Токсин ботулизма типа А в лечении болевых синдромов

Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Мингазова Л.Р., Орлова О.Р., Сойхер М.Г.

В последние годы отмечается высокий интерес к проблеме хронической боли. Из-за ограниченных возможностей традиционных медикаментозных методов лечения и высокой частоты побочных эффектов используемых препаратов, неудовлетворенности многих пациентов результатами лечения, зачастую нежеланием регулярно принимать таблетки, учитывая большую длительность курсового лечения (до полугода и более), актуален поиск новых терапевтических и хирургических подходов к лечению хронической боли. Одним из принципиально новых направлений среди терапевтических методов является использование препаратов ботулинического токсина типа А [6,14].

Токсин ботулизма — это белок, который является потенциальным нейротоксином и вырабатывается анаэробными бактериями Clostridium botulinum. В больших дозах ботулотоксин способен вызывать диффузные мышечные параличи, вегетативные нарушения с вероятным летальным исходом, что наблюдается при ботулизме. Однако токсин, введенный в виде лекарственного препарата в очень низких дозах в отдельные мышцы или локальные кожные зоны, оказывается уникальным средством лечения различных двигательных и вегетативных расстройств, а также коррекции мимических морщин.

В 2000 году мировое неврологическое сообщество назвало ботулинический токсин «загадочной молекулой века», в связи с эффективным его применением для лечения самых разных заболеваний в последние десятилетия и, вероятно, одновременно вспоминая о тысячелетней истории борьбы с ним.

Известно 8 серологических подтипов ботулинического токсина (А, В, С1, С2, D, E, F, G). Вызвать ботулизм у человека могут серотипы А, В, Е, F и G, но самым сильным является токсин типа А. Поэтому ботулинический токсин типа А (БТА) — первый и наиболее широко используемый в клинической практике серотип.

Основная точка приложения БТА — пресинаптические терминали холинэргических синапсов, в том числе нервно-мышечных. В зоне инъекций токсин блокирует высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей аксона путем расщепления синаптосомальных транспортных белков (тип А блокирует SNAP-25) и вызывает дозозависимую локальную мышечную релаксацию. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксином является необратимым и занимает в среднем 30-60 минут, а миорелаксация наступает через несколько дней. Через 1-2 месяца после инъекции начинают отрастать новые терминали от блокированных аксонов и образуются новые функционально активные синапсы (спраутинг), также постепенно восстанавливается исходный синапс. Этим объясняется обратимость лечебного эффекта инъекций БТА через 2-6 месяцев. Полное окончание эффекта возникает при восстановлении нервно-мышечной передачи и прекращении спраутинга.

Локальность воздействия БТА, возможность введения в любую доступную мышцу, хорошая переносимость лечения, безопасность, отсутствие системных побочных эффектов и большая продолжительность действия, доказанные на основе строгих научных исследований, определяют терапевтическую ценность ботулотоксина [6,14].

Сегодня известно более 100 потенциальных показаний для терапевтического применения БТА. Опубликованы сотни научных статей и руководств, посвященных клиническому использованию ботулотоксина, в основном при лечении заболеваний и состояний с повышенным тонусом или спазмом скелетных и гладких мышц. Наиболее изучено применение БТА при фокальных дистониях, спастичности, ДЦП, гипергидрозе, гиперфункциональных мимических морщинах [6,14,15].

Хотя БТА изначально использовался для заболеваний, проявляющихся повышенным мышечным тонусом, его аналгетический эффект был отмечен уже давно [7,11]. У многих пациентов аналгетический эффект появляется раньше и длится дольше, чем воздействие на мышечную гиперактивность. Уменьшение боли может наблюдаться и при отсутствии миорелаксирующего эффекта. Исследования последних лет показали эффективность БТА при различных болевых синдромах, включая различные виды первичных головных болей, боль в спине, боли при «хлыстовых» травмах, миофасциальных болевых синдромах, миогенной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, хронических болях в крупных суставах (внутрисуставное введение БТА), при синдроме локальной алопеции с цефалгией (cephalalgic alopecia areata), вторичных головных болях при цервикальной и краниальной дистониях, тригеминальной и постгерпетической невралгиях, хронической лицевой боли при гиперактивности жевательных мышц, хронических тазовых болях у женщин при спазме мышц тазового дна и др. [2,9,12,15,16,17,30,41,43,46].

