Данилов Ал. Б. Хроническая боль. Современные подходы к терапии

Алексей Борисович Данилов, д. м. н., доцент кафедры неврологии ММА им. И. М. Сеченова.

Сегодня широкое распространение получила биомедицинская модель, в соответствии с которой жалобы пациентов являются результатом биологических изменений организма. Однако наш клинический опыт и данные многочисленных экспериментальных исследований указывают на то, что выявленная физическая патология не всегда коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности. Стало очевидным, что хроническую боль невозможно объяснить с помощью биомедицинской модели.

Исследования последних 30 лет указывают на важную роль психологических и социокультурных факторов в формировании и поддержании хронической боли. На основании полученных данных была предложена биопсихосоциальная модель. В соответствии с этой моделью боль представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов.

На разных стадиях прогрессирования заболевания удельный вес физических (биологических), психологических и социальных факторов может смещаться. Так, в острую фазу заболевания преобладают биологические факторы, но с течением времени на первый план могут выходить психологические и социальные факторы. В связи с этим лечение хронической боли, направленное только на физический компонент боли, часто оказывается неэффективным. Для достижения успеха лечение должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.

Биопсихосоциокультурный подход не заменяет традиционных методов лечения, но его можно использовать в виде дополнительного компонента при фармакологическом или хирургическом лечении хронической боли. Данный подход также лежит в основе специализированных мультидисциплинарных программ по лечению различных болевых синдромов.

Прежде чем перейти к конкретным подходам к лечению хронической боли, основанным на биопсихосоциальной модели, рассмотрим влияние психологических и социокультурных факторов на восприятие боли и развитие дезадаптации пациентов.

Роль социокультурных факторов

Возрастные, гендерные и этнические стереотипы во многом определяют представления о боли и реакцию на нее. Так, дети усваивают отношение к боли, к медицинской помощи, к восприятию и интерпретации симптомов, определенную реакцию на травму и болезнь от своих родителей на основании культурных стереотипов и социальной среды. В исследованиях было показано, что дети, чьи родители страдают хронической болью, чаще демонстрируют болевое поведение (жалобы на боль, пропуск занятий и визиты к школьной медсестре), по сравнению с детьми, чьи родители страдают сахарным диабетом, и по сравнению с детьми здоровых родителей. В нашей работе было показано, что у мужчин и женщин, страдающих мигренью, отмечалось выраженное снижение качества жизни. При этом у мужчин снижение качества жизни было связано с профессиональной неудовлетворенностью, у женщин — с озабоченностью соматическими симптомами. Эти данные указывают на важную роль гендерно-ролевых стереотипов в формировании клинических проявлений заболевания.

Роль когнитивных факторов

Множество исследований, посвященных выявлению когнитивных факторов, продемонстрировали, что отношение к своему состоянию, представления и ожидания, самовосприятие, ресурсы для психологической адаптации влияют на способы сообщения о боли, физическую активность, нетрудоспособность и реакцию на лечение.

Представления о боли

Если боль интерпретируется как сигнал о постоянном повреждении ткани, а не как результат реальной проблемы, которую можно решить, это приводит к гораздо большим страданиям и нарушению поведения. Если человек считает, что его боль непреодолима, он не прилагают усилий к адаптации, и ему не удается использовать когнитивные или поведенческие приемы, чтобы справляться с болью.

Боль способна изменить способ восприятия информации. Например, D. A. Williams и B. Thorn обнаружили, что пациенты с хронической болью, которые считают свою боль «необъяснимой тайной», демонстрируют более высокий уровень психологического стресса и боли, а также более низкую приверженность лечению, чем те пациенты, которые считают, что понимают причины своей боли.

Представление об управляемости, контроле над болью

Хотя некоторые схемы лечения основаны на конкретном знании физиологии, способ действия не всегда связан с изменением физиологических процессов. В исследовании E. Blanchard было показано, что снижение частоты и интенсивности головной боли отмечалось не только у пациентов, прошедших курс биологической обратной связи (БОС), но также и у пациентов с имитацией БОС, т.е. с нефизиологической обратной связью. Этот пример свидетельствуют о том, что эффект лечения может быть связан не с физиологическим механизмом, на котором основано это лечение, а скорее с ощущением контроля над болью.

