Диагноз и лечение головной боли у пациентов с артериальной гипертониейПарфенов В.А., ММА имени И.М. Сеченова Головная боль (цефалгия) у пациентов с артериальной гипертонией обычно расценивается, как повышение артериального давления (АД). Вместе с тем роль артериальной гипертонии в генезе головной боли доказана только в некоторых клинических ситуациях [5,6]. В этих случаях ведущее значение в лечении имеет гипотензивная терапия, которая, как правило, приводит к исчезновению головной боли. При повторяющихся приступах головной боли на фоне значительного подъема АД необходимо исключить феохромоцитому, для которой характерны:
У большинства пациентов с артериальной гипертонией головная боль вызвана сопутствующими заболеваниями [5,6]. Всего известно около 50 заболеваний, при которых головная боль может быть основным и даже единственным симптомом. В 1988 году группой международных экспертов [6] была предложена классификация головной боли, в которой головная боль вследствие повышения АД, отнесена к боли сосудистого происхождения. Классификация головной боли
Пациенты с артериальной гипертонией и головной болью, которую нельзя объяснить повышением АД, требуют обследования с целью выяснения причин головной боли и адекватного лечения. Правильно построенный активный расспрос во многом решает проблему диагноза у пациента с головной болью [1,5,6]. Необходимо уточнить особенности головной боли:
У большинства пациентов с артериальной гипертонией и головной болью соматическое и неврологическое обследования не выявляют признаков заболевания, вызывающего цефалгию, а результаты расспроса свидетельствуют в пользу головной боли напряжения или мигрени, поэтому не требуется проведение дополнительных инструментальных методов обследования. Если, однако, по данным анамнеза и/или результатам обследования возникают сомнения относительно возможности другого неврологического или соматического заболевания, то необходимо дополнительное обследование пациента. Субарахноидальное кровоизлияние необходимо исключить при внезапном развитии интенсивной головной боли у пациентов с артериальной гипертонией. По нашим данным [2], у 3% больных, госпитализируемых по «скорой медицинской помощи» с предварительным диагнозом «гипертонический криз», обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние. До широкого внедрения в клиническую практику КТ и МРТ головы электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия были ведущими методами обследования пациента с головной болью, но сейчас эти методы утратили свое прежнее значение и не позволяют полностью исключить неврологическое заболевание, которое можно выявить при КТ или МРТ головы [1,5,6]. Неинвазивное исследование вне– и внутричерепных артерий (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография) имеет большое значение в диагностике стенозов и окклюзий артерий, однако в большинстве случаев они также не позволяют уточнить причину головной боли у пациента с артериальной гипертонией. Когда предполагается связь головной боли с поражением шейного отдела позвоночника, необходимо тщательное мануальное и нейроортопедическое обследование, которое может выявить цервикальный характер головной боли. КТ и МРТ шейного отдела спинного мозга у таких пациентов позволяют выявить межпозвонковые грыжи или другую патологию краниоспинальной области. У большинства пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией, страдающих постоянной или периодически возникающей головной болью, обнаруживаются головные боли напряжения [3]. Характерные признаки головной боли напряжения [1,5,6]:
Среди головных болей напряжения (ГБН) выделяют эпизодические ГБН (менее 15 дней в месяц) и хронические ГБН (15 дней и более в месяц). У части пациентов ГБН возникают сравнительно редко, например, в период стрессовой ситуации или напряженной умственной работы, продолжаются несколько часов и проходят самостоятельно или после приема простых анальгетиков. У других пациентов ГБН более частые, их длительность варьирует от часов до нескольких дней, но характерны длительные «светлые» промежутки без боли. Наконец, некоторых пациентов головные боли беспокоят почти ежедневно и во многих случаях на протяжении многих лет. При обследовании пациентов, страдающих ГБН, не обнаруживается неврологических нарушений, если не имеется сопутствующих неврологических заболеваний. Диагноз основывается на анамнестических данных и исключении других возможных заболеваний, проявляющихся головной болью [1,5,6]. В качестве