Природа аналгетического действия БТА при болевых синдромах остается не до конца ясной. Обсуждаются следующие механизмы действия БТА.

Ослабление длительного мышечного сокращения мышц в зоне инъекций БТА приводит к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов (болевых рецепторов) и кровеносных сосудов мышц; снижается высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов [23]. В результате происходит устранение мышечных триггеров приступов боли — локальных болезненных мышечных участков, «работающих» как постоянные или потенциальные триггеры приступов. Этот механизм очень важен, особенно для такого распространенного хронического заболевания как мигрень, поскольку постоянная избыточная импульсация от перикраниальных мышц (мышечный стресс) сегодня считается одним из провоцирующих факторов приступов головной боли, наравне с известными сенсорными стимулами (шум, свет, запахи).
Снижение (нормализация) активности мышечных веретен при устранении избыточного мышечного сокращения и, как непрямое следствие, снижение боли. При этом изменение активности супраспинальных проекций афферентов мышечных веретен приводит к изменению активности чувствительных систем на уровне ЦНС. Этот механизм обсуждается как проявление нейропластичности ЦНС в ответ на «повреждение» афферентного входа.
Ретроградный транспорт БТА и/или его метаболитов в ЦНС. В экспериментах на животных моделях показана модуляция высвобождения метионин-энкефалинподобных веществ в стриатуме, субстанции Р и энкефалина в спинном мозге и ядрах шва (in vitro) и глютамата (in vivo) [10].
Подавление высвобождения не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров, таких как CGRP, субстанция Р, что позволяет модулировать сенсорный афферентный поток.
Подавление нейрогенного воспаления — важного фактора патогенеза болевых синдромов.

Таким образом, локальное введение ботулотоксина типа А приводит к длительной миорелаксации, разрывается патологическая «цепь» мышечный спазм-боль- спазм. При расслаблении мышцы прекращается активация периферических ноцицепторов и, соответственно, импульсация по болевым С-волокнам и Аd-волокнам, что приводит к снижению гипервозбудимости периферических ноцицептивных нейронов в тригеминальном ганглии или спинальных ганглиях, таким образом влияя на периферическую сенситизацию. При миорелаксации также снижается афферентный поток от мышечных веретен по неболевым чувствительным Аb-волокнам.

Такое уменьшение афферентного потока по болевым и неболевым чувствительным волокнам приводит к снижению возбудимости нейронов ядра тройничного нерва (головные и лицевые боли) или задних рогов спинного мозга и ядер тонкого и клиновидного пучков продолговатого мозга (соматические болевые синдромы), таким образом влияя на центральную сенситизацию. То есть в результате сверхдлительной миорелаксации БТА опосредованно влияет на состояние периферических и центральных ноцицептивных систем.

Головные боли

Головные боли являются одной из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Первый вопрос, который необходимо разрешить врачу: является ли головная боль первичной, вторичной (симптоматической) или имеет смешанный характер? К счастью, только у 8% пациентов причиной головной боли являются тяжелые органические заболевания, часто опасные для жизни: опухоль, аневризма, черепно-мозговая травма, инфекция и другие. В подавляющем большинстве случаев пациенты страдают от первичных головных болей — заболеваний, не связанных со структурными поражениями или системными заболеваниями нервной системы, основным клиническим проявлением которых является головная боль (ГБ). Согласно Международной классификации головных болей 2004 года к ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии, а также другие редкие первичные головные боли [25]. Наиболее распространенными формами первичных ГБ являются мигрень и головная боль напряжения (ГБН).

История применения БТА для лечения головных болей начинается с эстетической медицины. В 1992 году пластический хирург William Binder впервые обратил внимание на регресс головных болей у пациентов, которым вводился БТА c целью коррекции мимических морщин. Это был старт нового направления в терапевтическом использовании БТА — лечения головных болей. Для медицины такой случай является уникальным, когда изначально «неврологический» препарат, со временем ставший популярным как высокоэффективное средство эстетической медицины, «вернулся» в неврологию с новыми показаниями для его применения.

Для лечения головной боли препараты ботулотоксина типа А обычно вводят в m. Procerus, билатерально в mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis и реже mm. Trapezius, Splenius capitis, Sternocleido?mastoideus. Используют две методики:

«фиксированных точек»;
«следуя за болью» («follow the pain»), когда выбор точек для инъекций зависит от локализации боли или мышечного напряжения.

