Боль в ревматологии30 ноября 2007г. в рамках научно-практической конференции «Многообразие артритов: диагностика и лечение» состоялся симпозиум «Боль в ревматологии», на котором выступили сотрудники института ревматологии РАМН. «Легче находятся такие люди, которые идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль…». С этой цитаты Юлия Цезаря начал свой доклад о механизмах и возможностях терапии боли д. м. н., зам. директора по научной работе института ревматологии РАМН Ш. Ф. Эрдес., подчеркнув этим высокую значимость купирования боли при лечении ревматологических заболеваний (подробнее…). Заседание продолжила доктор медицинских наук, профессор института ревматологии РАМН Лидия Петровна Ананьева с докладом об особенностях применения опиоидных анальгетиков для купирования неонкологической боли (подробнее…). Кандидат медицинских наук Ирина Степановна Дыдыкина рассказала о более чем 30-летнем опыте применения препарата Вольтарен (подробнее...). Доктор медицинских наук Андрей Евгеньевич Каратеев привёл убедительные данные, доказывающие высокую эффективность и безопасность целекоксибов (подробнее...). Завершила симпозиум кандидат медицинских наук Татьяна Васильевна Дубинина докладом о применении миорелаксантов при боли в спине (подробнее...). Боль в ревматологии — патофизиологические механизмы и новые возможности терапии«Легче находятся такие люди, которые идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль…»
При ревматических болезнях боль присутствует практически в 100% случаев, при этом именно боль определяет качество жизни ревматических больных. Вот почему уменьшение страданий пациента, связанных с болью, является одной из приоритетных задач при ревматических заболеваниях. В исследовании Т.Sokka было показано, что пациенты, у которых интенсивность боли была выше 40 баллов по ВАШ, умирают быстрее. Одной из самых распространенных проблем в ревматологии являются артрозы и артриты. До последнего времени эти нарушения лечились в основном НПВП. Однако при лечении хронических ревматических заболеваний клинический эффект даже при адекватной противовоспалительной терапии НЕДОСТАТОЧЕН. Связано это с тем, что сняв воспаление, мы не успокоили «перевозбужденную» нервную систему. При хронической боли основная цель терапии — снижение интенсивности болевых ощущений до уровня достаточного для осуществления обычной ежедневной активности, нормального ночного сна и вхождения в обычный рабочий ритм. При острой боли боль должна быть подавлена в полной мере всеми возможными терапевтическими методами. Кроме того, при лечении НПВП часто развиваются осложнения (только в США ежегодно происходит около 80 000 серьезных желудочно-кишечных кровотечений и 6 000 смертей связанных с приемом НПВП). Даже при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 (при длительном приеме в больших дозах) также могут развиться желудочно-кишечные кровотечения, приступы бронхиальной астмы, повышение АД и нарушение свертываемости крови Однако в настоящее время существуют препятствия в адекватной терапии наркотическими анальгетиками с которыми сталкивается врач:
Таким образом, переход в лечении боли на наркотические анальгетики необходим тогда, когда ранее проводимая терапия другими препаратами оказалась неэффективной, либо развились (или имеется высокий риск развития) осложнения от приема неопиоидных анальгетиков. Место опиоидных аналгетиков в лечении неонкологической боли
Недавно в 16 странах Европы было проведено масштабное изучение хронической боли, которое открыло новую главу в понимании этой проблемы. Это общеевропейское исследование включило 46000 больных c умеренной и сильной болью (более 5 баллов по 10-бальной шкале) и доказала высокую распространённость выраженной хронической неонкологической боли в популяции. Каждый пятый житель Европы (19%) годами вынужден жить с хронической болью, причём две трети испытывают умеренную (5-7 баллов) и одна треть — сильную боль (8-10 баллов). Для лечения выраженной хронической боли в Европе применяются: НПВП (44%), парацетамол (18%), слабые опиоидные анальгетики (23%). По данным исследования «Боль в Европе» в 23% случаев применяются слабые и в 5% случаев сильные опиоидные анальгетики (Слабые — гидрокодон, пропоксифен, трамадол, кодеин; сильные — морфин, фентанил, метадон, оксикодон, гидроморфон и др.). Таким образом, применение опиоидных анальгетиков при нераковой боли перестало быть редкостью. Интерес к опиоидным анальгетикам усилился в связи с появлением новых опиоидных препаратов с улучшенным профилем польза/риск, а также вынужденным ограничением использования НПВП из-за побочных действий. За последние десятилетия во многих развитых странах появились нормативные документы и рекомендации, разрешающие применение опиоидов при нераковой боли. Эффективность опиоидов при хронической неонкологической боли доказана в контролируемых испытаниях, продемонстрирована с помощью мета-анализа испытаний с применением опиоидных анальгетиков. Показания к назначению опиоидов при неонкологической боли:
Лидия Петворна подробно рассказала об основных этапах лечения опиоидами хронической неонкологической боли (с модификациями, по Collizi, 2005).
