Предместруальный синдромВ.Е.Балан, Л.М.Ильина, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва Предменструальный синдром (ПМС) — один их самых загадочных нейроэндокринных синдромов, этиология и патогенез которого до настоящего времени изучены недостаточно. Вместе с тем интерес к этому «загадочному» синдрому возникает с периодичностью в десятилетия, что, вероятно, связано с появлением новых научных взглядов, теорий и достижений. В 1931 г. известный американский психиатр Frank впервые обратил внимание на связь выраженных эмоциональных и психических изменений у женщин со Еще в конце XIX века Kraft Ebing’s писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками, приятными собеседницами в обществе, совершенно меняются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря: они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порой превращаясь в настоящих фурий, которых все боятся и избегают». Определение ПМСОпределение ПМС, которое пользует современная медицина, звучит иначе. Предменструальный синдром — комплекс психоэмоциональных, поведенческих и соматических симптомов, появляющихся только в предменструальные дни [2]. Одним из крайне важных признаков ПМС является обязательный «светлый» промежуток после наступления менструаций, который продолжается не менее 7 дней. Данные о частоте ПМС значительно расходятся и колеблются от 20 до 80%, что, несомненно, связано с используемыми критериями диагностики синдрома [3]. Частота ПМС не зависит от этнических и культуральных особенностей. В средиземноморских странах, Кении, Исландии и Новой Зеландии она составляет 8,2—12%. Полагают, что лишь 5% женщин, имеющих симптомы ПМС, нуждаются в лечении, так как у них последние носят выраженный характер, снижают качество жизни, нарушают работоспособность и социальные связи [4]. Пик частоты и выраженности проявлений ПМС приходится на репродуктивный возраст Этиология и патогенезЭтиология и патогенез ПМС до конца не изучены. Подтверждение этому — многочисленные теории (более 40), пытающиеся объяснить его происхождение. К ним относятся:
Множество других теорий (изменения в минерально-глюкокортикоидной системе, снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов, изменение обмена биогенных аминов, расстройства хронобиологических ритмов в организме и др.) так или иначе связаны с изменением уровня прогестерона и эстрадиола в менструальном цикле. Однако в результате ряда эпидемиологических исследований последних лет [11] ни одна из этих теорий не нашла подтверждения и не смогла полностью объяснить развитие симптомов ПМС. Теории «недостатка» прогестерона противоречат более высокие концентрации эстрадиола и прогестерона во Таким образом, циклические изменения уровней гормонов яичников не являются основной причиной ПМС: отсутствуют различия в сывороточных уровнях эстрадиола и прогестерона у женщин с ПМС и без такового; уровни метаболитов прогестерона, обладающие анксиогенным (вызывающим депрессию, тревогу, негативные изменения настроения действием), не отличаются у женщин с ПМС и без него; использование антагониста прогестерона Ru 486 не влияло на симптомы ПМС [4]. В настоящее время доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное воздействие на ЦНС путем геномного механизма (взаимодействие с цитоплазматическими рецепторами) и негеномного прямого влияния на мембранную функцию нейронов и синаптогенез, причем не только в центрах, осуществляющих регуляцию репродуктивной функции, но и в лимбических отделах мозга, ответственных за эмоции и поведение. При этом эффект половых гормонов противоположный. Эстрогены, потенцируя серотонинергическую, норадренергическую и опиатергическую активность в этих отделах мозга, оказывают «возбуждающее» действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон, точнее ряд его активных метаболитов (аллопрегненалон, прегненалон и прегненалона-сульфат), воздействуя на ГАМК-ергические механизмы оказывают анксиогенное действие, что у части женщин может привести к развитию депрессии в лютеиновую фазу. Однако изменения уровня половых гормонов, наблюдающиеся в лютеиновую фазу менструального цикла, не могут прямым путем приводить к возникновению симптомов ПМС, так как отмечаются у всех женщин. В основе патогенеза заболевания лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов, возможно, генетического