Иногда используют комбинацию методик. Выбор методики зависит от жалоб пациента и данных врачебного осмотра. Методика «фиксированных точек» чаще применяется при мигрени, а методика «следуя за болью» — при головных болях напряжения и хронической мигрени, оба подхода используются при смешанных головных болях [1,2,13].

Препараты БТА разводятся стерильным физиологическим раствором по стандартной методике. Приготовленный раствор вводят шприцом с иглой диаметром 0,3 см. Для инъекций в область лица, головы и шеи лучше пользоваться шприцами с несъемными иглами. Общая доза БТА всегда определяется индивидуально и зависит от типа головной боли, тяжести симптомов, размеров тела, размеров областей инъекций (область головы или головы и шеи). Суммарная доза на одну процедуру для одного пациента варьирует от 1/3 до 2 флаконов препарата.

За последние 13 лет были выполнены 57 клинических исследований, из них 28 рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований эффективности БТА при различных формах головной боли напряжения и мигрени, в которых приняли участие более 7500 пациентов [19,22,35,36,40]. Таким образом, БТА является одним из наиболее изученных препаратов для профилактического лечения различных типов первичных головных болей.

Мигрень

Мигрень — одно из самых известных неврологических заболеваний, встречается во взрослой популяции со средней частотой 12% (6% у мужчин и 18% у женщин) и 4% в детском возрасте [28,39]. Мигрень имеет характерную клиническую картину. Проявляется повторяющимися приступами пульсирующей ГБ умеренной или тяжелой интенсивности, длительностью 4-72 часа, преимущественно односторонней локализации (гемикрания), которая усиливается при обычной физической активности и обязательно сопровождается тошнотой (реже рвотой) и/или фотофобией, фонофобией. Возможны преходящие неврологические симптомы, которые обычно предшествуют приступу и длятся не более 60 минут (мигренозная аура). Такой тип течения в литературе для удобства условно называют «эпизодической» мигренью. Хотя в Международной классификации головной боли 2004 года такой нозологии нет, этот термин формально соответствует двум классификационным позициям — мигрень без ауры и мигрень с аурой [25].

Мигрень не является опасным для жизни заболеванием, однако значительно снижает качество жизни пациентов. Всемирной Организацией Здравоохранения мигрень включена в список 19-ти хронических заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Для выявления предикторов благоприятного ответа на БТА исследовались особенности клинической картины мигрени и параметры инъекций (дозы, схемы и кратность введения).

Оказалось, что предикторами являются длительность заболевания (при длительности мигрени до 30 лет — результаты лечения лучше), а также качественные характеристики ГБ (сдавливающая/стискивающая боль — imploding или боль в области глазницы — ocular) [20,26].

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения является самой распространенной формой первичных головных болей. Клиническая картина ГБН не такая яркая и специфичная, как мигрени, но имеет свои особенности. Как правило, ГБ монотонные, давящие, двусторонние, слабой или средней интенсивности, без вегетативных сопутствующих симптомов, не нарушают повседневную активность. История изучения возможностей БТА в лечении головных болей начиналась именно с ГБН [37,45]. Однако контролируемые исследования последних лет показали относительно низкую эффективность БТА при данной нозологии [19,35,40]. Вот почему отбор пациентов с ГБН необходимо проводить с особой тщательностью. Отвечают на лечение пациенты с хронической формой ГБН, имеющие напряжение перикраниальных мышц, без выраженных коморбидных психовегетативных и инсомнических нарушений.

Хронические ежедневные головные боли

Основной причиной обращения пациентов в специализированные Клиники головной боли являются не «классические» формы мигрени и ГБН с эпизодическими приступами, а ежедневные или практически ежедневные головные боли, которые составляют от 40 до 80% всех обращений. В популяции хронические ежедневные головные боли отмечаются в 3-5%. Однако по данным недавно проведенного в России исследования этот процент оказался значительно выше и составил 16,9% [3].

Термином хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) обозначают гетерогенную группу заболеваний, основной характеристикой которых являются очень частые головные боли (более 15 дней в месяц). Выделяют первичные и вторичные формы ХЕГБ [38]. Большинство пациентов этой группы имеют тяжелые ежедневные приступы головной боли, часто рефрактерные к лечению; типично наличие тревожных и депрессивных расстройств, что в совокупности определяет значительное снижение качества жизни этих людей. Более 90% пациентов с ХЕГБ изначально имели эпизодические первичные головные боли. Злоупотребление анальгетиками и другими средствами для купирования головной боли, что отмечается у большинства пациентов группы ХЕГБ (до 80%), сегодня рассматривается как один из важнейших факторов трансформации эпизодических головных болей в хронические ежедневные [18]. Наиболее частыми формами ХЕГБ является хроническая мигрень (25-55%) и хроническая ГБН (47-70%).