Эмоциональные факторы

Депрессия часто предшествует развитию хронической боли, либо развивается в процессе хронизации боли и является важным фактором, способствующим снижению качества жизни. Однако депрессия развивается не у всех больных с хронической болью. Okifuji исследовал факторы, которые защищают пациентов от развития депрессии в процессе хронизации боли. Было показано, что пациенты, которые считали, что могут продолжать функционировать и контролировать свою боль, не были подвержены депрессии.

Взаимосвязь эмоциональных и когнитивных факторов

Страх боли

Существует взаимосвязь между эмоциональным состоянием и когнитивно-интерпретационными процессами, в результате чего размышления влияют на настроение, настроение влияет на оценки и, в конечном итоге, на переживание боли.

Исследования показали, что страх двигательной активности и повторного повреждения имеет большую прогностическую значимость для предсказания функциональных ограничений, чем биомедицинские параметры. Примерно две трети пациентов с неспецифической болью в области поясницы избегают работы, связанной с нагрузкой на спину, из-за страха повторной травматизации.

Концептуальная модель перехода острой боли в хроническую

R. J. Gatchel [11] предложил концептуальную модель, которая предполагает три стадии перехода острой боли в хроническую. Стадия 1 связана с такими эмоциональными реакциями, как страх, тревога, беспокойство и др. Они являются результатом восприятия боли в процессе острой фазы. Поскольку боль или повреждение обычно ассоциируются с вредом, следовательно, это является естественной эмоциональной реакцией на потенциальную угрозу организму. Если боль продолжает сохраняться по истечении соответствующего периода времени (2-4 месяца), это ведет к переходу в Стадию 2. Стадия 2 связана с широким диапазоном поведенческих и психологических реакций: усвоенная беспомощность-депрессия, стресс-раздражительность и соматизация; все они обусловлены страданиями в результате уже ставшей хронической боли.

Если «наслоение» поведенческих проблем продолжается, это приводит к переходу в Стадию 3, которую можно рассматривать как принятие «роли больного», когда пациенты освобождаются от своих обычных обязанностей и социальных обязательств. Это может стать мощным стимулом для того, чтобы не «выздоравливать». В этой фазе консолидируется физическая и психологическая «нетрудоспособность» и возникает «патологическое болевое поведение» [16].

Три этапа лечения боли

Для повышения эффективности терапии болевых синдромов целесообразно разделить лечение на 3 этапа: первичное, вторичное и третичное лечение, поскольку подходы к лечению будут существенного отличаться на каждом из этих этапов.

Этап 1. Лечение острой боли

Задачей этого этапа является адекватное обезболивание для предотвращения развития хронизации боли. Недостаточно эффективное обезболивание может усилить тревожность пациента, привести к ощущению беспомощности, отсутствия контроля над болью, что может способствовать хронизации боли. Важно сформировать реальные ожидания по срокам выздоровления.

Этап 2. Вторичное лечение

Вторичное лечение необходимо для профилактики стойкой утраты трудоспособности у тех пациентов, у которых затягивается выздоровление. В самом деле, отсутствие прогресса в лечении является физическим выражением психологических барьеров для восстановления. Эти барьеры следует эффективно выявлять и обратить на них внимание. На этом этапе может потребоваться более активное психологическое вмешательство.

Этап 3

Третичная медицинская помощь — это лечение, предназначенное для пациентов, у которых уже есть некоторые изменения, характерные для стойкой нетрудоспособности. Эта категория пациентов отличается плохим ответом на лечение и требует высококвалифицированной, комплексной, индивидуализированной помощи.

Мультидисциплинарные программы

В последнее время в США и Европе получили распространение болевые центры, специализированные на оказании помощи таким пациентам. Разработаны специальные мульдидисциплинарные программы, в основе которых лежат следующие принципы работы.

