезной патологии» при болях в спине. Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография пояснично-крестцового отдела в прямой и боковой проекции, исследование общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста – дополнительное проведение МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. При необходимости уточнения состояния костных структур показана сцинтиграфия костей, а при подозрении на наличие злокачественного новообразования – исследование уровня простатспецифического антигена (PSA). Пациентам с травмой в недавнем анамнезе (падение с высоты, транспортные происшествия и т.д.) необходимо провести рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли свыше 10 дней – сцинтиграфическое исследование [9].

    В отсутствие признаков «серьезной патологии» следует проинформировать пациента о доброкачественности данного состояния, разъяснить, что на основании данных клинического осмотра у него отсутствуют признаки «опасного заболевания» позвоночника, и в настоящее время нет необходимости в проведении дополнительного обследования. Нецелесообразно рекомендовать соблюдение постельного режима даже в первые дни заболевания, ношение поясов, а также использование опоры при передвижении (палки или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а при регрессе болевого синдрома как можно скорее приступить к работе.

    Учитывая, что ведущим механизмом формирования болевого синдрома, связанного со скелетно-мышечными расстройствами, является воздействие альгогенных веществ – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли, наиболее целесообразно в случаях скелетно-мышечных болевых синдромов применять нестероидные противовоспатилительные препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибиpовании циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан [4].

    По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности все НПВП можно разделить на 4 большие группы:

    1. с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;
    2. с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;
    3. с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения и 
    4. с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения [16].

    Классическим представителем первой группы НПВП является производное фенилпропионовой кислоты ибупрофен. К данной группе также относятся салицилаты и мефенамовая кислота. Все указанные средства применяются для купирования эпизодических ноцицептивных болей малой интенсивности.

    Препараты второй группы относятся к классическим средствам для купирования ревматических (артритических) болей. Наиболее широко применяемым лекарственным средством является диклофенак. Недостатками препарата являются замедленная абсорбция активного ингредиента из-за наличия в традиционных таблетированных формах кислотоустойчивой капсулы, а также значительная метаболизация при первом прохождении через печень, что снижает его биодоступность до 50%. К другим препаратам второй группы относятся индометацин, лорноксикам (Ксефокам) и кетопрофен. Они отличаются хорошей биодоступностью и высокой анальгетической активностью.

    К препаратам третьей группы относится производное фенилпропионовой кислоты – напроксен, характеризующийся умеренной анальгетической активностью. По ульцерогенному действию он сравним с диклофенаком.

    Четвертую группу составляют оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам. Длительный период полувыведения (дни) препаратов этой группы ограничивает их использование в качестве лекарственных средств первого выбора для лечения острых непродолжительных болевых синдромов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб) отличаются медленной абсобцией и относительно длительным периодом полувыведения. Преимуществом препаратов является их безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта.

    Для лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов особое внимание привлекают препараты второй группы, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения. Показана высокая эффективность применения Ксефокама (лорноксикама) – препарата, относящегося к классу оксикамов, для лечения острых болевых синдромов. Его анальгетические свойства связаны с мощным ингибированием ЦОГ-2, а также торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того, Ксефокам стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что способствует физиологической активации антиноцицептивной системы [5]. Ксефокам назначается в дозах от 2 до 16 мг два раза в сутки. Он быстро и полностью всасывается после перорального или в/м введения, активно (более 99%) связывается с белками плазмы.

    Период выведения составляет около 4 часов, что может обеспечивать возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках. Препарат практически не индуцирует ферменты печени и в рекомендуемых к клиническому применению дозах не аккумулируется в организме. Экскреция Ксефокама происходит примерно в равных пропорциях с мочой и калом. При легких и умеренных степенях печеночной и почечной недостаточности коррекции дозы препарата не требуется.

    Фармакокинетика Ксефокама достоверно не отличается у лиц пожилого, зрелого и молодого возраста. Эффективность перорального применения препарата по схеме: 1 день – 16 мг утром и 8 мг вечером, 2–4 день – 8 мг 2 раза в день, 5 день – 8 мг/сут. при острых болях в поясничной области была достоверно выше эффекта плацебо (p<0,015) и эквивалентна эффективности диклофенака в дозе 150 мг/сут. Анальгетический эффект при пероральном, в/м или в/в введении Ксефокама при острой боли в спине в дозе от 2 до 16 мг 1–2 раза в сутки достоверно превышает эффект плацебо, а обезболивающий эффект 4 и 8 мг препарата эквивалентен 500 мг напроксена [6].

    Также показана хорошая (сравнимая с морфином) эффективность Ксефокама для купирования болевого синдрома после операции микродискэктомии на пояснично-крестцовом уровне [14]. У пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу кардиальной патологии, анальгетический эффект 24 мг/сут. Ксефокама был эквивалентен 150 мг/сут. диклофенака натрия [7]. Показана высокая эффективность препарата в лечении ревматоидного артрита, остеоартроза и анкилозирующего спондилита.