Возможности ботулотоксина в лечении ХЕГБ все больше привлекают внимание исследователей в последнее время. Проведено 17 широкомасштабных исследований, в том числе 6 двойных слепых плацебо-контролируемых с общим числом пациентов более 4800 человек. Лучше отвечают на лечение БТА пациенты с хронической мигренью, имеющие преимущественно односторонние головные боли и напряжение перикраниальных мышц [19,21,40]. Наилучшие результаты показаны при повторных инъекциях (курс из трех инъекций с интервалами 3-6 месяцев).

Другие редкие первичные головные боли

Имеются единичные сообщения об эффективности БТА в профилактическом лечении хронической кластерной ГБ, гипнической ГБ и монетовидной ГБ, рефрактерных к лекарственному лечению [32,33,42].

Таким образом, в настоящее время БТА наиболее часто используется в лечении различных форм первичных головных болей в следующих случаях:

неэффективности стандартных схем лекарственной профилактической терапии;
тяжелом течении мигрени (более 8 приступов в месяц);
хронической мигрени и комбинированных ХЕГБ;
при отказе пациента от ежедневного приема профилактических лекарственных препаратов;
напряжении перикраниальных и шейных мышц.

Необходимо отметить, что каждое из вышеизложенных показаний в отдельности является достаточным для применения БТА.

Цервикогенная головная боль

Среди вторичных форм ГБ, с которыми наиболее часто сталкиваются практикующие врачи, цервикогенная ГБ занимает одно из лидирующих позиций. Этот вид ГБ возникает при различной патологии в шейном отделе, часто связан с «хлыстовой» травмой шеи в анамнезе. Инъекции производятся в m. Splenius capitis, m. Semispinalis capitis, m. Levator scapulae, m. Trapezius с одной либо двух сторон в триггерные точки. Из побочных эффектов не исключено нарушение разгибания шеи при чрезмерном ослаблении затылочной группы мышц [31].

ГБ при кранио-цервикальных формах фокальных дистоний

БТА безопасен и высоко эффективен в коррекции ГБ, связанной с кранио-цервикальной дистонией, когда препарат вводится в дозах и по схемам, определяемых основным диагнозом — конкретной формой фокальной дистонии краниоцервикальной области [6,34].

Использование препаратов БТА является принципиально новым направлением в профилактическом лечении головных болей. Контролируемые исследования показали достоверную эффективность метода в сравнении с плацебо, причем на терапию БТА различные формы мигрени откликаются лучше, чем ГБН.

Невралгии: тригеминальная, постгерпетическая, затылочного нерва

У пациентов с резистентными к фармакологическому лечению различными видами невралгий показан положительный эффект от лечения БТА. При тригеминальной невралгии препарат вводился в больших дозах на стороне боли в область челюстной дуги (zygomatic arch); при постгерпетической невралгии — в зоне болей; при невралгии затылочного нерва — по методике аналгезирующих блокад. Дополнительное введение в традиционную лекарственную схему лечения инъекций БТА позволяло добиться положительной динамики и снизить тяжесть болевого синдрома [27,29,43].

Миофасциальные болевые синдромы (МФБС)

МФБС является одной из самых распространенных причин боли. Характерна острая или хроническая локальная мышечная боль, связанная с одной или множественными триггерными точками (ТТ) внутри выявляемого при пальпации «тугого тяжа» в мышце. ТТ — локальная зона исключительно высокой чувствительности, механическое раздражение которой вызывает интенсивную локальную и отраженную боль. При лечении МФБС инъекции производятся в ТТ, определяемые путем пальпации, по анатомическим ориентирам, иногда с применением инструментального контроля (ЭМГ, УЗИ, КТ), что особенно важно для регионов со сложной анатомией (предплечье), при глубоком расположении мышц (грушевидная, подвздошно-поясничная мышцы), при риске развития побочных эффектов (близость к гортани, магистральным сосудам).

