Патогенетическое лечение цефалгических приступов при мигрени

Старикова Н.Л.

Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза мигрени, достигнутый за последние годы, при лечении этого распространенного заболевания нередко возникают проблемы, связанные как с недостаточной эффективностью лекарственных препаратов, так и с их стоимостью. Кроме того, ряд препаратов и даже целые фармакологические группы, традиционно используемые за рубежом, отсутствуют в отечественной аптечной сети.

По данным популяционных исследований, мигренью страдают от 9 до17% населения [13], в США число пациентов достигает 30 млн. человек. При этом в соответствии с представлениями о гендерных различиях в заболеваемости мигрень обнаруживается у 10% мужчин и 23% женщин [12]. Мигрень значительно ухудшает качество жизни пациентов, оказывая неблагоприятное воздействие на их профессиональные возможности, на личную и семейную жизнь. Страдает и качество жизни членов семей больных мигренью. Цефалгические приступы у больных мигренью нарушают трудоспособность. Кроме того, мигрень является одним из факторов риска инсульта у молодых женщин [16].

Традиционно существуют два подхода к лечению цефалгических атак при мигрени. Первый из них предполагает начало терапии приступов с анальгетиков и неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП). При неэффективности НПВП в схему лечения вводятся рецептурные специфические антимигренозные медикаменты. Такой «ступенчатый» подход обеспечивает постепенный подбор терапии приступа, оставляя в резерве производные эрготамина и триптаны, но зачастую обусловливает недостаточную эффективность обезболивания, снижение качества жизни пациента в связи с ложной резистентностью мигренозных приступов к лечению, развитие лекарственного абузуса [8]. Другой, так называемый стратифицированный подход к лечению заключается в определении показаний к назначению конкретных групп препаратов с самого начала терапии и предусматривает терапию мигренозных приступов средней и высокой интенсивности препаратами группы триптанов.

В последние годы значительно изменились представления о патогенезе мигрени, которая рассматривается как заболевание с первичной нейрогенной церебральной дисфункцией, при котором сосудистые изменения во время приступа носят вторичный характер (нейрогенная теория патогенеза) [1]. При этом ключевую роль играет система тройничного нерва, опосредующая влияние структур центральной нервной системы на сосудистую сеть, что дает основания говорить о тригемино-васкулярной системе [3].

Среди механизмов развития цефалгического приступа при мигрени большое значение придается нейрогенному асептическому воспалению, развивающемуся вследствие выделения из терминалей чувствительных нервных волокон вазоактивных нейропептидов (субстанции Р, нейрокинина А, кальцитонин-ген-зависимого пептида) [1].

Триптаны – селективные агонисты рецепторов 5-HT1B и 5-HT1D; некоторые из них действуют и на рецепторы 5-HT1F. Механизм действия заключается в вазоконстрикции интракраниальных экстрацеребральных сосудов (путем воздействия на рецепторы 5-HT1B), угнетении активности периферических нейронов тригеминальной системы (воздействие на рецепторы 5-HT1D и 5-HT1F с торможением выделения медиаторов нейрогенного воспаления) и блокировании передачи в тригеминальном ядре [14]. В настоящее время класс триптанов представлен 7 препаратами: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, фроватриптан, элетриптан. Триптаны уменьшают головную боль, а также сопутствующие симптомы (тошноту, рвоту) и считаются показанными при мигренозных атаках с умеренным и значительным нарушением повседневной активности или резистентных к препаратам других фармакологических групп.

Первым и самым изученным из препаратов этой группы является суматриптан. Только в клинических исследованиях по лечению мигрени суматриптаном пролечены 300 тысяч приступов у 88 тысяч пациентов [17]. По данным плацебо-контролируемых исследований, он показал высокую эффективность в дозах 100 и 50 мг [11] и считается препаратом первой линии для купирования мигренозных атак [14]. Среди ожиданий пациентов в отношении препаратов для купирования приступа лидируют быстрое начало действия препарата (45% пациентов) и длительность действия (55%) [10]. Суматриптан в полной мере отвечает этим требованиям: при пероральном приеме он уменьшает интенсивность боли уже через 30–60 минут [14]. При этом терапия оказывается более действенной, если препарат принят в начале цефалгического приступа [7,15]. Суматриптан эффективно купирует головную боль и при рецидиве приступа [5]. Препарат оказался эффективным в лечении различных клинических вариантов мигрени, в том числе катамениального [7], мигрени, осложненной лекарственным абузусом [4], а также головных болей немигренозного характера у пациентов, страдающих мигренью [9].

Суматриптан хорошо переносится пациентами, побочные явления (ощущения жара, покалывания или давления в различных частях тела) немногочисленны и считаются характерными для всей группы триптанов [17]. С учетом вазоконстрикторного механизма его действия препарат противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями и заболеваниями периферических сосудов [17].