При терапии опиоидами возникают следующие вопросы:
Примененеие высоких доз сильных опиоидов вызывает возникновение пиковых концентраций препарата в крови, что грозит развитием многих побочных эффектов и привыканием к препарату. Применение трансдермальных терапевтических систем (ТТС) доставки лекарственных средств является перспективным направлением лечения XXI века. ТТС с фентанилом позволяет: обеспечить непрерывную подачу лекарства через неповреждённую кожу, оказывают длительное терапевтическое действие (от суток до недель), являются аналогом внутривенного капельного введения лекарства, позволяют в условиях амбулаторного применения в десятки раз снизить терапевтическую дозу лекарства при исключении его первичного контакта с печенью. Таким образом, применение опиоидов иногда является единственной возможностью помочь больному. В тоже время безопасное использование опиоидных препаратов при неонкологической боли требует знаний врача об особенностях применения этих препаратов. Вольтарен — современный взгляд с позиции эффективности и безопасности
Первые данные клинической оценки эффективности Вольтарена при ревматоидном артрите были представлены в 1976г. Они показали высокую эффективность и безопасность препарата. 30-летний опыт применения Вольтарена подтвердил эти качества препарата. По мнению академика РАМН В. А. Насоновой «в начале XXI века Вольтарен остается одним из наиболее эффективных препаратов по своей анальгетической и противовоспалительной активности, заслуженно признанным «золотым стандартом» в ревматологии. Вольтарен занял прочные позиции в лечении не только ревматологических заболеваний, но и при других болевых синдромах. Показаниями к применению Вольтарена являются
Вольтарен также используется при
Высокая эффективность и безопасность Вольтарена обусловлены его фармакологическими свойствами. Вольтарен сождержит активное вещество — диклофенак натрия, обладающее выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. Основным механизмом действия является ингибирование циклооксигеназы, что предотвращает развитие воспаления, боли и лихорадки. При воспалительных заболеваниях указанные свойства Вольтарена обеспечивают клинический эффект который характеризуется значительным уменьшением боли в покое и при движении, утренней скованности и припухлости суставов, улучшением их функционального состояния. Короткий период полувыведения препарата обуславливает его высокую безопасность. В настоящее время имеется более 3000 научных статей по исследованию Вольтарена, доказывающих высокую клиническую эффективность в сравнении с современными селективными ингибиторами ЦОГ-2, быстрое наступление эффекта, хорошую переносимость, в том числе в сравнении с другими НПВП, низкую частоту побочных эффектов со стороны ЖКТ, возможность использования у пожилых пациентов и пригодность использования для длительной терапии хронических заболеваний. Сегодня Вольтарен является очень популярным препаратом в связи с достоверно более высокой активностью, чем у селективных блокаторов ЦОГ-2. Вольтарен значительно превосходит генерические аналоги диклофенака по биодоступности и клинической эффективности, не уступает в переносимости современным селективным ингибиторам ЦОГ-2 и имеет широкий спектр лекарственных форм. Неревматологическое применение целекоксиба