Миофасциальный болевой синдром лица

Миогенная болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Пациентам, страдающим лицевыми болями вследствие МФБС, БТА вводится в височные, жевательные, крыловидные мышцы, а также в мимические мышцы. Как правило, инъекции двусторонние, большая доза вводится на стороне боли, однако дозировки необходимо рассчитывать с осторожностью, поскольку чрезмерное асимметричное ослабление жевательной мускулатуры может усугубить суставную дисфункцию и окклюзионные нарушения [4,41].

Синдром верхней апертуры грудной клетки

БТА вводится в переднюю лестничную мышцу (в центральную часть) либо в малую грудную мышцу (две ТТ). Рекомендуется одновременное введение местного анестетика. Инъекции производятся в положении лежа с отведенной рукой. Основная ТТ располагается ближе к клювовидному отростку. Обязательна дополнительная инактивация ТТ в большой грудной мышце [6].

Синдром плече-лопаточной периартропатии

В миофасциальный синдром при плечелопаточной периартропатии, как правило, вовлечены m. Supraspinatus, m. Deltoideus, m. Subscapularis, m. Teres major. Инъекции БТА проводят в 2-5 наиболее заинтересованных ТТ, возможно одновременное введение до 5 мл местного анестетика. При вовлечении подлопаточной мышцы с ограничением отведения плеча, инъекции производят в 2-3 ТТ [6,24]. При инъекциях в ТТ малой грудной, большой круглой, поднимающей лопатку и ромбовидную мышцы показан лучший эффект при адгезивном капсулите, чем при вращающей манжете плеча [8].

«Теннисный локоть»

Этим термином обозначают поражение мышц-разгибателей предплечья или латеральный эпикондилит, возникающие вследствие хронической травматизации при занятиях спортом. Однократное введение БТА в m. Extensor digitorum может значительно уменьшать болевые проявления более чем на трехмесячный период, однако у некоторых пациентов развивается слабость разгибания пальцев кисти [5,46].

Люмбалгия

При миофасциальных болях в поясничной области БТА вводится в грушевидную, подвздошно-поясничную, квадратную мышцу поясницы. Рекомендуется выполнять инъекции БТА в большом разведении (обычно в 4 мл физиологического раствора) и одновременно вводить до 8 мл анестетика [6].

Хронические боли при плантарных фасциитах

Введение БТА в две точки на стопе при плантарном фасциите приводит к значительному облегчению болевого синдрома и улучшению функции стопы на срок от 3 до 8 недель. [12].

Болевые синдромы при локальных мышечных спазмах

Тризм, Бруксизм, Хроническая лицевая боль при гиперактивности жевательных мышц

Пациенты, страдающие от скрежетания зубами и стискивания челюстей в период бодрствования и/или во время сна, встречаются в практике неврологов, стоматологов, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов. При хроническом течении длительное сокращение мышц челюстей вызывает развитие миофасциальных болей в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта, стирание и разрушение зубов, дегенеративно-дистрофические изменения в височно-нижнечелюстном суставе, ограничение открывания рта. Обычно БТА вводится билатерально в три мышцы: m. Temporalis, Masseter, Pterygoi?de?us lateralis [44].

Хронические тазовые боли у женщин при спазме мышц тазового дна

Использование инъекций БТА у женщин со спазмом мышц тазового дна и хроническими тазовыми неменструальными болями, резистентными к традиционной консервативной терапии, приводило не только к ослаблению болей и напряжения мышц тазового дна, но и к значительной редукции диспареунии (половой холодности) [9].

Хронические боли в суставах конечностей (внутрисуставное введение БТА)

Имеются единичные сообщения о длительном обезболивающем эффекте внутрисуставного введения БТА у пациентов с остеоартритом, ревматоидным артритом и псориатическим артритом, резистентными к традиционным лекарственным схемам терапии (пероральные и/или внутрисуставные), страдающими от хронических болей средней и тяжелой степени в пораженных суставах; а также эффективности повторных инъекций БТА. Длительность обезболивающего действия однократного введения БТА составляла от 3 до 12 месяцев [30].

В данном обзоре перечислены далеко не все данные, доказывающие анальгетическое действие БТА. Хочется еще раз подчеркнуть, что инъекции БТА как терапевтическое воздействие редко используются как монотерапия, чаще в составе комплексного лечения, что позволяет расширить возможности традиционных лекарственных и нелекарственных методик (лечебная физкультура, массаж и мануальная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, БОС/био?логическая обратная связь, психотерапия и другие). Результаты контролируемых клинических исследований и собственный опыт авторов показывает, что лечение БТА хорошо переносится пациентами, имеет минимальные побочные эффекты. Инъекции БТА должен проводить квалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя. Немаловажно, что инъекции можно проводить амбулаторно в условиях процедурного кабинета.