Групповой формат занятий (8-15 человек). Оказалось, что наиболее эффективным для работы с хронической болью является не индивидуальный, а групповой формат занятий: пациенты учатся друг у друга и поддерживают друг друга.
Отбор пациентов и индивидуальный подход к пациенту. Прежде, чем включить пациента в программу, проводится тщательное клинико-психологическое исследование, которое позволяет определить степень готовности пациента к лечению, а также разработать индивидуальный план работы для каждого пациента.
Мультидисциплинарный командный стиль работы. В программах принимают участие невролог, психотерапевт, специалист по лечебной физкультуре и физиотерапии, специалист по профессиональной адаптации — трудотерапевт.
Интенсивность занятий. Занятия проходят в интенсивном режиме, обычно 3-5 раз в неделю, по 4-6 часов в день и длятся 4-8 недель. Пациенты приобретают навыки по управлению болью, учатся добиваться снижения частоты приема лекарств, повышения физической активности и др.

Можно выделить ряд факторов, которые влияют на успех лечения хронической боли.

Образование пациента. Очень важно формировать правильные представления о происхождении болезни, различных синдромов. Для этого проводится работа по объяснению пациентам причин болезни, для чего широко используются школы для пациентов, выпускаются брошюры и создаются Интернет-сайты по отдельным проблемам для пациентов.

Включение пациента в процесс лечения. Успех лечения невозможен без желания самого больного. При этом необходимо, чтобы пациент понимал, что ему надо делать и для чего ему надо что-то делать. Показано, что пациенты, которые сами активно включаются в процесс лечения, выздоравливают быстрее по сравнению с теми, которые предпочитают «полностью ввериться в руки врача» («пусть меня лечат»).

Сдвиг когнитивной парадигмы. Важно подчеркнуть, что пациент должен хотеть работать с лечащим врачом и другими членами команды реабилитации. Предлагаемые подходы к лечению заметно отличаются от того, что пациенты представляли себе в качестве подходящего лечения своего заболевания. Для изменения дезадаптивных установок используются различные методики, начиная от убеждения в процессе беседы и заканчивая методиками, основанными на нейролингвистическом программировании и гипнозе.

Изменение восприятия боли и ее последствий. Саморегуляция боли и ее влияние зависит от того, как именно люди справляются с болью, адаптируются к боли и минимизируют стресс, обусловленный болью — иными словами, от их стратегий психофизиологической адаптации. Такие методики, как релаксация, йога, метод ментального воображения, биологическая обратная связь, виртуальная реальность, основаны на психофизиологической адаптации и нашли применение в программах реабилитации пациентов с хронической болью.

Ощущение контроля над болью. Одним из важных звеньев патогенеза при хронической боли является ощущение отсутствия контроля над ней. Это фрустрирует больного, усиливает его дезадаптацию и, в конечном итоге, усугубляет страдания. Известный американский ученый Jerome D. Frank из Института Джонса Хопкинса утверждает, что чувство контроля, или господства (mastery) является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни. Jerome D. Frank связывает чувство господства с «поднятием материального духа» индивидуума, порождающего позитивные чувства в противоположность негативным — отчаяния, оторванности, враждебности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспомощности, бессилия [10]. «Все успешные виды терапевтического воздействия, — считает ученый, — явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах с личности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими». Данный феномен в научной литературе обозначается как самоэффективность.

Положительные эмоции. Безусловно, мощным фактором выздоровления, являются положительные эмоции. Имеющиеся исследования показывают, что положительные эмоции через нейроимунные механизмы могут существенно улучшать клинико-биологические показатели. Но, как правило, у больных с хронической болью мало источников для «хороших новостей». Одним из способов вызвать положительные эмоции может быть физическая и социальная активность.

В связи с этим в лечебных мультидисциплинарных программах важная роль придается повышению физической активности, а также ряд мер, направленных на возвращение к профессиональной активности.

Вывод

Таким образом, лечение боли должно быть направлено не только на физические компоненты боли: устранение причины или блокаду проводящих путей, — но и на психологические и социокультурные факторы, вносящие свой вклад в хроническое течение заболевания.