Однако приверженность пациентов к суматриптану невысока из-за дороговизны оригинального препарата. Вместе с тем все более широкое распространение приобретает отечественный препарат суматриптана – Амигренин, показавший в открытом несравнительном исследовании эффективность в отношении мигренозных головных болей умеренной интенсивности с постепенным началом [2].

С целью оценки эффективности и переносимости препарата Амигренин в купировании цефалгических приступов у больных мигренью, а также возможностей прогнозирования терапевтического действия препарата и показаний для его применения в зависимости от клинических особенностей мигрени проведено открытое проспективное сравнительное исследование.

Материал и методы

Обследованы 20 женщин, больных мигренью; из них 18 страдали мигренью без ауры, а две – мигренью с аурой (типичная аура с мигренозной головной болью – ICHD-II). Возраст обследованных пациенток составил от 29 до 53 лет (средний возраст – 42,75 года). Диагноз устанавливался в соответствии с классификацией Международного общества головной боли (вторая редакция, 2004 год). Обследование проводилось в амбулаторных условиях. В обследование включались пациентки, последовательно обращавшиеся за помощью в Центр головной боли. При нейровизуализации ни у кого из них не выявлено патологических изменений головного мозга. Исследование проводилось по следующему протоколу, соответствующему рекомендациям Международного общества головной боли и принятому в изучении эффективности противомигренозных препаратов.

Больным мигренью было предложено принять 1 таблетку (50 мг) Амигренина в начале цефалгического приступа при умеренной интенсивности головной боли, отметив интенсивность цефалгии в баллах по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до приема, и оценить головную боль (в баллах ВАШ) через 30 минут; 1 час; 1,5; 2 часа; через 24 часа и 48 часов после приема препарата. Исследование включало прием Амигренина на протяжении двух приступов. Все пациентки вели дневники головной боли. Затем пациенткам было предложено испытать действие парацетамола (2 таблетки, 1000 мг) в качестве препарата сравнения по такому же протоколу. В конце исследования каждая пациентка оценивала действие обоих препаратов по 5-балльной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно, плохо). На входе в исследование больные заполняли опросники MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire), позволяющий оценить степень дезадаптации пациента в связи с мигренозными атаками, и Migraine-ACT (Assessment Current Treatment), показывающий удовлетворенность пациента препаратами для купирования приступа. В исследование не включались пациентки с хронической мигренью, с комбинацией мигрени и головной боли напряжения, а также с лекарственным абузусом. Основные клинические характеристики группы обследованных представлены в таблице 1.

Обследованные пациентки страдали мигренью в течение длительного срока: продолжительность заболевания составила от 2 до 35 лет (средняя продолжительность 19,52 лет). В большинстве случаев заболевание дебютировало в подростковом или молодом возрасте: от 6 до 37 лет (средний возраст дебюта 23,20 года). У 9 пациенток мигрень прослеживалась в семейном анамнезе. Заболевание в группе обследованных характеризовалось наличием частых и продолжительных приступов интенсивных головных болей продолжительностью 4–72 часа, сопровождавшихся тошнотой и в ряде случаев рвотой, а также светобоязнью и звуковой гиперестезией; головная боль усиливалась при физической нагрузке. Мигрень с аурой, диагностированная у двух пациенток, проявлялась появлением фотопсий и «цветных звездочек» в полях зрения обоих глаз перед цефалгическим приступом, удовлетворявшим критериям мигрени. В качестве провоцирующих моментов приступа пациентки указывали перемену погоды (3 чел.), пребывание в душном или шумном помещении (1 чел.), переутомление (2 чел.), прием минимальных доз алкоголя (красное вино, 1 чел.). Остальные пациентки не отметили связи приступов головной боли с какими-либо провоцирующими факторами.

Двусторонние, диффузные головные боли наблюдались только у трех пациенток; у остальных цефалгические приступы были односторонними: у 6 – преимущественно справа, у 6 – преимущественно слева, у 5 пациенток наблюдались односторонние цефалгии без преобладания какой-либо из сторон. Частота приступов за предшествовавшие исследованию 3 месяца в группе обследованных составила в среднем 3,45 приступа в месяц (от 1 до 10 приступов в месяц). Средняя длительность цефалгических атак оказалась равной 43,55 часам. Интенсивность головной боли во время приступа по 10-балльной ВАШ составила в среднем 9,35 балла (от 8 до 10 баллов). Болевые приступы значительно ограничивали повседневную активность пациенток: количество баллов по опроснику MIDAS колебалось от 10 до 62, составив в среднем 31,57±19,91. До назначения препарата Амигренин пациентки использовали для купирования болевой атаки различные медикаменты – как правило, комбинированные анальгетики (пенталгин, баралгин, цитрамон, седалгин, темпалгин и т.д.). При этом наблюдалась низкая эффективность принимавшихся анальгетиков и неспецифических противовоспалительных препаратов. Количество принимаемых за время приступа препаратов колебалось от 1 до 30 таблеток, составив в среднем 5,35 таблетки за приступ, что указывает на их недостаточный терапевтический эффект.