Для практикующих врачей, регулярно сталкивающихся с проблемой хронической боли, препараты БТА являются новым ценным лекарственным средством при лечении пациентов с тяжелым течением болевых синдромов.

Литература

Артеменко А.Р., Орлова О. Р. Ботокс (токсин ботулизма типа А) в профилактическом лечении мигрени. Лечение нервных болезней, 2004, Том 5, N. 2 (14), С. 14-18.
Артеменко А.Р., Орлова О. Р. Ботулинотерапия — новый подход к профилактическому лечению первичных головных болей. Практическая неврология (приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова), 2007, Выпуск 2, С. 45-49.
Куцемелов И. Б. Клинико-эпидемиологический анализ первичных головных болей взрослого городского населения. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2005, 25 с.
Мингазова Л. Р. Клинико-физиологический анализ и лечение миофасциального болевого синдрома лица. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2005, 25 с.
Мозолевский Ю. В. Ботокс возвращает на корт. Журнал «Теннис и гольф», 2000, № 3(6), С. 5.
Орлова О.Р., Яхно Н. Н. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике, М.: Каталог, 2001, 201 с.
Орлова О. Р. Фокальные дистонии: клиника патогенез, лечение с использованием токсина ботулизма. Автореф. дисс. доктора. мед. наук, М., 2000, 48 с.
Солоха О. А. Неврологические аспекты синдрома плечелопаточной периартропатии. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2004, 20 с.
Abbott J.A., Jarvis S. K., Lyons S. D., Thomson A., Vancaille T. G. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2006; 108(4): 915-923.
Aoki K. R. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management. Headache 2003; 43 (Suppl 1): S9-15.
Arezzo J. C. Possible mechanisms for the effects of botulinum toxin on pain. Clin. J. Pain, 2002; 18: 125-132.
Babcock M.S., Foster L., Pasquina P., Jabbari B. Treatment of pain attributed to plantar fasciitis with botulinum toxin a: a short-term, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Am. J. Phys. Med. Rehabil, 2005; 84(9): 649-654.
Blumenfeld A.M, Binder W., Silberstein S. D., Blitzer A. Procedures for administering botulinum toxin type A for migraine and tension-type headache. Headache, 2003; 43(8): 884-891.
Brin M.F., Jankovic J., Hallett M. (Eds). Scientific and Therapeutic Aspects of Botulinum Toxin. Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 507 p.
Cheng C.M., Chen J. S., Patel R. P. Unlabeled uses of botulinum toxins: a review, part 2. Am. J. Health Syst. Pharm. 2006; 63(3): 225-232.
Cutrer F.M., Pottelkow M. R. Cephalalgic alopecia areata: a syndrome of neuralgiform head pain and hair loss responsive to botulinum A toxin injection. Cephalalgia, 2006; 26(6): 747-751.
De Andres J., Cerda-Olmedo G., Valia J. C., Monsalve V., Lopez-Alarcon, Minguez A. Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain. Clin. J. Pain, 2003; 19(4): 269-275.
Diener H-C., Limmroth V., Katsarava Z. Medication-Overuse Headache. In: Goadsby P.J., Silberstein S. D., Dodick D. W. (eds.). Chronic daily headache for clinicians. London: BC Decker Inc, 2005: 117-128.
Dodick D.W., Mauskop A., Elkind A. H., DeGryse R., Brin M. F., Silberstein S. D. Botulinum toxin type a for the prophylaxis of chronic daily headache: subgroup analysis of patients not receiving other prophylactic medications: a randomized double-blind, placebo-controlled study. Headache, 2005; 45(4): 315-324.
Eross E.J., Gladstone J. P., Lewis S., Rogers R., Dodick D. W. Duration of migraine is a predictor for response to botulinum toxin type A. Headache, 2005; 45(4): 308-314.
Freitag F. G. Botulinum toxin type A in chronic migraine. Expert Rev. Neurother, 2007; 7(5): 463-770.
Gobel H. Botulinum toxin in migraine prophylaxis. J. Neurol, 2004; 251(Suppl. 1): 8-11.
Gobel H., Heinze A., Heinze-Kuhn K., Austermann K. Botulinum toxin A in the treatment of headache syndromes and pericranial pain syndromes. Pain, 2001; 91: 195-199.
