Каратеев А. Е. Современные стандарты анальгетической терапии
Боль определяет основные страдания больных и снижение качества жизни. Облегчение боли является первоочередной задачей терапии. При многих хронических заболеваниях этиотропная и патогенетическая терапия не даёт быстрого симптоматического эффекта, что определяет необходимость применения симптоматических обезболивающих препаратов. Одним из самых распространенных видов боли являются дорсалгии. Боль в нижней части спины отмечается у 70% жителей развитых стран. Ежегодно 15-40% взрослых страдают болью в нижней части спины, причём 1 из 20 госпитализируется. А у 2-7% развивается хронический болевой синдром. Подавляющее большинство случаев госпитализаций не связано с грубой органической патологией (~4% переломы, ~1% опухоли, 1-3% грыжа дисков). Недобросовестная реклама и фактическое отсутствие независимых исследований создаёт у многих врачей и пациентов неверное представление об эффективности и безопасности различных классов лекарственных препаратов и отдельных представителей этих классов. В России отсутствует национальная междисциплинарная концепция патогенетической и симптоматической терапии боли, включающая общие принципы использования препаратов различных лекарственных групп. Среди врачей укоренилось мнение о низкой эффективности НПВП. Отсутствие эффективности часто связано с недостаточной дозой препарата. Большинство клинических исследований, в которых была показана высокая эффективность НПВП, предполагали их использование в средних или высоких терапевтических дозах, длительно и непрерывно. Поэтому для достижения максимального лечебного действия НПВП следует придерживаться данного режима их использования. Длительность приёма НПВП должна соответствовать продолжительности сохранения боли, а прекращение использования целесообразно лишь при значительном уменьшении или полном купировании основных симптомов заболевания. Эффективность конкретного препарата при хронической патологии следует оценивать не ранее, чем через 2 недели после начала приёма полной терапевтической дозы. При этом следует помнить о риске развития гастропатий при длительном приеме НПВП. Для сведения к минимуму риска развития НПВП-гастропатии при назначении НПВП следует учитывать следующие факторы:
Существует два основных метода профилактики НПВП-гастропатий:
Суммарно профилактика НПВП-гастропатий выглядит следующим образом:
Следует обратить внимание, что использование НПВП в виде свечей или инъекций, антацидные препараты, сукралфат и обычные дозы Н2-блокаторов (ранитидин, фамотидин) и эрадикация H.pylori не снижает риск развития ЖКТ-кровотечения, перфорации или рецидива язв. Ещё одна большая проблема, связанная с приёмом НПВП, — кардиоваскулярные осложнения. НПВП вызывают:
Большая часть осложнений при использовании НПВП возникает вследствие ошибок:
При назначении терапии НПВП не следует ожидать слишком многого. Монотерапия НПВП не может считаться адекватной терапией какого-либо заболевания. НПВП эффективны лишь при боли, связанной с тканевым повреждением или воспалением, но не при нейропатической боли. Применение НПВП не обеспечивает полного прекращения боли в большинстве случаев.
Метаанализ 30 рандомизированных клинических исследований показал достоверную эффективность миорелаксантов (бензодеазипины, толперизон, тизанидин) при кратковременном применении для лечения боли в спине. По данным немецкого феноменологического исследования (n=5103) больных с дорсалгиями и мышечным спазмом 89% больных и 91% врачей оценили эффективность терапии толперизоном (Мидокалм) как «высокую». Осложнения возникли у 134 (2,6%) пациентов, в основном слабость и диспепсия. В заключение Андрей Евгеньевич привёл данные американского экономического исследования сравнительной стоимости годового курса лечения оригинальными «безопасными» НПВП и генериками (2002 год) с учётом прямых и косвенных затрат, которые включают терапию осложнений, вызванных приёмом генериков. Даже с учётом всех косвенных затрат лечение генериками обходится в 4 раза дешевле. В России при аналогичном сопоставлении дешёвого диклофенака и дорогого Мовалиса, разница также составила около 400%. В связи с этим Андрей Евгеньевич рекомендует генерический препарат мелоксикама (Мирлокс) известной фармацевтической компании Гедеон Рихтер, который значительно дешевле оригинального препарата, при этом значительно безопаснее диклофенака. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» |