Результаты опросника Migraine-ACT также показали низкую удовлетворенность пациенток действием медикаментов: средний показатель по опроснику составил 2,31±1,37 балла, что является показанием для изменения схемы абортивного лечения мигрени.

Результаты исследования

Средняя интенсивность пролеченной Амигренином болевой атаки до приема препарата составила 7,31 балла. Динамика боли после приема Амигренина представлена в таблице 2.

Средняя интенсивность боли через 2 часа после приема Амигренина уменьшилась на 81,66±24,73%.

Следует отметить, что критерием эффективности препаратов для абортивного лечения мигрени считается редукция болевого синдрома на 50% и более.

Пациентки, у которых интенсивность головной боли после приема Амигренина уменьшилась в 2 и более раза по сравнению с исходной, составили группу «респондеров». Динамика числа пациенток, положительно прореагировавших на лечение Амигренином, представлена на рисунке 1.

Через 2 часа после приема Амигренина у всех пациенток наблюдалась положительная динамика. За это же время полный регресс болевого синдрома (до 0 баллов) произошел у 13 больных (65%).

Другим критерием эффективности препаратов для купирования болевой атаки считается отсутствие рецидива боли через 24 и 48 часов. Только у двух из обследованных пациенток цефалгия рецидивировала в указанные сроки (в течение первых суток) и была вновь успешно купирована в одном случае приемом Амигренина (50 мг); другая пациентка для купирования рецидива боли воспользовалась комбинированным анальгетиком.

В качестве препарата сравнения был выбран парацетамол (ацетаминофен), также рекомендованный для лечения мигренозных атак. Результаты лечения мигренозных атак парацетамолом представлены в таблице 3. 

После приема парацетамола у обследованных больных мигренью также наблюдалась редукция болевого синдрома, однако уменьшение интенсивности цефалгии через 0,5; 1,0; 1,5; 2,0 часа после приема парацетамола оказалось менее значительным и статистически не достоверным (р>0,05).

Выраженность болевого синдрома через 2 часа после приема Амигренина оказалась достоверно меньшей, чем через 2 часа после приема парацетамола (t=2,429, p=0,035), при том, что достоверных различий интенсивности цефалгии до приема медикаментов не было (7,31±1,97б и 8,00±2,00б соответственно, p=0,585).

Проведен корреляционный анализ эффективности купирования головной боли через 2 часа после приема препарата Амигренин в зависимости от клинических характеристик мигрени. Не выявлено статистически достоверной корреляционной связи редукции показателя ВАШ через 2 часа с продолжительностью приступов, средней интенсивностью головной боли во время мигренозных атак в анамнезе, с интенсивностью цефалгии во время конкретной атаки, леченной Амигренином.

Эффективность Амигренина не зависела также от частоты болевых приступов, длительности заболевания, возраста дебюта мигрени и количества анальгетиков, обычно принимаемых больными. Не обнаружено и корреляционной зависимости эффективности препарата Амигренин от показателя нарушения повседневной активности пациенток по опроснику MIDAS.

Все обследованные больные положительно оценили действие препарата Амигренин. В целом, если оценить удовлетворенность препаратом Амигренин по 5-балльной шкале, средняя оценка оказалась равной 4,05±0,63 балла (M±StD). Препарат сравнения парацетамол получил оценку 2,0±1,0 балла. Следует заметить, что степень удовлетворенности пациента эффективностью препарата – многофакторный показатель, зависящий как от истинного обезболивающего действия медикамента, так и от ожиданий пациента, в ряде случаев являющихся чрезмерными.

У обследованных пациенток отмечена достоверная корреляционная зависимость субъективной оценки действия препарата Амигренин по 5-балльной шкале от интенсивности головной боли через 1,5 часа после приема Амигренина (p=0,033) и через 2 часа после приема препарата (p=0,018), а также от редукции болевого синдрома (в процентах) через 2 часа (p=0,005). Зависимости субъективной оценки действия препарата от выраженности болевого синдрома через 30 минут и 1 час, а также через 24 и 48 часов после приема Амигренина не отмечено.

По опроснику Migraine-ACT подсчет проводился путем прибавления 1 балла за каждый положительный ответ на вопрос об эффективности и надежности действия анальгезирующего препарата. Таким образом, количество баллов по опроснику колебалось от 0 (действие препаратов неудовлетворительное) до 4 (пациент полностью удовлетворен действием препаратов). Опросник заполнялся пациентками на входе в исследование до начала приема Амигренина. Результат в группе обследованных составил в среднем 2,31±1,37 балла, что показало низкую степень удовлетворенности эффективностью прежде принимавшихся анальгетиков и необходимость изменения медикаментозного лечения приступов.