Gobel H., Heinze A., Reichel G., Hefter H., Benecke R. Efficacy and safety of a single botulinum type A toxin complex treatment (Dysport) for the relief of upper back myofascial pain syndrome: results from a randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Pain, 2006; 125(1-2):82-88.
Headache Classification Subcommittee, International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia, 2004; 24(Suppl. 1): 1-160.
Jakubowski M., McAllister P. J., Bajwa Z. H., Ward T. N., Smith P., Burstein R. Exploding vs. imploding headache in migraine prophylaxis with Botulinum Toxin A. Pain, 2006; 125(3): 286-295.
Kapural L., Stillman M., Kapural M., McIntyre P., Guirgius M., Mekhail N. Botulinum toxin occipital nerve block for the treatment of severe occipital neuralgia: a case series. Pain Pract, 2007; 7(4): 337-340.
Lipton R.B., Stewart W. F., Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache, 2001; 41: 646-657.
Liu H.T., Tsai S. K., Kao M. C., Hu J.S. Botulinum toxin A relieved neuropathic pain in a case of post-herpetic neuralgia. Pain Med, 2006; 7(1): 89-91.
Mahowald M.L., Singh J. A., Dykstra D. Long term effects of intra-articular botulinum toxin A for refractory joint pain. Neurotox. Res, 2006; 9(2-3): 179-188.
Martelletti P., van Suijlekom H. Cervicogenic headache: practical approaches to therapy. CNS Drugs, 2004; 18(12): 793-805.
Marziniak M., Voss J., Evers S. Hypnic headache successfully treated with botulinum toxin type A. Cephalalgia, 2007; 27(9): 1082-1084.
Mathew N.T., Kailasam J., Meadors L. Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Nummular Headache: Four Case Studies. Headache, 2007; [Epub ahead of print].
Ondo W.G., Gollomp S., Galvez-Jimenez N. A pilot study of botulinum toxin A for headache in cervical dystonia. Headache, 2005; 45(8): 1073-1077.
Rozen D., Sharma J. Treatment of tension-type headache with botox: a review of the literature. Mt. Sinai J. Med, 2006; 73(1): 493-498.
Schulte-Mattler W.J., Krack P. Treatment of chronic tension-type headache with botulinum toxin A: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. Pain, 2005; 109(1-2): 110-114.
Schulte-Mattler W.J., Wieser T., Zierz S. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin: a pilot study. Eur. J. Med. Res, 1999; 4(5): 183-186.
Silberstein S. D. Chronic daily headache. JAOA, 2005; 105(Suppl. 2): 23-29.
Silberstein S. D. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000; 55: 754-762.
Silberstein S.D., Stark S. R., Lucas S. M., Christie S. N., Degryse R. E., Turkel C.C. Botulinum toxin type A for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin. Proc, 2005; 80(9): 1126-1137.
Song P.C., Schwartz J., Blitzer A. The emerging role of botulinum toxin in the treatment of temporomandibular disorders. Oral Dis, 2007; 13(3): 253-260.
Sostak P., Krause P., Forderreuther S., Reinisch V., Straube A. Botulinum toxin type-A therapy in cluster headache: an open study. J. Headache Pain, 2007; 8(4): 236-241.
Turk U., Ilhan S., Alp R., Sur H. Botulinum toxin and intractable trigeminal neuralgia. Clin. Neuropharmacol, 2005; 28(4): 161-162.
von Lindern J. J., Niederhagen B., Berge S., Appel T. Type A botulinum toxin in the treatment of chronic facial pain associated with masticatory hyperactivity. J. Oral Maxillofac. Surg, 2003; 61(7): 774-778.
Wheeler A. H. Botulinum toxin A, adjunctive therapy for refractory headaches associated with pericranial muscle tension. Headache, 1998; 38(6): 468-471.
Wong S.M., Hui A. C., Tong P. Y., Poon D. W., Yu E., Wong L. K. Treatment of lateral epicondylitis with botulinum toxin: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann. Intern. Med, 2005; 143(11): 793-797.

Источник: Русский медицинский журнал, 05 февраля 2008 г, том 16, специальный выпуск «Болевой синдром».