    В случаях, когда болевой синдром не регрессировал в течение первых двух недель лечения, необходимо проведение повторного обследования с целью выявления признаков «серьезной патологии». При их отсутствии необходимо заверить пациента в сохранении хорошего прогноза на выздоровление и дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией (включая постизометрическую релаксацию (ПИР)), вакуумным и ручным массажем. При артропатических нарушениях эффективны блокады дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений с местными анестетиками. При лечении МФБС лечение можно дополнить инъекциями анестетиков в ТТ, аппликациями на болевые участки кожи гелей, мазей (как с НПВП, так и раздражающих).

    При отсутствии четкого положительного эффекта от лечения в течение месяца пациентам, наряду с повтором скрининга на признаки «серьезной патологии», необходимо проведение дообследования, включающего общий анализ крови и мочи, рентгенографию пояснично-крестцового отдела с функциональными пробами, а при недостаточной ее информативности – сцинтиграфию.

    В случаях обострений хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации показано курсовое (7–14 дней) применение Ксефокама в сочетании с немедикаментозными методами лечения и антидепрессантами при наличии клинических симптомов психологических нарушений (страх, раздражительность, утомляемость и нарушение сна, снижение либидо и аппетита) или сопутствующих депрессивных расстройствах [11,13].

    В 2005 г. на фармацевтическом рынке России появилась пролонгированная форма Ксефокама – Ксефокам рапид. Фармакокинетика Ксефокама рапид при пероральном приеме аналогична внутримышечному способу введения обезболивающего ненаркотического препарата. Препарат обладает особой структурой, заключающейся в разном содержимом составляющих их гранул. Одни гранулы Ксефокама рапид содержат натрия бикарбонат, другие – действующее вещество. В сравнительных исследованиях с ибупрофеном и диклофенаком калия Ксефокам рапид оказался в 3 раза быстрее и в 8,5 раз эффективнее обоих сравниваемых лекарственных средств, продемонстрировавших приблизительно одинаковую активность. Особую эффективность препарат продемонстрировал при купировании острой мышечно-скелетной боли.

    Таким образом, Ксефокам и его быстровсасывающаяся форма (Ксефокам рапид) могут применяться в качестве эффективного средства монотерапии при острых скелетно-мышечных болевых синдромах в первые недели заболевания, а также в качестве комбинированной терапии при обострении хронической боли в спине.

    Литература

    1. Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium medicum. – 2002. – N2. – C.96–102.
    2. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. – М. «Медпресс», 1998. – 470 С.
    3. Кукушкин М. Л., Хитров  Н. К. Общая патология боли. – М. «Медицина», 2004.– 141 С.
    4. Насонов Е. Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы–2 в начале XXI века // РМЖ. – 2003. – № 7.– C.375–379
    5. Berg J., Fellier  H., Christoph  T. et al. The analgesic NSAID lornoxicam inhibits cyclooxygenase (COX)–1/–2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin (IL)–6 in vitro // Inflammation Research. – 1999. – Vol.48. – P.369–379.
    6. Bias P., Kursten  F. W. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lornoxicam vs placebo and naproxen // Der Shmerz. – 1994. – N.8. – Suppl.1– P.70.
    7. Daglar B., Kocoglu  H., Celkan  A. et al. Comparison of the effects of lornoxicam versus diclofenac in pain management after cardiac surgery: a single–blind, randomized, active–controlled study // Current Therapeutic research. – 2005. – Vol.66. – P.107–116
    8. Devereaux M. W. Low back pain // Prim. Care Clin. Office Pract. – 2004. – Vol.31. – P.33–51.
    9. Ehrlich G. E. Low back pain //Bulletin of the World Health Organization – 2003 – Vol.81.– P.671–676.
    10. Fink W. A. The pathophisiology of acute pain // Emerg. Med. Clin. N. Am. – 2005. – Vol.23. – P.277–284
    11. Griffin G. Cochrane for clinicians: putting evidence into practice: do NSAIDs help in acute or chronic low back pain? // American Family Physician. – 2002.– Vol.65. – N.7. – P.1319–1321.
    12. Jinkins J. R. The pathoanatomic basis of somatic, autonomic and neurogenic syndromes originating in the lumbosacral spine / Clinical anatomy of low back pain. – ed. by Giles L. – Oxford, Butterworth, 1997. – P.255–275.
    13. Mayrhofer F., Siegmeth  W., Kolarz  G. et. al. A multicentre, randomized, double–blind study comparing lornoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain // Annals of experimental and clinical medicine.– 1994. – N.1. – P.283–290.
    14. Rosenow D. E., Albrechtsen  M., Stolke  D. A comparison of patient–controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery // Anesth. Analg. – 1998. – Vol.86. – P.1045–1050.
    15. Visentin M., Zanolin  E., Trentin  L. et al. Prevalence and treatment of pain in adults admitted to Italian hospitals // European Journal of Pain. – 2005. – Vol. 9. – P.61–67.
    16. Wall P., Melzack  R. Textbook of Pain, 4th ed.. – 1999. – Churchill Livingstone. – 1143–1153

    Источник http://rmj.ru

Смотрите также