Головная боль Выбор препарата в терапии мигрени

Я.И.Левин, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Проблема головной боли — одна из самых распространенных в современной медицине: до 60% популяции с разной частотой жалуются на головные боли и 20—30% отмечают снижение по этой причине социальной и трудовой активности. Значительная роль в их возникновении принадлежит мигрени, являющейся второй по частоте первичной головной болью после головной боли напряжения. Частота заболевания составляет в среднем 12% в популяции и 2/3 пациентов испытывают во время мигренозной атаки сильную и очень сильную боль, которая сопровождается значительным нарушением трудоспособности. В связи с этим, несмотря на доброкачественный в целом характер заболевания, эффективное и безопасное лечение мигрени является серьезной медицинской задачей.

В соответствии с критериями «Международной классификации головных болей 2-го пересмотра» (МКГБ II; 2003 г.) мигрень определяется как пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично-лобно-височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа. Мигренью чаще болеют женщины (соотношение 3:1, 4:2 «в пользу» женщин). Обычно мигрень возникает в возрасте 18–33 лет. Практически все люди (по данным мировой статистики — 75—80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени.

Начало болезни в детстве встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5-летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60 лет. Мигрень у лиц старшего возраста встречается почти в равном числе случаев как у мужчин, так и у женщин.

В патогенезе мигрени ведущими являются нейрогенные и сосудистые факторы. В соответствии с нейрогенной теорией симптомы ауры возникают в результате распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает увеличение нейрональной активности с последующим ее уменьшением. Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что вызывает зрительные, чувствительные и двигательные симптомы мигренозной ауры. Возникновение мигренозной боли связано с активацией тригемино-васкулярной системы. Афферентные волокна тройничного нерва иннервируют крупные церебральные сосуды и твердую мозговую оболочку. Афферентная ноцицептивная информация поступает в nucleus caudalis тройничного нерва в стволе мозга. Активация тригемино-васкулярной системы стимулирует выделение воспалительных нейропептидов в окончаниях тройничного нерва на сосудах твердой мозговой оболочки. Следствием этого становится расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и проникновение алгогенных веществ плазмы крови в околососудистое пространство с формированием нейрогенного воспаления, с чем и связано чувство боли при мигрени.

Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60—90% (тогда как в контрольной группе — 11%), а риск заболевания детей, матери которых страдают мигренью, составляет — 72%. Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие — на доминантный тип. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма мононаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

В МКГБ II выделены следующие формы мигрени:

  • мигрень без ауры (ранее — простая мигрень), которая встречается в 70% случаев;
  • мигрень с аурой (ранее — ассоциированная) — форма, при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения), встречающаяся в 30% случаев.

Мигрень с аурой — более редкая форма. Внутри нее в зависимости от типа ауры различают типичную (ранее — классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками. Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют соответственно офтальмоплегическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени.

В классификации также выделены осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило, с рвотой; встречается редко — 1—2% случаев) и мигренозный инсульт (развитие на фоне мигрени с аурой мозговой сосудистой катастрофы). Оставлена графа для описания новых видов мигренозных расстройств.

Диагностическими признаками мигрени без ауры служат:

  • как правило, гемикраническая локализация головной боли;
  • пульсирующий характер этой боли;
  • выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
  • наличие всех или одного—двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, светозвукобоязнь);
  • длительность атаки от 4 до 72 ч;
  • не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих перечисленным критериям.

Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательными являются следующие положения:

  • ни один симптом ауры не должен длиться более 60 мин;
  • полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
  • длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 мин.

Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз.

Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков. Продолжительность этой фазы — несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.

Вторая фаза — возникновение боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом, по нашим наблюдениям, ночные приступы (т.е. атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются. В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (по нашим данным, чаще справа — до 50% случаев, слева — до 30%, двусторонняя — 20%). Характер боли пульсирующий, реже — ломящий, распирающий, интенсивность нарастает на протяжении 2–5 ч. Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется усилением болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов. Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, «ощущается в голове, словно удар молота». Очень характерно поведение страдающего мигренью во время атаки: больной старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом. На стороне боли сосуды конъюнктивы инъецированы, глаз слезится, околоорбитальные ткани и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже — на всю голову, тогда пульсирующая боль сменяется ощущением распирания, «раскалывания», сдавливания, возникают тошнота, в ряде случаев многократная рвота, которая иногда ослабляет дальнейшие проявления приступа, похолодание дистальных отделов конечностей, озноб. Средняя продолжительность — от 8 до 20 ч.

Третья фаза — постепенное уменьшение, «затухание» боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток).

Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна. При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза — это аура, клинические признаки которой зависят от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза. В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 28%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма. Для нее характерны зрительные расстройства, которые в большинстве случаев проявляются мерцающей скотомой: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т. п., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М.Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемианопсия).

Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот, хотя у 10—15% пациентов боль возникает на той же стороне.

Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными («синдром Алисы», получивший название от описания подобного явления в книге Л.Кэрролла «Алиса в стране чудес») или уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.

В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. В соматическом статусе в 11—20% случаев выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.

Считается, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» — распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью. С уверенностью можно сказать, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу: высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом.

«Сигналами опасности» в диагностике мигренозных цефалгий являются изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном «мигренозном» анамнезе, поздний дебют (50 и более лет), появление неврологической симптоматики и отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота, и т.п. Они требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма).

Мигренозные атаки могут возникать при бодрствовании и сне; последние, как правило, имеют более тяжелое клиническое течение.

Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии.

Для лечения мигренозной атаки используют препараты различных фармакологических групп.

Неспецифические анальгетики: простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, комбинированные анальгетики. Их действие имеет неспецифический, симптоматический характер и поэтому малоэффективно.

Препараты спорыньи (эрготамина), обладающие мощным вазоконстриктивным действием на гладкую мускулатуру стенки артерии. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны следующие побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии конечностей, рвота, понос (явления эрготизма). В этих случаях препарат следует отменить. Кроме того, нежелательно применять указанные средства при артериальной гипертензии, периферических ангиопатиях, во время беременности.

Патогенетическое действие оказывают специфические антимигренозные анальгетики — триптаны. Использование триптанов для лечения мигренозного приступа началось более 15 лет назад. В Российской Федерации зарегистрированы суматриптан, элетриптан, наратриптан и золмитриптан. Эти препараты сходны по механизмам действия, но отличаются по фармакокинетике, и в связи с этим — скорости наступления эффекта, эффективности, длительности действия.

Триптаны обладают селективным агонистическим действием на серотониновые 5-НТ 1В, 1D, 1F-рецепторы. 1В-рецепторы локализованы в стенке сосудов мозговых оболочек. Воздействие на них триптанов сужает расширенные во время мигренозного приступа сосуды и уменьшает периваскулярное нейрогенное воспаление. Активация рецепторов 1D и 1F, расположенных на пресинаптических окончаниях волокон тройничного нерва, препятствует выделению вазоактивных белковых веществ, которое и запускает мигренозную атаку, вызывая расширение сосудов, т. е. воздействуя на патогенетические механизмы атаки, триптаны являются специфическими для мигрени анальгетиками. Следует подчеркнуть, что триптаны предотвращают и уменьшают только мигренозную головную боль и не влияют на другие виды цефалгий, например головную боль напряжения.

Одним из наиболее часто применяемых в настоящее время триптанов является золмитриптан (Зомиг). Препарат обладает максимальной биодоступностью, малым количеством побочных эффектов, ранним началом действия (15–20 мин.) В большинстве случаев достаточно одной таблетки (2,5 мг) для купирования мигренозной атаки.

В специальных двойных слепых раздомизированных плацебо-контролируемых и открытых исследованиях с участием 12 919 пациентов (36 510 мигренозных атак) было показано, что уже через 2 ч после применения препарата в дозе 2,5 мг (1 таблетка) выраженность боли по визуальной аналоговой шкале снижалась с 6,9 до 2,2 балла у 80% пациентов. Высокий уровень противоболевой эффективности отмечался у 95% больных. При сравнении с другими триптанами 56% больных предпочитали Зомиг прежде всего в связи с его лучшей переносимостью. В некоторых случаях пациенты принимали Зомиг в дозе 5 мг. Несомненно, интересной является форма золмитриптана в виде назального спрея (в РФ не зарегистрирована). Побочные эффекты были отмечены у 1,6% пациентов, наиболее частые из них — головокружение (0,26%), ощущение сдавления в груди (0,15%), тошнота и рвота (0,13%).

Таким образом, золмитриптан (Зомиг) является высокоэффективным и хорошо переносимым пациентами средством для купирования приступа мигрени.

Литература

  1. Головная боль. Неврология для врачей общей практики. Под ред. А.М.Вейна. 2-е изд. Изд-во «Эйдос Медиа», 2002; с. 18–48.
  2. Левин Я.И. Сон и головная боль. Медицина для всех. 1998; 4: 27–9.
  3. Осипова В.В. Международная классификация головных болей. Журн. леч. нервн. бол. 2003; 4: 3–10.
  4. Осипова В.В., Левин Я.И. Мигрень в цикле «сон—бодрствование». Журн. неврол. и психиат. 2006; 106 (5): 9–15.
  5. Diener HC, Evers S, Gendolla A. The therapeutic profile of zolmitriptan in clinical practice. Int J Clin Pract 2004; 58 (8): 795–800.

Источник: Consilium Medicum Том №9 / №2 / 2007

Смотрите также