антидепрессантов при ГБН в течение одного-двух месяцев принимают амитриптилин в дозе 12,5-50 мг/сут, имипрамин в дозе 100-200 мг/сут, анафранил (кломипрамин) по 25-150 мг/сут, флуоксетин по 20 мг/сут, тианептин в дозе 25-37,5 мг/сут или другие. В качестве транквилизаторов используют альпразолам по 0,75-1,5 мг/сут, или другие. В качестве дополнительных средств особо эффективны миорелаксанты. Физические упражнения, массаж, тепловые процедуры, электролечение и другие физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия способствуют расслаблению мышц и часто оказывают положительное психотерапевтическое воздействие на пациента. Причиной периодических приступов интенсивной головной боли у пациентов с артериальной гипертонией, особенно молодого возраста, могут быть приступы мигрени. Характерные признаки мигрени [1,5,6]:
Первые приступы мигрени обычно возникают в детском, юношеском или молодом возрасте, реже – в зрелом и крайне редко – в пожилом. Длительность приступа от часа до трех суток, чаще всего 8–12 часов. Во многих случаях мигрени прослеживается ее наследственный характер, который более выражен по материнской линии. Неврологическое обследование больных мигренью в межприступном периоде не выявляет неврологических нарушений, если нет сочетанного неврологического заболевания. Диагноз мигрени основывается на анамнестических данных и исключении других заболеваний, проявляющихся приступами головной боли [1,5,6]. Лечение приступа мигрени :
Для купирования приступа мигрени используются различные препараты. К препаратам симптоматического (неспецифического) действия относятся ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота и парацетамол изолированно или в виде комбинированных препаратов) и нестероидные противовоспатительные средства (напроксен, диклофенак). При выраженной тошноте и рвоте помогает применение метоклопрамида по 10 мг внутрь или в виде ректальных свечей, домперидона по 10-20 мг внутрь. К патогенентическим (специфическим) антимигренозным препаратам относят дигидроэрготамина мезилат и агонисты серотониновых рецепторов: суматриптан в дозе от 25 до 100 мг внутрь или 6 мг подкожно, золмитриптан в дозе 2,5-5 мг, наратриптан в дозе 2,5 мг внутрь или 1,5 мг подкожно. Дигидергот не рекомендуется при ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражениях периферических и церебральных артерий, что нередко отмечается у пациентов с артериальной гипертонией, особенно в пожилом возрасте. Опыт применения агонистов серотониновых препаратов у пациентов старше 65 лет ограничен, они противопоказаны при ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте миокарда. Профилактика приступов мигрени:
Поскольку различные факторы могут провоцировать приступы мигрени, необходимо у каждого больного определить такие факторы (при их наличии) и обсудить возможности устранения или ослабления их действия. Большое значение имеют рациональная организация режима труда и отдыха, достаточный, но не избыточный сон, психотерапия при повышенной тревожности. Применение лекарственных препаратов с целью предупреждения приступов мигрени показано только при частых (два и более в месяц) и тяжелых приступах мигрени. Длительность лечения составляет не менее одного месяца. В качестве таких препаратов можно использовать b-адреноблокаторы (пропроналол по 20-80 мг/сут, атенолол по 50-100 мг/сут, метопролол по 50-100 мг/сут), трициклические антидепрессанты (амитриптилин по 12,5-75 мг/сут, и другие), транквилизаторы и блокаторы кальциевых каналов (верапамил по 120-240 мг/сут, нимодипин по 60-120 мг/сут). Изолированная гипотензивная терапия у пациентов с мигренью и ГБН
Комбинация гипотензивной терапии и лечения ГБН либо мигрени
Гипотензивная терапия у пациентов с артериальной гипертонией, страдающих мигренью или ГБН, вызывая стойкое снижение АД, нередко не сопровождается уменьшением головной боли и улучшением самочувствия, поэтому многие пациенты прекращают дальнейшее лечение [4]. В таких случаях комбинация гипотензивных препаратов с антидепрессантами (или другими препаратами для лечения мигрени либо ГБН) позволяет улучшить самочувствие пациента и добиться длительного и стойкого снижения АД[4], что составляет основу профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. В упрощенном виде диагноз и лечение головной боли у пациентов с артериальной гипертонией можно представить следующим образом: Литература:
Источник http://rmj.ru Смотрите также |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|