Данилов А. Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения нейропатической боли

Проблемы терапии хронической боли: клинические и социальные аспекты

Симпозиум

Андрей Борисович Данилов

Андрей Борисович Данилов, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова в начале своего доклада отметил, что основной целью каждого практикующего врача является попытка понять место и роль лекарственных препаратов в своей практике. Тактика и стратегия лечения болевых синдромов зависит не только от интенсивности боли. Большое значение имеет патофизиологический аспект, который позволяет более рационально подойти к лечению.

Боль по своей природе подразделяется на ноцицептивную, нейропатическую и смешанную. Такая классификация имеет важное значение с точки зрения практики, так как каждый тип боли имеет свою специфическую фармакотерапию.

Ноцицептивной является боль, обусловленная активацией болевых рецепторов. Для её лечения чаще всего используются НПВП. В основе нейропатической боли лежит органическое поражение соматосенсорной нервной системы. Такой тип боли не купируется анальгетиками и НПВП.

Представление о лечении болевого синдрома в настоящее время строится на механизмах, которые лежат в основе нейропатической боли. К ним относятся:

  1. механизм экспрессии Na-каналов,
  2. центральная сенситизация,
  3. недостаточная модуляция со стороны центральных (церебральных) антиноцицептивных систем — нисходящая дезингибиция.

Далее Андрей Борисович подробно рассказал о негативных и позитивных сенсорных симптомах нейропатической боли. Для неё характерно сочетание этих симптомов. Нейропатическая боль по своему течению чаще является хронической, приводит к нарушению адаптации и снижению качества жизни.

Для правильной диагностики боли необходимо использовать правило трёх «С» — Слушать, Смотреть пациента и Соотнести локализацию боли с топографией нервной системы. Пациенты с нейропатической болью описывают её как «стреляющая», «покалывающая», «жгучая» — это так называемые вербальные дескрипторы боли.

При неврологическом осмотре следует:

  • осмотреть болевую зону и сравнить её со здоровой стороной,
  • исследовать чувствительность (тактильную, болевую, температурную),
  • исследовать моторную систему.

В качестве скрининга для выявления нейропатического характера болевого синдрома существуют анкеты DN4 и Pain DETECT. Примерами нейропатической боли являются полиневропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), центральная постинсультная боль, центральная нейропатическая боль при рассеянном склерозе, боль при спинальной травме.

Примером смешанного болевого синдрома является радикулопатия (активация рецепторов чаще характеризуется постоянными пульсирующими болями без иррадиации, в свою очередь нейропатический компонент характеризуется иррадиирующей болью с вышеуказанными вербальными дескрипторами.)

Основными группами препаратов для лечения нейропатической боли являются:

  • антидепрессанты;
  • опиоидные анальгетики;
  • местные анестетики (лидокаин — торможение афферентных болевых импульсов за счёт блокирования Na-каналов);
  • антиконвульсанты — по механизму действия:
    • торможение афферентных болевых импульсов за счёт блокирования Na-каналов,
    • воздействие на Са-каналы — габапентин, прегабалин).

В завершении своего доклада Андрей Борисович сделал акцент на необходимости дифференцированного лечения в зависимости от механизмов, лежащих в основе болевого синдрома.

XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»