Ксефокам (лорноксикам): возможности применениядля лечения болевых синдромовДанилов А.Б., Гак С.Е. Хотя в настоящее время известно уже около ста нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) различных классов, поиск новых представителей этой группы продолжается. Это связано с потребностью в препаратах, имеющих как оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, так и высокую степень безопасности. При использовании традиционных НПВП противовоспалительные, жаропонижающие и антиангинальные эффекты всегда сочетаются с ульцерогенным гастротоксическим действием и могут привести к повреждению слизистой желудочно–кишечного тракта, нарушению функции почек и др. [1]. Этот риск связан с основным механизмом действия НПВП – неизбирательным торможением биосинтеза простагландинов в различных органах. Такие широко используемые в настоящее время анальгетики, как метамизол, входящий в состав некоторых комбинированных препаратов (баралгин, максиган и т.д.), как и более современный кеторолак имеют неблагоприятный профиль побочных эффектов и низкие противовоспалительные свойства, в то время как у большинства других НПВП недостаточны анальгетические свойства [2,3]. Поэтому появление на фармацевтическом рынке препарата лорноксикам, выпускаемого компанией «Никомед» под торговой маркой «Ксефокам» [4], привлекло внимание врачей всех специальностей. Ксефокам представляет собой НПВП с выраженным анальгетическим действием вследствие ингибирования синтеза простагландинов, угнетения изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) и подавления образования свободных радикалов из активированных лейкоцитов и лейкотриенов. Ксефокам также активно стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что является дополнительным физиологическим механизмом купирования болевых синдромов любой интенсивности и локализации [5]. Период полувыведения Ксефокама из плазмы составляет приблизительно 4 ч, что значительно меньше аналогичного периода у других НПВП группы оксикамов. Благодаря такому короткому периоду полувыведения из плазмы Ксефокам обладает меньшей выраженностью побочных эффектов, так как в период между введениями доз возможно восстановление физиологического уровня простагландинов, необходимого для защиты слизистой желудка и поддержания нормального кровотока в почках [6], при этом отсутствует кумуляция и риск передозировки [5]. Абсолютная биодоступность препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в плазме достигается уже через 15 мин. после внутримышечного введения, а степень связывания с белками плазмы составляет 99%, что, однако, не препятствует активному проникновению его в сустав. Исследования проникновения Ксефокама в синовиальную жидкость, в том числе и у больных со связанной с ревматоидным артритом или остеоартритом экссудацией в коленные суставы, показали, что в суставах длительное время сохраняется активность препарата – даже в то время, когда в плазме его концентрация снижается до уровня, предшествовавшего введению дозы [7]. Препарат полностью метаболизируется в печени под действием цитохрома Р450 с образованием фармакологически неактивных метаболитов, примерно одна треть которых выводится почками с мочой, а две трети – печенью и кишечником, при этом энтеропеченочная циркуляция отсутствует. Такой двойной путь экскреции снижает нагрузку на данные органы и улучшает переносимость Ксефокама, поэтому при легкой и умеренной степени печеночной и/или почечной недостаточности коррекции его дозы не требуется [8]. Фармакокинетические процессы у лиц пожилого возраста и молодых людей при использовании препарата протекают примерно одинаково, поэтому какой–либо коррекции дозы препарата у пожилых также не требуется [8]. Ксефокам рапид: таблетки со скоростью действия инъекционных препаратов
С целью достижения быстрого обезболивающего эффекта без использования парентерального (внутримышечного) пути введения, характерного для «стандартных» НПВП, компанией Никомед был разработан продукт новых лекарственных технологий – препарат Ксефокам Рапид. Это таблетированный препарат, который предназначен для быстрого и эффективного лечения острой боли. Фармакокинетика Ксефокама Рапид соответствует внутримышечному пути введения препарата. Время начала обезболивающего действия препарата сокращается с 30–40 до 10–15 мин., т.