Баринов А. Н. Медицина боли. Взгляд в будущее
Докладчик начал разговор о боли с краткого экскурса в прошлое. Болью человечество страдает с древних времён. Одно из первых описаний хронизации боли было сделано Софоклом в 5в. до н.э. — «боль становится живым существом, питающимся страданиями жертвы и становящимся сильнее по мере того, как больной слабеет». Одним из наиболее значимых альгологов XIX-XX в.в. является Silas Weir Mitchell, который ввёл термин каузалгия, что соответствует современному термину КРБС. Но серьёзное изучение боли началось лишь около 50 лет назад с изобретения теории воротного контроля двумя знаменитыми физиологами R. Melzack и P.Wall. Далее Алексей Николаевич подробно рассказал об этой теории. До теории воротного контроля боль была лишь придатком других болезней, после — возникло множество серьёзных возражений, найдены несоответствия, и в результате поиск был продолжен. Поиск показал, что ни в головном, ни в спинном мозге нет центра, раздражение которого приводило бы к боли. В восприятии боли участвуют первичная и вторичная сенсорная кора, задняя теменная, первичная и дополнительная моторная кора, передняя и задняя поясные извилины. Именно работа этой матрицы обеспечивает ощущение боли, а также её эмоциональную и мотивационную окраску. Через 50 лет после создания своей первой теории Robert Melzack создал теорию нейроматрицы, которая в настоящее время является основополагающей. Согласно этой теории в головном мозге имеют место 3 модуля: сенсорный, аффективный и когнитивный. Нейроматрица — это генетически закодированная информация, благодаря взаимодействию нейроматрицы с импульсами, приходящими из окружающей среды, человек испытывает боль. Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения. Острая боль спустя 3-6 месяцев трансформируется в хроническую, которая подразделяется на нейропатическую и психогенную. Индивидуальные особенности развития боли определяются следующими факторами: предшествующий «болевой» опыт, пол, особенности личности, генетическим фактором. Выявляются связи отдельных клинических проявлений и механизмов возникновения нейропатической боли с полиморфизмом ряда генов. Уровень поражения нервной системы, который вызвал хронизацию боли, можно определить с помощью ряда нейрофизиологических и психофизиологических исследований, таких как электронейромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, температурных вызванных потенциалов, количественное сенсорное тестирование, нейровизуализация боли на функциональной МРТ. При помощи вышеуказанных исследований можно уточнить механизмы формирования хронической боли и соответственно воздействовать на эти механизмы.
ТЦА имеют наиболее низкий уровень безопасности при лечении хронической боли, несмотря на достаточно высокую эффективность. СИОЗС являются наиболее безопасными среди антидепрессантов, но наименее эффективными в отношении лечения хронической боли. Препаратами выбора являются антидепрессанты двойного действия — СИОЗСиН. Препаратами второго ряда при лечении хронической боли являются антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, топирамат, ламотриджин, бензодиазепины и ральфинамид). Антиконвульсанты воздействуют на Na, Са- каналы, рецепторы ГАМК, глутамата. В настоящее время известен лишь один препарат, отличающийся большим профилем безопасности, который воздействует на К- каналы (отвечают за медленную деполяризацию клетки, стабилизирующую её мембрану) — это Катадолон (флупиртина малеат). Стабилизируя К-каналы, он сдерживает формирование болевой чувствительности и феномена «wind up». В случае хронической боли стабилизирует мембранный потенциал, таким образом позволяя «стереть» болевую память, снижает болевую чувствительность. 3 основных эффекта Катадолона:
В рекомендации немецкой ассоциации по изучению боли Катадолон стоит на почётном втором месте вместе с НПВС при лечении острой боли и на первом месте по количеству назначений при лечении подострой и хронической боли. Назначение Катадолона позволяет снять лекарственный абузус и уменьшить дозы приёма опиоидных анальгетиков. Свой доклад Алексей Николаевич завершил рассказом об анальгетиках будущего. Среди них он выделил новые препараты С и Н- антидепрессанты, комбинацию НПВС и ингибиторов протонной помпы, каннабиоиды (сативекс, каннабинор), каналомодуляторы (ральфинамид). XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» |