происхождения, как бы нейробиологическая «уязвимость» этих женщин, предрасположенных к возникновению симптомов ПМС в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые могут усугубляться под влиянием неблагоприятных внешних воздействий. Вероятно, развитие ПМС — результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов и центральными нейротрансмиттерами (серотонином, бета-эндорфином, ГАМК (А, В), вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов». Изменение уровня половых стероидов играют лишь роль триггерного механизма в развитии симптомов ПМС [4]. Диагностика ПМСПри обследовании пациенток с ПМС нужно помнить, что многие соматические и психиатрические заболевания обостряются в предменструальные дни. Очень важно уточнить время начала заболевания (пубертатный период, беременность, использование гормональной контрацепции, оперативные вмешательства, в том числе перевязка маточных труб). Необходимо выявить также его взаимосвязь с другими психоэмоциональнымии нарушениями и психическими заболеваниями (эндогенная депрессия, послеродовая депрессия, синдром панических атак, тревожные нарушения). В случае необходимости показана консультация психоневролога или психиатра. Перед началом обследования пациентки осмотр ее гинекологом осуществляется дважды — в середине фолликулиновой фазы и в лютеиновую фазу, когда симптомы наиболее выражены. Диагностика овуляции осуществляется с помощью определения пика ЛГ (тест на овуляцию «Clear plan») в середине цикла или уровня прогестерона между 19—22-м днем Во время обследования должны быть исключены все гормональные средства, включая гормональную контрацепцию (использование только барьерных методов). В дополнение к перечисленным исследованиям, помимо развернутых общих анализов крови и мочи необходимо провести исследование функции щитовидной железы, биохимических параметров, включая печеночные пробы. Исследование функции щитовидной железы необходимо, поскольку при ее заболеваниях, даже при субклинической форме гипотиреоидизма, нарушаются нейроэндокринные процессы, функции важнейших нейротрасмиттеров, циркадные ритмы в организме и поэтому нередко отмечаются симптомы, сходные с таковыми ПМС. Нужно помнить, что такие нарушения, как анемия, гипогликемия, а также ряд заболеваний (инфекции, эндометриоз, поликистозные яичники и др.), могут сопровождаться сходными симптомами. Ежедневная регистрация симптомов пациентками в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов является крайне важной для диагностики ПМС, так как позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с менструальным циклом, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются наиболее тяжелыми субъективно. Опросник должен заполняться перед сном, пациентка может оценить все симптомы, наблюдавшиеся в течение дня и их выраженность, желательно по Наиболее часто встречающиеся симптомы ПМС: гневливость, беспокойство, вздутие живота или прибавка массы тела, отеки, замешательство, грусть, чувство безнадежности, снижение концентрации внимания, уменьшение чувства собственного достоинства, снижение интереса к обычным повседневным делам, усталость, повышенный аппетит, переедание, желудочно-кишечные жалобы, головная боль или мигрень, раздражительность или апатия, перепады настроения, боль в суставах и мышцах, бессонница, повышенная сонливость. Возможные варианты ПМС [4]
Лечение ПМСЛечение ПМС длительное, сложное и начинаться должно с информирования пациентки о характере заболевания и необходимости изменения стиля ее жизни. Последнее включает: рекомендации по ведению ежедневного дневника симптомов; поощрение регулярных физических упражнений, ограничение потребления соли и кофеина, переедания, употребления алкоголя. Основные требования к медикаментозной терапии ПМС [4]: препараты должны блокировать овуляцию, купировать наиболее беспокоящие симптомы. В последнем случае лечение связано с принятыми формами ПМС [12]: отечной (назначаются блокаторы альдостерона), цефалгической (антипростагландиновые средства), кризовой (агонисты дофамина). Медикаментозную терапию ПМС можно начинать после [2] постановки диагноза на основании оценки соматических и эмоционально-психических симптомов, зафиксированных в дневниках, а также если простые поведенческие меры не эффективны. В основном медикаментозная терапия ПМС является симптоматической.