е. практически в три раза. Это достигается благодаря уникальному составу и конструкции новой таблетки Ксефокам Рапид. Лорноксикам, содержащийся в таблетке Ксефокам Рапид, помещен в микрогранулы, покрытые буферным веществом. Покрытие гранул, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, в которой лорноксикам быстро растворяется и всасывается в кровь. В любом препарате должно соблюдаться равновесие между эффективностью и безопасностью. В случае с Ксефокамом хорошая гастроинтестинальная переносимость совпадает с большим, чем у ацетилсалициловой кислоты (АСК), трамадола и напроксена, анальгезирующим эффектом, что обеспечивает ему позицию полезного дополнения к ряду доступных НПВП. Однако, подобно другим НПВП, Ксефокам может снижать клубочковую фильтрацию у определенной группы лиц, например у послеоперационных пациентов со сниженным объемом циркулирующей крови и электролитными сдвигами, когда локальный синтез простагландинов с их сосудорасширяющим эффектом важен для поддержания почечного гомеостаза. Действие Ксефокама может послужить причиной последующего нарушения функции почек, поэтому пациентам этой категории он должен назначаться с соблюдением особых мер предосторожности [9]. Отмечены также изменения показателей свертываемости крови (незначительное увеличение времени гемостаза и времени коагуляции, а также небольшое уменьшение тромболитической активности), однако эти изменения были в пределах нормальных показателей [10]. В общем, в отличие от других НПВП, Ксефокам обладает низкой гепато–, нефро– и гематотоксичностью, хорошей гастроинтестинальной переносимостью, его аллергический потенциал также был признан низким [10]. Применение Ксефокама в неврологической практике Боль в спине является одной из самых распространенных причин обращения к врачу. НПВП являются основной группой препаратов для лечения дорсалгий. Проведенные клинические исследования продемонстрировали эффективность применения Ксефокама при лечении как острой, так и хронической боли в спине. Ксефокам в дозе 8 мг, примененный перорально или внутримышечно, снижал боль эффективнее, чем плацебо [11]. В другом исследовании было показано, что Ксефокам в дозе 16 мг, вводимый перорально, оказывал обезболивающий эффект у 94% пациентов через 1 ч после приема препарата, а средняя продолжительность данного эффекта составила 8–9 ч [12]. Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза/сут. оказывает обезболивающий эффект, сопоставимый с эффектом диклофенака в дозе 50 мг 3 раза/сут. и хорошо переносится пациентами [13]. После внутривенного введения Ксефокама в дозе 4 или 8 мг/сут. пациентам с острой болью в пояснице отмечалось клиническое улучшение. Ученые также зарегистрировали повышение уровня эндогенных опиоидов, динорфина и βэндорфина. Эти данные свидетельствуют о том, что Ксефокам активирует центральные механизмы анальгезии [14]. В двойном слепом исследовании с участием 220 пациентов Ксефокам Рапид сравнивали с диклофенаком калия. Основной целью исследования было определить время начала действия препарата и его начального эффекта при различных курсах лечения. Результаты исследования показали, что начало обезболивания наступало быстрее (около 6 мин.) для Ксефокама Рапид по сравнению с диклофенаком калия, однако это различие не было статистически достоверным (р=0,51). Ксефокам Рапид снижал болевые ощущения значительно лучше (р=0,018 для полного обезболивания, р=0,003 для суммарного изменения интенсивности боли) и был значительно более эффективен в течение всего периода исследования (6 дней) [15]. Эффективность была продемонстрирована и при более длительном применении Ксефокама. Результаты 2 параллельных рандомизированных двойных слепых исследований приведены ниже. Ксефокам в дозе 4 мг в 2 раза/сут. и диклофенак в дозе 50 мг 2 раза/сут. в течение 14–дневного исследования были более эффективными, чем плацебо, и оказывали сопоставимый обезболивающий эффект (80% пациентов в каждой из групп испытывали уменьшение боли) [16]. Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза/сут. по эффективности обезболивания (как в покое, так и при движении) превосходил напроксен в дозе 500 мг 2 раза/сут. и плацебо, а также имел лучшие показатели по опроснику Освестри [Oswestry] (данный опросник позволяет определять степень инвалидизации при болях в пояснице). Кроме того, пациенты, принимающие Ксефокам, употребляли меньше дополнительных анальгетиков, чем пациенты из других групп [17]. По данным исследования межрегионального противоболевого центра в г. Новосибирск с участием пациентов с вертеброгенным болевым синдромом, действие Ксефокама в дозе 8 мг 2 раза/сут. в течение 3 нед. по эффективности и безопасности значительно превосходило действие индометацина в дозе 75 мг 3 раза/сут. [18]. Таким образом, Ксефокам является эффективным лекарственным препаратом для лечения болей в спине. Применение Ксефокама в ревматологии Помимо сильного анальгетического действия, Ксефокам обладает выраженным противовоспалительным эффектом (в отличие от таких НПВП, как кеторолак, метамизол, парацетамол), что с успехом позволяет применять его в лечении ревматических заболеваний. Появление нового НПВП особенно важно ввиду того, что многих больных не удовлетворяет терапия имеющимися препаратами. Поэтому появление Ксефокама позволяет расширить спектр