Обратил на себя внимание тот факт, что из восьми пациенток, удовлетворенных действием избранного ими препарата (3–4 балла по опроснику Migraine-ACT), шесть в качестве такого препарата назвали Амигренин.

Препарат Амигренин хорошо переносился всеми пациентками. Отмечены легкая тошнота (1 пациентка) и ощущение легкого давления в конечностях (3 пациентки) после приема Амигренина. Побочных эффектов действия препарата, которые потребовали бы его отмены, не наблюдалось.

Выводы

  1. Препарат Амигренин показал высокую клиническую эффективность в купировании цефалгических атак у больных мигренью. У всех пациенток отмечена редукция болевого синдрома в течение 2 часов после приема препарата, у 65% пациенток в этот срок боль полностью купирована. В целом по группе обследованных интенсивность головной боли через 2 часа уменьшилась на 81,66%. При этом применение Амигренина позволило сократить количество медикаментов, принимаемых во время приступа: 1 таблетка Амигренина вместо 5,35 таблетки ранее принимавшихся анальгетиков. Отмечен высокий комплайнс пациенток в отношении лечения препаратом.
  2. Побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, и случаев отказа от препарата не отмечено.
  3. Не выявлено зависимости эффективности Амигренина от каких-либо клинических особенностей мигрени (частоты и длительности приступов, интенсивности боли), а также от степени нарушения повседневной активности по шкале MIDAS, что позволяет рекомендовать препарат Амигренин в дозе 50 мг для лечения цефалгического приступа всем группам больных мигренью.

Литература

  1. Амелин А. В. Мигрень: от приступа до профилактики. С-Петербург, 2005, 53 с.
  2. Вейн А. М., Артеменко А. Р. Амигренин в лечении приступа мигрени. Лечение нервных болезней, 2003, № 4, 34–38.
  3. Bartsch T., Goadsby P. J. The trigeminocervical complex and migraine: current concepts and synthesis. Curr Pain Headache Rep., 2003 Oct;7(5):371–6.
  4. Drucker P., Tepper S. Daily sumatriptan for detoxification from rebound. Headache, 1998, 38 (9), 687–690.
  5. Ferrari M. D., James M. H., Bates D., Pilgrim A., Ashford E., Anderson B. A., Nappi G. Oral sumatriptan: effect of a second dose, an incidence and treatment of headache recurrences. Cephalalgia, 1994, 14(5), 330–338.
  6. Goadsby P. J. Migraine: diagnosis and management. Internal Medicine Journal, 2003, 33 (9–10), 436–442.
  7. Landy S., Savani N., Shackelford S., Loftu J., Jones M. Efficacy and tolerability of sumatriptan tablets administered during the mild-pain phase of menstrually associated migraine. International Journal of Clinical Practice, 2004, 58 (10), 913–919.
  8. Lipton R. B., Stewart W. F., Stone A. M., Lainez M. J. A., Sawyer J. P. C. Stratified care vs step care strategies for migraine. JAMA, 2000; 284:2599–605.
  9. Lipton R. B., Stewart W. F., Cady R., Hall C., O’Quinn S., Kuhn T., Gutterman D. Sumatriptan for the range of headaches in migraine sufferers: results of spectrum study. Headache, 2000, 40(10), 783–791.
  10. Malik S. N., Hopkins M., Young W. B., Silberstein S. D. Acute migraine treatment: patterns of use and satisfaction in a clinical population. Headache, 2006, 46(5), 773–780.
  11. McCrory D. C., Gray R. N. Oral sumatriptan for acute migraine (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK.
  12. Molarius A., Tegelberg O. Recurrent headache and migraine as a public health problem – a population-based study in Sweden. Headache, 2006, 46(1), 73–81.
  13. Nachit-Ouinekh F., Dartigues J-F., Chrisostome V., Henry P., Sourgen C., Hasnaoui A. E. Evolution of migraine after a 10-year follow-up. Headache, 2005, 45(10), 1280–1287.
  14. Peatfield R., Dodic D. W. Headaches. Oxford, 2003, p.70–71.
  15. Scholpp J., Schellenberg R., Moeckesch B., Banik N. Early treatment of a migraine attack while pain is still mild increases the efficacy of sumatriptan. Cephalalgia, 2004, 24 (11), 925–933.
  16. Tsourio C., Kittner S. J, Bousser M-J., Alperovitch A. Migraine and stroke in young women. Cephalalgia, 2000, 20(3), 190–199.
  17. Welch K., Mathew N., Stone P., Rosamond W., Saiers J., Gutterman D. Tolerability of sumatriptan: clinical trials and post-marketing experience. Cephalalgia, 2000, 20(8), 687–695.

Источник: Русский Медицинский Журнал

Смотрите также