Патогенетическая терапия ПМС возможна лишь при наличии эмоционально-психических симптомов. Лечение эмоционально-психической формы ПМС следует начать как можно раньше, так как психоэмоциональные симптомы со временем чаще всего приобретают тяжелый характер и с трудом поддаются терапии. Препаратами выбора при ПМС средней и тяжелой степени являются серотонинергические антидепрессанты, которые успешно купируют психоэмоциональные симптомы у 65—70% женщин. Это является подтверждением того, что нарушения серотонинергических систем являются одним из главных патогенетических звеньев заболевания. Принимая во внимание, что ПМС — это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является подбор не только адекватной дозы, но и режима лечения. Ингибиторы обратного захвата серотонина сертралин (50 мг), флуоксетин (20 мг) назначают в дозе 1/4 таблетки в сутки 1 раз в день утром или вечером, через 7 дней дозу постепенно увеличивают до 4 таблеток в сутки (индивидуально подбирается минимально эффективная доза, которая определяется клинически). Прием препарата осуществляют циклически, в первую фазу дозу несколько снижают, достигая максимальной величины к моменту наиболее выраженного проявления симптомов ПМС. Полный терапевтический эффект обычно наступает через Одним из методов лечения заболевания является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме, для этого могут использоваться даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов и комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Даназол назначают в дозе Аналоги люлиберина: гозерелин, бусерелин — на курс К сожалению, в связи с тем, что препараты должны использоваться длительно, не всегда удается избежать побочных эффектов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) широко применяются для лечения этой формы ПМС. Однако их не используют у женщин, у которых симптомы ПМС развились впервые с началом применения КОК (важность сбора анамнеза). Полагают, что это связано с изменениями обмена триптофана (предшественника серотонина) на фоне приема, что легко купировать, если нет нарушений центральных нейрорегуляторных механизмов [2, 4, 6]. С другой стороны, у определенной части женщин появление гиперсомнии, психомоторной заторможенности и даже депрессии может быть связано с наличием прогестагенного компонента в препарате. Следует отметит, что монофазные препараты (фемоден, логест, мерсилон) реже провоцируют возникновение этих симптомов, чем трехфазные. Эстрадиол (имплант, пластырь «Климара») подавляет продукцию прогестерона или его психоактивных метаболитов, увеличивает продукцию серотонина, положительно влияет на симптомы депрессии и может явиться основой лечения ПМС. В случае интактной матки возможно применение микронизированного прогестерона (100 мг в день) или внутриматочной гормональной системы, выделяющей 20 мг левоноргестрела в сутки (мирена). Так как доза гормона в крови будет гораздо ниже, чем при оральном использовании прогестагенов, и выделение его более равномерным (без пиков и снижений), то вероятность того, что появятся симптомы ПМС, снижается. В пременопаузе у женщин с легкой и средней степенью тяжести заболевания чаще всего достаточно назначения одной заместительной гормональной терапии, однако в тяжелых случаях нередко приходится проводить комбинированное лечение. Сочетать трициклические антидепрессанты с эстрогенной терапией не рекомендуется, так как у ряда женщин развиваются нежелательные побочные эффекты (быстрая циклическая смена настроения). Лечение таких пациенток следует проводить совместно с врачом психоневрологом. Прогестерон и его производные, которые в течение долгого времени использовались для лечения ПМС, в настоящее время в случаях, когда главными проявлениями заболевания являются психоэмоциональные расстройства, не применяются. Во время лечения заполнение опросника помогает оценить его влияние на отдельные симптомы, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения. Лечение продолжается длительно, этот период определяется для каждой женщины индивидуально. Литература
Источник: Consilium Medicum Том №4/ №8/ 2002 - Приложение Смотрите также |