применяемых НПВП и оптимизировать лечение больных с учетом их индивидуальных особенностей. Особое внимание привлекают сообщения о том, что Ксефокам может стимулировать синтез протеогликанов, а также ослаблять деструктивные эффекты, имеющие место при ревматоидном артрите [6,10,19]. Сравнение Ксефокама с плацебо и традиционно используемыми для лечения ревматоидного артрита НПВП было осуществлено более чем в 10 двойных слепых рандомизированных исследованиях, выполненных как в России, так и за рубежом, и включавших в общей сложности более 2 тыс. больных [7,10,20,21]. Учитывались индекс суставов Ричи, количество вовлеченных суставов, продолжительность утренней скованности, облегчение боли и функциональной способности, а также общие оценки эффективности, сделанные пациентами и врачами. Было показано, что прием даже 2 мг Ксефокама 2 раза/сут. был эффективнее, чем плацебо [22]. При этом была отмечена связь между дозой и эффектом: прием 4 мг Ксефокама 3 раза/сут. или 8 мг 2 раза/сут. был более эффективен, чем прием 2–4 мг 2 раза/сут. [10]. Сравнение с пироксикамом на протяжении курса терапии в 12 нед. показало, что применение Ксефокама в дозе 4 мг 2 раза/сут. практически эквивалентно приему 20 мг пироксикама [23]. При сравнении Ксефокама и диклофенака в течение 12 нед. наибольшее улучшение индекса суставов Ричи отмечено у больных, принимавших Ксефокам в дозе 4 мг 3 раза/сут. (улучшение на 25%) или 8 мг 2 раза/сут. (улучшение на 24%); у больных, принимавших 50 мг диклофенака 3 раза/сут., индекс Ричи улучшался только на 20%. Действие Ксефокама в течение последующих 9 мес. исследования сохранялось или усиливалось [23]. Также была доказана эффективность Ксефокама при внутрисуставном введении для купирования синовитов у больных ревматоидным артритом [24]. Многочисленные исследования эффективности Ксефокама у больных с остеоартритом коленного и тазобедренного суставов подтвердили, что доза Ксефокама 8 мг 2 раза/сут. значительно превосходит плацебо [10]. Долговременная эффективность Ксефокама оценивалась в открытом многоцентровом исследовании с участием 132 пациентов (в возрасте >65 лет), у 104 из которых был остеоартрит коленного и тазобедренного суставов, а у 28 – ревматоидный артрит. Прием 8 мг Ксефокама 2 раза/сут. в течение 12 мес. приводил к значительному снижению боли, которое определялось с помощью индекса Lequesne и визуальной аналоговой шкалы [25]. Применение Ксефокама для купирования послеоперационной боли Во время и после операции из поврежденных тканей высвобождаются медиаторы боли и простагландины, а НПВП специфически уменьшают локальную, спинальную и центральную сенсибилизацию по отношению к возникающим болевым импульсам. Применение НПВП позволяет значительно снизить дозу опиоидов, а иногда даже полностью отказаться от них. Важен и противовоспалительный эффект НПВП, вследствие которого значительно улучшается течение репаративных процессов, уменьшается отек, снижается риск расхождения швов [26]. В большинстве исследований, оценивающих эффективность обезболивающего действия Ксефокама при послеоперационных болях, его сравнивали с другими НПВП и опиоидами. При использовании после ламинэктомии или дискэктомии пациентом метода контролируемого обезболивания, когда он сам регулирует введение препаратов с помощью специального устройства, Ксефокам в дозе 20 мг/сут. внутривенно по обезболивающему эффекту был эквивалентен 22 мг морфина [27]. При этом в начале введения пациенты использовали несколько большую дозу Ксефокама по сравнению с морфином, однако затем доза вводимого Ксефокама оставалась примерно на одном уровне, в то время как доза вводимого морфина постоянно возрастала. Внутримышечная инъекция 16 мг Ксефокама по сравнению с внутримышечным введением 100 мг трамадола вызывала достоверно лучшее обезболивание, оцениваемое на основании вербальной рейтинговой шкалы в течение 8 ч после операции на передней крестообразной связке. Пациенты для обезболивания использовали меньшее количество Ксефокама по сравнинию с трамадолом (58 и 77% соответственно). 82% пациента оценивали обезболивающий эффект после применения Ксефокама как «хороший», «очень хороший» или «отличный», а после применения трамадола подобные оценки дали только 49% пациентов [28]. Эффективность обезболивания от внутривенного введения Ксефокам в дозе 4 мг и 8 мг была сопоставима с аналогичным применением опиоидного петидина в дозе 50 мг у 80% пациентов после ламинэктомии [29]. В проведенном в Греции исследовании эффективность обезболивания и толерантность к Ксефокаму, применяемому в комбинации с морфином в условиях контролируемого пациентом обезболивания, была изучена у пациентов, подвергнутых чреспузырной простатэктомии. Результаты показали, что комбинация Ксефокам/морфин более эффективна и позволяет уменьшить потребность в использовании