Сегодня продолжается дискуссия об эффективности и безопасности целекоксибов. Если апеллировать к фактам, то вырисовывается следующая картина: По данным метанализа (Moore A, 2005) 31 рандомизированного клинического исследования целекоксибы более безопасны по сравнению с традиционными НПВП (частота язв ЖКТ). Длительная терапия хронической боли в спине целекоксибом в дозе 400 мг в сутки вызывает большую удовлетворенность пациентов, нежели лечение опиоидами. При этом отмена целекоксиба из-за нежелательных побочных эффектов была в 4 раза реже, чем отмена опиоидов. Таковы результаты последнего исследования O? Donnell J., Eckman E., Spalding W., McCabe, оценивавшего эффективность и безопасность коксибов в сравнении с опиоидами (трамадол). Доказан антиканцерогенный эффект НПВП. Прием НПВП снижает риск развития рака и аденомы толстой кишки. Таковы результаты когортных исследований, закончившихся в 2007 году (Rostom A., Dube C., Lewin G.). Противовоспалительное действие целекоксиба способствует снижению случаев инфаркта миокарда при коронарной ангиопластике, что подтверждается достоверно более низкими уровнями кардиоспецифических ферментов у таких пациентов (Pelliccia F., Pasceri V., Granatelli A., 2006). Результаты исследования, опубликованные в 2007 году в журнале «Lancet», перевернули представления о возможностях применения целекоксиба в кардиологической практике у пациентов с высоким коронарным риском. Применение целекоксиба в течение 6 месяцев после стентирования коронарных артерий у пациентов с ИБС в сочетании с аспирином и клопидогрелем снизило число послеоперационных рестенозов и уменьшило вероятность возникновения случаев, требующих повторной реваскуляризации (Koo B-K., Kim Y-S., Park K-W.). Таким образом, получается, что при правильном использовании целекоксиб является эффективным и полезным средством в кардиологии. Центральные миорелаксанты при боли в спине
Боль в спине — одна из самых частых жалоб пациентов, обращающихся к врачу. Для лечения этого синдрома чрезвычайно важно провести «диагностическую сортировку больных с болью в нижней части спины». Редко встречается, но требует особого подхода к лечению группа пациентов, у которых боль в спине обусловлена серьезной спинальной патологией (опухоль, компрессионные переломы позвонков, инфекция, аневризма брюшной аорты, синдром конского хвоста). В ряде случаев боль в спине обусловлена радикулопатией. Эта ситуация требует лечения у невролога. И, наконец, наиболее часто, причиной боли в спине является мышечно-тонический или миофасциальный болевой синдром (неспецифическая боль в спине). Лечение неспецифической боли в спине требует быстрого адекватного обезболивания. Показано, что чем раньше начато лечение и чем быстрее достигнут анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли. Терапия боли в спине включает в себя применение НПВП в качестве средства монотерапии или в комбинации с миорелаксантами и/или синтетическими опиоидами. Применение миорелаксантов позволяет уменьшить сроки лечения и соответственно сократить стоимость лечения. При применении миорелаксантов обезболивающий эффект достигается при меньших дозах НПВП, что снижает риск побочных явлений связанных с приемом НПВП. Сегодня существует три вида центральных миорелаксантов:
Баклофен является единсвенным центральным миорелаксантом для лечения боли в спине с противотревожным эффектом, что является дополнительным фактором, помогающим справиться с болью. Для лечения боли в спине Баклофен (Баклосан) начинают с дозы 10 мг на ночь с последующим увеличением дозы до 30 мг в сутки. Максимальная суточная доза — 100 мг в сутки. Следует знать и предупредить больного которому назначается Баклофен (Баклосан) о возможных побочных эффектах препарата:
Однако, побочные эффекты имеют дозозависимый транзиторный характер и обычно проходят или уменьшаются при снижении дозы препарата. Препарат Баклофен в 2007 году меняет название на Баклосан. Этот препарат входит в региональную и Федеральную льготы, а также включён в формулярный список для закупок ЛПУ. Баклосан в суточной дозе 30 мг может быть рекомендован для лечения неспецифической боли в спине в качестве комплексной терапии тяжёлых и средней степени выраженности болевых синдромов и позволяет существенно сократить сроки лечения этих больных. Научно-практическая конференция «Многообразие артритов: диагностика и лечение» |
© 2007-2022 БОЛЬ информационный портал | Правовая информация |
|