Каратеев А. Е. Современные стандарты анальгетической терапии

Андрей Евгеньевич Каратеев

Андрей Евгеньевич Каратеев, д.м.н., сотрудник отдела сосудистой патологии ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН, рассказал о современных стандартах лечения боли в спине.

Боль определяет основные страдания больных и снижение качества жизни. Облегчение боли является первоочередной задачей терапии. При многих хронических заболеваниях этиотропная и патогенетическая терапия не даёт быстрого симптоматического эффекта, что определяет необходимость применения симптоматических обезболивающих препаратов.

Одним из самых распространенных видов боли являются дорсалгии. Боль в нижней части спины отмечается у 70% жителей развитых стран. Ежегодно 15-40% взрослых страдают болью в нижней части спины, причём 1 из 20 госпитализируется. А у 2-7% развивается хронический болевой синдром. Подавляющее большинство случаев госпитализаций не связано с грубой органической патологией (~4% переломы, ~1% опухоли, 1-3% грыжа дисков).

Недобросовестная реклама и фактическое отсутствие независимых исследований создаёт у многих врачей и пациентов неверное представление об эффективности и безопасности различных классов лекарственных препаратов и отдельных представителей этих классов. В России отсутствует национальная междисциплинарная концепция патогенетической и симптоматической терапии боли, включающая общие принципы использования препаратов различных лекарственных групп.

Среди врачей укоренилось мнение о низкой эффективности НПВП. Отсутствие эффективности часто связано с недостаточной дозой препарата. Большинство клинических исследований, в которых была показана высокая эффективность НПВП, предполагали их использование в средних или высоких терапевтических дозах, длительно и непрерывно. Поэтому для достижения максимального лечебного действия НПВП следует придерживаться данного режима их использования. Длительность приёма НПВП должна соответствовать продолжительности сохранения боли, а прекращение использования целесообразно лишь при значительном уменьшении или полном купировании основных симптомов заболевания. Эффективность конкретного препарата при хронической патологии следует оценивать не ранее, чем через 2 недели после начала приёма полной терапевтической дозы. При этом следует помнить о риске развития гастропатий при длительном приеме НПВП. Для сведения к минимуму риска развития НПВП-гастропатии при назначении НПВП следует учитывать следующие факторы:

  1. язвенный анамнез (наибольшее значение имеет наличие в анамнезе серьёзных осложнений);
  2. пожилой возраст (старше 65 лет);
  3. приём препаратов, повышающих риск развития опасных ЖКТ-осложнений (аспирина, иных антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов).

Существует два основных метода профилактики НПВП-гастропатий:

  1. применение селективных ЦОГ-2 ингибиторов (с-НПВП);
  2. медикаментозная профилактика (гастропротективная терапия).

Суммарно профилактика НПВП-гастропатий выглядит следующим образом:

  • Не использовать НПВП в дозах, превышающих терапевтические, не использовать 2 и более НПВП одновременно, рекомендовать отказ от курения и приёма алкоголя, провести эрадикацию H.pylori при язвенном анамнезе.
  • При наличии одного фактора риска использовать селективные НПВП или неселективные НПВП + ингибитор протонной помпы (ИПП).
  • При наличии в анамнезе желудочно-кишечного кровотечения или перфорации, рецидивирующих язв, а так же при сочетании двух и более факторов риска использовать селективные НПВП с ИПП.

Следует обратить внимание, что использование НПВП в виде свечей или инъекций, антацидные препараты, сукралфат и обычные дозы Н2-блокаторов (ранитидин, фамотидин) и эрадикация H.pylori не снижает риск развития ЖКТ-кровотечения, перфорации или рецидива язв.

Ещё одна большая проблема, связанная с приёмом НПВП, — кардиоваскулярные осложнения. НПВП вызывают:

  • дестабилизацию артериальной гепертензии, контролируемой приёмом ингибиторов апф и β-блокаторов;
  • прогрессирование сердечной недостаточности;
  • повышение риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркт миокарда, инсульт, кардиоваскулярная летальность).

Большая часть осложнений при использовании НПВП возникает вследствие ошибок:

  • Использование высоких доз в течение длительного времени, передозировка или комбинированное использование двух и более НПВП.
  • Недостаточная профилактика у больных с факторами риска.

При назначении терапии НПВП не следует ожидать слишком многого. Монотерапия НПВП не может считаться адекватной терапией какого-либо заболевания. НПВП эффективны лишь при боли, связанной с тканевым повреждением или воспалением, но не при нейропатической боли. Применение НПВП не обеспечивает полного прекращения боли в большинстве случаев.
Если у пациента выраженные болевой синдром, следует переходить к многокомпонентной анальгетической терапии:

  • этиотропная терапия;
  • использование средних или высоких доз более безопасных НПВП;
  • комбинация с парацетамолом и «мягкими» опиоидами;
  • локальное введение ГК и местных анестетиков;
  • применение миорелаксантов (толперазон);
  • применение специфических препаратов при нейропатической боли;
  • коррекция депрессии, тревожности, нарушений сна.

Метаанализ 30 рандомизированных клинических исследований показал достоверную эффективность миорелаксантов (бензодеазипины, толперизон, тизанидин) при кратковременном применении для лечения боли в спине.

По данным немецкого феноменологического исследования (n=5103) больных с дорсалгиями и мышечным спазмом 89% больных и 91% врачей оценили эффективность терапии толперизоном (Мидокалм) как «высокую». Осложнения возникли у 134 (2,6%) пациентов, в основном слабость и диспепсия.

В заключение Андрей Евгеньевич привёл данные американского экономического исследования сравнительной стоимости годового курса лечения оригинальными «безопасными» НПВП и генериками (2002 год) с учётом прямых и косвенных затрат, которые включают терапию осложнений, вызванных приёмом генериков. Даже с учётом всех косвенных затрат лечение генериками обходится в 4 раза дешевле. В России при аналогичном сопоставлении дешёвого диклофенака и дорогого Мовалиса, разница также составила около 400%. В связи с этим Андрей Евгеньевич рекомендует генерический препарат мелоксикама (Мирлокс) известной фармацевтической компании Гедеон Рихтер, который значительно дешевле оригинального препарата, при этом значительно безопаснее диклофенака.

XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»