дополнительных доз морфина (р=0,016) [30]. В ряде исследований проверялись преимущества применения Ксефокама в дозе 8 мг по сравнению с другими препаратами для купирования болей после операций. Пациентам перед тонзилэктомией внутримышечно вводили либо Ксефокам в дозе 8 мг, либо диклофенак в дозе 75 мг, либо парацетамол в дозе 1000 мг. Оценка боли пациентами посредством вербальной рейтинговой шкалы свидетельствовала о достоверно более слабых болях после хирургической операции у пациентов, которые применяли Ксефокам [31]. Применение Ксефокама при других болевых синдромах Применение Ксефокама при зубной боли Исследования по применению Ксефокама во время стоматологических операций демонстрируют его эффективность при лечении сильных зубных болей. При проведении основных стоматологических операций внутримышечные инъекции Ксефокама и морфия обеспечивают лучшее обезболивание, чем введение плацебо (p<0,0001). Анальгезирующие эффекты Ксефокама в дозе 8 мг и морфина в дозе 20 мг являются сходными и оба эти препарата были эффективнее, чем Ксефокам в дозе 4 мг, эквивалентный 10 мг морфина [32]. В исследовании с участием 203 пациентов стандартные дозы Ксефокама по 4 и 8 мг сравнивались с АСК 650 мг и плацебо. Ксефокам в дозе 4 и 8 мг оказывал быстрый обезболивающий эффект, не отличающийся на пике действия от АСК в дозе 650 мг и длившийся 9–10 ч. Дозы Ксефокама 4 и 8 мг существенно превосходили 650 мг АСК по длительности действия и позволяли отсрочить повторное введение препарата [33]. В другом исследовании с участием 252 пациентов возрастающие дозы Ксефокама (4, 8, 16 и 20 мг), вводимые внутримышечно, сравнивались со стандартными дозами морфина (10 и 20 мг) и плацебо. Обнаруженная зависимость эффекта от дозы для внутримышечно вводимого Ксефокама показывает, что дозы 8 и 16 мг являются значительно более эффективными, чем дозы 2 и 4 мг [32,34,35]. Тем не менее обезболивающий эффект достигает насыщения при дозах более 16 мг [36]. Следовательно, Ксефокам, в отличие от морфина, имеет максимум эффективности [37]. Применение Ксефокама после акушерских и гинекологических операций Для снятия высокоинтенсивных болей при гинекологических операциях Ксефокам в дозе 8 мг при внутривенном введении был более эффективен, чем трамадол в дозе 50 мг. Полученные данные были подтверждены во время исследования эффективности препарата у 78 пациенток после гистерэктомии, испытывающих боли умеренной и высокой интенсивности. Ксефокам вызывал уменьшение болей в большей степени, чем трамадол, уменьшал потребность в повторном введении препарата и вызывал меньшее количество побочных реакций [38]. В другом исследовании было обнаружено, что одноразовая пероральная доза Ксефокама 2 или 4 мг обеспечивала уменьшение обусловленных эпизиотомией болей умеренной и высокой интенсивности так же, как и АСК 600 мг [39]. Заключение Таким образом, Ксефокам является мощным обезболивающим и противовоспалительным препаратом с документально подтвержденной эффективностью для лечения разнообразных состояний, сопровождающихся болями и воспалением. Доказана высокая клиническая эффективность Ксефокама при ревматоидном артрите, остеоартрите, болях в пояснице, послеоперационных болях. Ксефокам оказался по крайней мере эквивалентен, а по данным многих исследований и более эффективен, чем такие НПВП, как диклофенак, индометацин, пироксикам, напроксен, кеторолак [4]. При применении Ксефокама парентерально при послеоперационных болях его анальгетический эффект не уступал средним дозам опиоидов (морфин, трамадол). Ксефокам может использоваться в качестве монотерапии, а в таких ситуациях, как послеоперационные боли, – совместно с опиоидами, что благодаря синергизму позволяет снизить дозу последних. Оптимальная доза Ксефокама при болевом синдроме составляет 8 мг 2 раза/сут. При выраженном болевом синдроме вначале необходим прием ударной дозы 16 мг, далее по мере надобности дозу увеличивают с шагом 8 мг, доводя ее в первые 24 ч до 32 мг, в дальнейшем принимают по 8 мг 2 раза/сут. При лечении ревматоидных заболеваний доза подбирается индивидуально, но не менее 4 мг 2 раза/сут. Ксефокам хорошо переносится, степень его безопасности аналогична диклофенаку и превышает таковую у индометацина, пироксикама, напроксена. В отличие от такого НПВП, как кеторолак, Ксефокам можно принимать длительное время. Таким образом, Ксефокам (лорноксикам) как представитель группы НПВП является существенным дополнением к имеющимся фармакологическим средствам для лечения состояний, сопровождающихся болями и воспалением, и может широко использоваться в практике врачей различных специальностей, включая, помимо врачей общей практики, неврологов, ревматологов, хирургов, акушеров–гинекологов, травматологов, стоматологов. Литература
Смотрите также |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|