Данилов А. Б. Стандартные алгоритмы и новые возможности в терапии хронической боли

Боль в спине: ноцицептивная или нейропатическая?

Симпозиум

Андрей Борисович Данилов

Андрей Борисович Данилов, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, посвятил своё сообщение фармакотерапии неонкологической хронической боли. Это понятие включает в себя такие заболевания, как остеоартрит, ревматоидный артрит, миофасциальную боль, боль в спине, головную боль и боль при полиневропатиях, центральную боль, хроническую абдоминальную боль, невралгии, фантомную боль и КРБС.

Существуют следующие рекомендации по лечению такой боли:

  • рекомендации ВОЗ,
  • рекомендации профессиональных обществ,
  • Британское общество по изучению боли,
  • Американское общество по изучению боли.

Широко известна трёхступенчатая лестница обезболивания (ВОЗ), где главным критерием выбора препарата является интенсивность боли:

  • неопиоидные анальгетики,
  • боль не проходит или нарастает — слабые опиоиды,
  • боль не проходит или нарастает- сильные опиоиды.

По статистике в Европе наиболее популярными при лечении хронической неонкологической боли являются НПВП и простые анальгетики. В Германии преобладает назначение опиоидных анальгетиков.

Интенсивность боли — важный, но не единственный фактор, определяющий выбор лекарственного препарата и его эффективность.

В отечественной литературе хорошо известен алгоритм терапии хронической боли:

  1. оценка интенсивности болевого синдрома,
  2. определение причины боли и её патофизиологии,
  3. оценка физического и психического состояния пациента,
  4. учёт коморбидных нарушений,
  5. мониторинг эффективности терапии,
  6. профилактика и коррекция побочных эффектов.

С точки зрения практического врача необходим дифференцированный подход к фармакотерапии в зависимости от механизма болевого синдрома.

При нейропатическом характере боли необходимо назначение препаратов из групп антиконвульсантов, антидепрессантов, опиоидов и местных анестетиков.

Существуют следующие проблемы при фармакотерапии хронической неонкологической боли:

  • неэффективность препаратов первого ряда,
  • серьёзные побочные явления при применении НПВП, адъювантов,
  • противопоказания к применению НПВП, адъювантов,
  • опиоидофобия.

В результате этого, многие пациенты, которым можно оказать помощь, остаются без лечения.

Эффективность опиоидов при неонкологической боли составляет более 30%, а для лечения хронического болевого синдрома такой показатель является довольно высоким. Опиоиды активируют эндогенные серотониновые системы через стволовые структуры, выброс энкефалина. Имеется также прямое действие опиоидных анальгетиков на пре- и постсинаптической мембране в заднем роге, таким образом, обезболивающее действие этих препаратов основывается на комплексе механизмов.

Эффективной терапии опиоидами препятствуют:

  • профессиональная опиоидофобия,
  • неправильная оценка боли,
  • не учитываются анамнез и личность,
  • ограниченный доступ к препаратам,
  • неадекватный контроль за лечением.

Риск психической зависимости при лечении опиоидами вопреки представлению многих практикующих врачей не превышает 2%.

За последние годы возникли новые возможности терапии опиоиами:

  • появились препараты пролонгированного действия (обеспечивают пролонгированное обезболивание, лучшую переносимость, повышают приверженность пациента лечению, снижают наркогенные риски);
  • пероральное и трансдермальное высвобождение (характеризуются лучшей переносимостью, меньшим количеством побочных эффектов, возможностью длительного использования).

Проведено несколько исследований, которые показали высокую эффективность препарата Фентанил (дюрогезик) в лечении неонкологической боли. Около 95% пациентов высоко оценивали эффективность Фентанила в трансдермальной системе по сравнению с другими опиоидами.
Опиоиды назначают при хронической неонкологической боли в следующих случаях:

  • при неэффективности опиоидных анальгетиков,
  • противопоказаниях к НПВП, адъювантам,
  • неэффективности слабых опиоидов в максимальных дозировках,
  • высокий риск развития осложнений при длительном назначении неопиоидных анальгетиков.

Очень большое значение имеет взаимодействие врача и пациента:

  • оценка психологического портрета
  • алкогольный, табачный и лекарственный анамнез
  • план лечения, ожидания, «плюсы и минусы».

Рекомендации при назначении опиоидов в терапии хронической неонкологической боли:

  • в составе мультимодальной терапии,
  • применение пролонгированных ТТС форм,
  • сначала необходим короткий курс лечения (1 месяц),
  • мониторинг лечения и побочных реакций,
  • не назначаются как препараты первого ряда.

XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»