Головная боль Выбор препарата в терапии мигрениЯ.И.Левин, Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Проблема головной боли — одна из самых распространенных в современной медицине: до 60% популяции с разной частотой жалуются на головные боли и 20—30% отмечают снижение по этой причине социальной и трудовой активности. Значительная роль в их возникновении принадлежит мигрени, являющейся второй по частоте первичной головной болью после головной боли напряжения. Частота заболевания составляет в среднем 12% в популяции и 2/3 пациентов испытывают во время мигренозной атаки сильную и очень сильную боль, которая сопровождается значительным нарушением трудоспособности. В связи с этим, несмотря на доброкачественный в целом характер заболевания, эффективное и безопасное лечение мигрени является серьезной медицинской задачей. В соответствии с критериями «Международной классификации головных болей Начало болезни в детстве встречается реже, хотя известны случаи мигрени у В патогенезе мигрени ведущими являются нейрогенные и сосудистые факторы. В соответствии с нейрогенной теорией симптомы ауры возникают в результате распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает увеличение нейрональной активности с последующим ее уменьшением. Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что вызывает зрительные, чувствительные и двигательные симптомы мигренозной ауры. Возникновение мигренозной боли связано с активацией тригемино-васкулярной системы. Афферентные волокна тройничного нерва иннервируют крупные церебральные сосуды и твердую мозговую оболочку. Афферентная ноцицептивная информация поступает в nucleus caudalis тройничного нерва в стволе мозга. Активация тригемино-васкулярной системы стимулирует выделение воспалительных нейропептидов в окончаниях тройничного нерва на сосудах твердой мозговой оболочки. Следствием этого становится расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и проникновение алгогенных веществ плазмы крови в околососудистое пространство с формированием нейрогенного воспаления, с чем и связано чувство боли при мигрени. Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60—90% (тогда как в контрольной группе — 11%), а риск заболевания детей, матери которых страдают мигренью, составляет — 72%. Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие — на доминантный тип. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма мононаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. В МКГБ II выделены следующие формы мигрени:
Мигрень с аурой — более редкая форма. Внутри нее в зависимости от типа ауры различают типичную (ранее — классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками. Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют соответственно офтальмоплегическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени. В классификации также выделены осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило, с рвотой; встречается редко — 1—2% случаев) и мигренозный инсульт (развитие на фоне мигрени с аурой мозговой сосудистой катастрофы). Оставлена графа для описания новых видов мигренозных расстройств. Диагностическими признаками мигрени без ауры служат:
Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательными являются следующие положения:
Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз. Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков. Продолжительность этой фазы — несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует. Вторая фаза — возникновение боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом, по нашим наблюдениям, ночные приступы (т.е. атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются. В начале приступа боль обычно локализуется в лобно-височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (по нашим данным, чаще справа — до 50% случаев, слева — до 30%, двусторонняя — 20%). Характер боли пульсирующий, реже — ломящий, распирающий, интенсивность нарастает на протяжении Третья фаза — постепенное уменьшение, «затухание» боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток). Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна. При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза — это аура, клинические признаки которой зависят от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза. В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 28%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма. Для нее характерны зрительные расстройства, которые в большинстве случаев проявляются мерцающей скотомой: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены, и т. п., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М.Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемианопсия). Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот, хотя у 10—15% пациентов боль возникает на той же стороне. Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными («синдром Алисы», получивший название от описания подобного явления в книге Л.Кэрролла «Алиса в стране чудес») или уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте. В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. В соматическом статусе в 11—20% случаев выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии. Считается, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» — распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью. С уверенностью можно сказать, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу: высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом. «Сигналами опасности» в диагностике мигренозных цефалгий являются изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном «мигренозном» анамнезе, поздний дебют (50 и более лет), появление неврологической симптоматики и отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота, и т.п. Они требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма). Мигренозные атаки могут возникать при бодрствовании и сне; последние, как правило, имеют более тяжелое клиническое течение. Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии. Для лечения мигренозной атаки используют препараты различных фармакологических групп. Неспецифические анальгетики: простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, комбинированные анальгетики. Их действие имеет неспецифический, симптоматический характер и поэтому малоэффективно. Препараты спорыньи (эрготамина), обладающие мощным вазоконстриктивным действием на гладкую мускулатуру стенки артерии. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны следующие побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии конечностей, рвота, понос (явления эрготизма). В этих случаях препарат следует отменить. Кроме того, нежелательно применять указанные средства при артериальной гипертензии, периферических ангиопатиях, во время беременности. Патогенетическое действие оказывают специфические антимигренозные анальгетики — триптаны. Использование триптанов для лечения мигренозного приступа началось более 15 лет назад. В Российской Федерации зарегистрированы суматриптан, элетриптан, наратриптан и золмитриптан. Эти препараты сходны по механизмам действия, но отличаются по фармакокинетике, и в связи с этим — скорости наступления эффекта, эффективности, длительности действия. Триптаны обладают селективным агонистическим действием на серотониновые Одним из наиболее часто применяемых в настоящее время триптанов является золмитриптан (Зомиг). Препарат обладает максимальной биодоступностью, малым количеством побочных эффектов, ранним началом действия В специальных двойных слепых раздомизированных плацебо-контролируемых и открытых исследованиях с участием 12 919 пациентов (36 510 мигренозных атак) было показано, что уже через 2 ч после применения препарата в дозе 2,5 мг (1 таблетка) выраженность боли по визуальной аналоговой шкале снижалась с 6,9 до 2,2 балла у 80% пациентов. Высокий уровень противоболевой эффективности отмечался у 95% больных. При сравнении с другими триптанами 56% больных предпочитали Зомиг прежде всего в связи с его лучшей переносимостью. В некоторых случаях пациенты принимали Зомиг в дозе 5 мг. Несомненно, интересной является форма золмитриптана в виде назального спрея (в РФ не зарегистрирована). Побочные эффекты были отмечены у 1,6% пациентов, наиболее частые из них — головокружение (0,26%), ощущение сдавления в груди (0,15%), тошнота и рвота (0,13%). Таким образом, золмитриптан (Зомиг) является высокоэффективным и хорошо переносимым пациентами средством для купирования приступа мигрени. Литература
Источник: Consilium Medicum Том №9 / №2 / 2007 Смотрите также |